FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY Numer: Data wpływu: Podpis os. przyjmującej: Nazwisko: Imię/imiona: Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień. miesiąc... rok w..... Nr PESEL Nr NIP Wiek:.. Adres zamieszkania: Dane kontaktowe: ulica.... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy..... miejscowość.... gmina... powiat. województwo... obszar miejski (gminy miejskie i miasta) obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie poza granicami administracyjnymi miast) Posiadane wykształcenie: brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne Numer telefonu domowego... Numer telefonu komórkowego. Adres Adres korespondencyjny (wpisywać jeśli inny niż zamieszkania): ulica... nr domu.. nr lokalu kod pocztowy... miejscowość pomaturalne wyższe Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną? Tak Nie Jestem zainteresowany/na udziałem w szkoleniu w ramach bloku tematycznego: SPRZEDAŻOWY TRANSPORTOWO-LOGISTYCZNY BUDOWLANO-INFORMATYCZNY URODOWO REKREACYJNY KULINARNY Proszę opisać określić zakres/rodzaj szkolenia, w ramach wybranego bloku tematycznego, jakim jest Pan/i zainteresowany/a (np. spedycja, obsługa koparki, pomoc kucharza, kurs masażu itp.):

2 Jestem zainteresowany/a udziałem w następujących modułach tematycznych Warsztatów specyficznych kompetencji na rynku pracy (proszę wybrać 2 moduły tematyczne): AKADEMIA WIZERUNKU TRENING WYSTĄPIEŃ PUBLICZNYCH Z WARSZTATAMI EMISJI GŁOSU TRENING ASERTYWNOŚCI WARSZTATY RADZENIA SOBIE ZE STRESEM ORGANIZACJA CZASU PRACY TRENING MOTYWAC JI Doświadczenie zawodowe: Ostatnie miejsce pracy:... Ostatnio zajmowane stanowisko:..... Okres zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy:. Forma zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy: umowa o pracę/ umowa zlecenie/ umowa o dzieło 1 Staż pracy (w latach):.. Zawód wyuczony:.. Preferowane miejsce odbywania zajęć:... Czy zamierza się Pan/i starać o zwrot kosztów dojazdu do miejsca odbywania zajęć, w przypadku kiedy odbywać się one będą w miejscowości innej niż miejsce Pana/i zamieszkania? tak nie Źródło informacji o projekcie: Plakaty Ulotki Strona internetowa Przekaz słowny (od znajomych, rodziny) Prasa Inne Oświadczam, że (proszę zaznaczyć wszystkie kategorie, które Pana/Pani dotyczą): jestem osobą wykluczoną społecznie z powodu ubóstwa, zgodnie z definicją ustawowej granicy ubóstwa 2 jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy i na potwierdzenie tego faktu składam odpowiednie zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy jestem osobą długotrwale bezrobotną, tj. pozostającą w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat jestem osobą bezrobotną posiadającą prawo do zasiłku dla bezrobotnych jestem osobą nieaktywną zawodowo (pozostającą bez zatrudnienia i niezarejestrowaną w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna) jestem osobą zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także umowy prawa cywilnego nie prowadzę działalności gospodarczej 1 właściwe zakreślić 2 Ustawowa granica ubóstwa to kwota, która zgodnie z obowiązującą ustawą o pomocy społecznej (miesięczny dochód netto osoby samotnie gospodarującej lub przypadający na jedną osobę w gospodarstwie domowym) uprawnia do ubiegania się o przyznanie świadczenia pieniężnego z pomocy społecznej. Dla osoby samotnie gospodarującej ustawowa granica ubóstwa wynosi 542 zł natomiast dla osoby żyjącej w rodzinie 456 zł.

3 nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS nie jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych nie jestem studentem studiów dziennych jestem osobą pobierającą świadczenia pieniężne 3 :... nie korzystam równolegle ze wsparcia w ramach innych projektów współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: - Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i jednocześnie akceptuję jego postanowienia. - Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. - Oświadczam, że jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej. - Zostałem poinformowany, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. - Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. - Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się do 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie. - Jestem świadom, iż złożenie Formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane wskazane w formularzu rekrutacyjnym są prawdziwe. Miejscowość..., dnia (podpis kandydata/ki) 3 W przypadku pobierania jakichkolwiek świadczeń należy przedłożyć kopię decyzji o przyznaniu świadczeń lub zaświadczenie z jednostki udzielającej wsparcia o pobieraniu świadczenia.

4 OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU PRZYPADAJĄCEGO NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a (imię i nazwisko)... oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób i w podanym wyżej okresie dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, wynosiły: L.p. Imię i nazwisko stopień pokrewieństwa źródło dochodu średni miesięczny dochód netto z ostatnich 3 miesięcy przed złożeniem dokumentów rekrutacyjnych Łączny dochód gospodarstwa domowego z ostatnich 3 miesięcy: Średni dochód netto na 1 członka rodziny wynosi... zł miesięcznie. Miejscowość..., dnia (podpis kandydata/ki)

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Strefa aktywizacji oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Strefa aktywizacji, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej II stopnia Wojewódzkiemu Urzędowi, Plac na Stawach 1, Kraków, beneficjentowi realizującemu projekt - Lechaa Consulting Sp. z o. o., ul. Fiołkowa 7, Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu -. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrolę w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu