KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: KOLONIA 2. Adres: Ośrodek Rekolekcyjno Misyjny, Śmigowskie 110, Piwniczna - Zdrój 3. Czas trwania wypoczynku: od 26 lipca do 5 sierpnia 2016 r. 4. Organizator: Katolickie Centrum Edukacji Młodzieży Kana w Nowym Sączu, ul. Św. Kunegundy 12a, Nowy Sącz. tel. (18) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1. Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka Imię ojca..., imię matki Adres zamieszkania telefon:... kom Nazwa i adres szkoły... klasa Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na kolonii (jeśli inny niż w/w): Adres rodzica/opiekuna... Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 880 zł *** przy czym: przedpłata w wysokości 280 zł, tj. do 15 czerwca br., pozostałą kwotę do 10 lipca 2016 r. Wpłaty należy regulować w sekretariacie Centrum Kana lub przelewem na konto: (podpis rodzica lub opiekuna) Wypoczynek zgłoszony do Kuratorium Oświaty. III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1. Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka (właściwe podkreślić): omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne, tiki, niedosłuch, jąkanie, wysokie gorączki inne... *** - w przypadku udziału w kolonii rodzeństwa, koszt wynosi 830 zł/os. 1

2 2. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): żółtaczka zakaźna..., dur brzuszny..., błonica..., odra... ospa wietrzna...różyczka...świnka..., inne zakaźne... choroby przewlekłe: cukrzyca, epilepsja, inne Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu? [ ] tak [ ] nie Z jakiego powodu? Na jakie pokarmy lub leki jest dziecko uczulone? Ewentualnie w jakich ilościach? Czy dziecko otrzymało surowicę (Jaka i kiedy)? Jak dziecko znosi jazdę autokarem? [ ] dobrze [ ] źle 7. Dziecko nosi: [ ] okulary, [ ] soczewki kontaktowe, [ ] aparat ortodontyczny 8. Czy dziecko przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach [ ] tak [ ] nie 9. Inne uwagi o zdrowiu dziecka:... W przypadku stałych schorzeń, wymagających systematycznego zażywania lekarstw, uczestnik zobowiązany jest do posiadania własnych lekarstw, dotyczy to także osób cierpiących na chorobę lokomocyjną ( Avimarin, Avioplan lub inne). Wyrażam zgodę na wszelkie zabiegi medyczne w przypadku zagrożenia zdrowia i życia mojego dziecka. Stwierdzam iż podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku (miejscowość,data) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub kopia z książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień (podpis rodzica lub opiekuna) 1. Szczepienia ochronne (podać rok): tężec...,błonica..., dur..., ospa... BCG... polio...żółtaczka (WZW)...inne Stan: skóry..., włosów Inne uwagi o zdrowiu dziecka: (podpis lekarza, rodzica lub opiekuna) 2

3 V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun) (data) (podpis wychowawcy lub rodzica, opiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu: (podpis kierownika wypoczynku) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na... (forma i adres miejsca wypoczynku) od dnia... do dnia... r (czytelny podpis kierownika wypoczynku) VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku) 3

4 IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU (podpis wychowawcy-instruktora) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III,IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka..... (podpis rodzica lub opiekuna) 4

5 Regulamin III Kolonii z Kaną obowiązujący od 26 lipca do 5 sierpnia 2016 r. Wszyscy uczestnicy kolonii mają takie same prawa i obowiązki. W celu ujednolicenia zasad pobytu, każde dziecko i jego Rodzice zostają zapoznani z niniejszym Regulaminem, który należy przestrzegać przez cały czas trwania kolonii. Każdy uczestnik kolonii ma prawo do: Uczestniczenia we wszystkich formach zagospodarowania wolnego czasu. Brania udziału w imprezach edukacyjnych, kulturalnych, sportowych, turystycznych, rekreacyjnych, które będą organizowane podczas wypoczynku. Korzystania z gier, pomocy plastycznych oddawanych do użytku przez wychowawcę. Poszanowania swoich uczuć religijnych i godności osobistej przez koleżanki, kolegów i wychowawców. Zdeponowania u wychowawcy pieniędzy i innych rzeczy wartościowych. Organizator nie bierze odpowiedzialności za pieniądze i rzeczy wartościowe niezdeponowane, pozostawione w środkach transportu, pozostawione na terenie Ośrodka czy w innych miejscach przebywania grupy kolonijnej. Każdy uczestnik kolonii ma obowiązek: Przestrzegania Regulaminu kolonii. Wykonywania poleceń wychowawców, zwłaszcza dot. bezpieczeństwa. Informowania wychowawców o łamaniu przez innych uczestników kolonii regulaminu. Informowania wychowawców o pogorszeniu się ich stanu zdrowia lub innego uczestnika kolonii. Utrzymania czystości i porządku w swoich pokojach oraz na terenie całego Ośrodka Rekolekcyjno Misyjnego. Stosowania się do przepisów p pożarowego i ruchu drogowego. Uczestnikom kolonii zabrania się: Oddalania się od grupy kolonijnej bez zgody wychowawcy. Niszczenia mienia wspólnego; poważne zniszczenia dokonane przez dziecko będą usuwane na koszt rodziców. Zawłaszczenia przedmiotów, pieniędzy itp. Używania przemocy wobec koleżanek i kolegów bądź innych form uznawanych za naruszanie godności osobistej. Naruszania harmonogramu dnia. 5

6 Spożywania napojów alkoholowych, palenia papierosów oraz przyjmowania innych środków psychoaktywnych. W przypadku drastycznego naruszenia Regulaminu, dziecko może zostać skreślone z listy uczestników kolonii. Wpłacona opłata za kolonię w tym przypadku nie podlega zwrotowi. Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu, przyjmuję zapis do wiadomości oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i publikację zdjęć dziecka na potrzeby promocyjne i sprawozdawcze Katolickiego Centrum Edukacji Młodzieży Kana w Nowym Sączu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w danych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) (podpis rodzica lub opiekuna) (podpis dziecka ) 6