KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015 Informacja organizatora wypoczynku: 1. Rodzaj imprezy :Wypoczynek połączony z nauką jazdy konnej 2. Adres : Ośrodek Rehabilitacyjno Rekreacyjny w Smólniku Smólnik 42d, Smólnik, woj. kuj.-pom. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1. Imię i nazwisko dziecka : Data urodzenia :... Pesel : Adres zamieszkania : Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) : Numer telefonu rodziców (opiekunów) : Adres rodziców (opiekunów) : Termin pobytu dziecka na wypoczynku : Poziom zaawansowania w jeździe konnej ; ( zerowy / początkujący / średniozaawansowany / zaawansowany )* STRONA 1/5

2 INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU 1. Przebyte choroby (podać w którym roku życia) : 1 Odra 2 Ospa 3 Różyczka 4 Świnka 5 Szkarlatyna 6 Żółtaczka zakaźna 7 Choroby nerek (jakie) 8 Choroby reumatyczne 9 Astma 10 Padaczka Jest przeciwskazaniem do uprawiania jazdy konnej! 11 Inne choroby 2. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie* : 1 Drgawki 10 Wymioty 2 Utraty przytomności 11 Krwawienia z nosa 3 Zaburzenia równowagi 12 Przewlekły kaszel lub katar,anginy 4 Omdlenia 13 Duszność 5 Częste bóle brzucha 14 Bóle stawów 6 Lęki nocne 15 Szybkie męczenie się 7 Trudności w zasypianiu 16 Niedosłuch 8 Tiki 17 Jąkanie 9 Moczenie nocne 18 Inne * zakreślić odpowiednią rubrykę STRONA 2/5

3 3. Czy dziecko przyjmuje stałe leki : TAK / NIE Jeżeli tak, to jakie i w jakich dawkach : Dziecko jest : 1 Nieśmiałe 2 Ma trudności w nawiązywaniu kontaktów 3 Nadpobudliwe 4 Inne inf. o usposobieniu i zachowaniu dziecka TAK NIE Dziecko jest uczulone TAK / NIE* Jeżeli jest, podać na co : Dziecko nosi : okulary / aparat ortodontyczny / wkładki ortopedyczne / inne aparaty*: Inne uwagi o zdrowiu : W razie zagrożenia życia dziecka, zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM/ŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA TURNUSIE WYPOCZYNKOWYM STRONA 3/5

4 REGULAMIN UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Uczestnicy wypoczynku są zakwaterowani na terenie : Ośrodka Rehabilitacyjno Rekreacyjnego w Smólniku 2. Uczestnik ma obowiązek : a) Brać udział w realizacji programu b) Przestrzegać ramowego rozkładu dnia c) Bezwzględnego podporządkowania się poleceniom wychowawców oraz instruktorów jazdy konnej d) Zachowania higieny osobistej, schludnego wyglądu i czystości w obiekcie oraz poszanowania mienia własnego, współuczestników oraz właścicieli obiektu e) Przestrzegać przepisów przeciwpożarowych, BHP i regulaminu stajni 3. Samowolne oddalanie się od opiekunów, niezdyscyplinowanie, nie wykonywanie poleceń wychowawców i instruktorów jazdy konnej, nieprzestrzeganie regulaminu karane będzie natychmiastowym odesłaniem uczestnika wypoczynku do domu na koszt rodziców lub prawnych opiekunów. W takich przypadkach rodzice (opiekunowie) zobowiązani są w przeciągu 24 godzin od momentu powiadomienia telefonicznego zgłosić sie po uczestnika. 4. Zabrania się uczestnikom wypoczynku posiadania, przechowywania, rozpowszechniania i używania wszelkiego rodzaju środków odurzających, wyrobów tytoniowych i alkoholowych 5. Niewłaściwe zachowanie wobec współuczestników wypoczynku (przemoc fizyczna, obraza słowna, dokuczanie, brak kultury) skutkuje natychmiastowym wydaleniem z miejsca wypoczynku, a do czasu wyjazdu zawieszenie we wszystkich zajęciach 6. Rodzice (opiekunowie) zobowiązują się zapłaty zadośćuczynienia finansowego za szkody materialne spowodowane przez uczestnika zarówno właścicielom ośrodka jak i współuczestnikom wypoczynku 7. W przypadku rezygnacji w trakcie trwania wypoczynku lub wydalenia z powodu nieprzestrzegania regulaminu organizator nie zwraca żadnych kosztów 8. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy zgubione lub pozostawione podczas wypoczynku (zalecamy aby uczestnicy nie zabierali na wypoczynek przedmiotów o dużej wartości finansowej, a w przypadku ich zabrania składali je na czas niekorzystania z nich do depozytu u organizatorów) 9. Wyrażam zgodę na jazdę konną, obsługę i pielęgnację koni mojego dziecka podczas wypoczynku konnego w Smólniku. Jestem świadoma(y) ryzyka, jakie niesie za sobą jazda konna 10.Odwiedziny uczestnika możliwe tylko po wcześniejszym ustaleniu z organizatorem Na czas odwiedzin odwiedzający zabierając uczestnika poza teren ośrodka biorą za niego pełną odpowiedzialność, podpisując stosowne pismo potwierdzające 11.Organizator nie zezwala na samodzielne poruszanie się po terenie ośrodka osobom odwiedzającym w tym bez względny zakaz wchodzenia do pomieszczeń zajętych przez uczestników wypoczynku i do stajni. STRONA 4/5

5 Po zapoznaniu się z warunkami i zasadami wypoczynku dzieci i młodzieży w Ośrodku Rehabilitacyjno Rekreacyjnym w Smólniku wyrażam zgodę na pobyt mojego dziecka :... zam.... w ośrodku, w terminie : od... do..., pod opieką właścicieli oraz zatrudnionej w nim kadry pedagogiczno instruktorskiej ZAPOZNALIŚMY SIĘ Z TREŚCIĄ POWYŻSZEGO REGULAMINU, PRZYJMUJEMY GO DO WIADOMOŚCI, AKCEPTUJEMY TREŚĆ I ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ DO JEGO PRZESTRZEGANIA (czytelny podpis uczestnika) (czytelny podpis rodzica opiekuna) STRONA 5/5