FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 .. Imię i nazwisko Bałtów,... data.. Adres FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Integracja i rozwój poprzez tradycję Projekt skierowany jest do: 30 osób z terenu gminy Bałtów w wieku lat (członkinie kół gospodyń wiejskich, twórcy ludowi oraz właściciele gospodarstw agroturystycznych) Prosimy o dokładne wypełnienie wszystkich pól formularza zgłoszeniowego DANE OSOBOWE Imię (imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia PESEL

2 DANE KONTAKTOWE Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy REPREZENTUJĘ (proszę zaznaczyć X ) A B C WŁAŚCICIEL GOSPODARSTWA AGROTURYSTYCZNEGO TWÓRCA LUDOWY KOŁO GOSPODYŃ WIEJSKICH OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM: (proszę zaznaczyć X ) A OSOBĄ BEZROBOTNĄ

3 w tym długotrwale bezrobotną* * Określenie "osoba długotrwale bezrobotna" dotyczy osób, które w przeciągu ostatnich 24 miesięcy były zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy przez co najmniej 12 miesięcy. B OSOBĄ NIEAKTYWNĄ ZAWODOWO* * Osoba nieaktywna zawodowo to osoba, która nie jest zatrudniona, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni w tym osobą uczącą się lub kształcącą C ZATRUDNIONĄ w tym rolnicy w tym samozatrudnieni WYKSZTAŁCENIE (proszę zaznaczyć X ) A. POZIOM WYKSZTAŁCENIA NIEPEŁNE PODSTAWOWE PODSTAWOWE ZASADNICZE ZAWODOWE ŚREDNIE OGÓLNE ŚREDNIE ZAWODOWE POMATURALNE WYŻSZE ZAWODOWE (LICENCJAT) WYŻSZE MAGISTERSKIE B. TYTUŁ ZAWODOWY (proszę wpisać nazwę)

4 Ja niżej podpisana/y deklaruję uczestnictwo w projekcie Integracja i rozwój poprzez tradycję, realizowanym przez Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji dotyczącej Podkomitetu Monitorującego PO KL zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926). Dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Oświadczenie o zgodności ww. danych z prawdą: Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.

5 Data wpływu formularza do Biura Projektu.. Podpis.. (wypełnia pracownik Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju )