Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

Transkrypt

1 Dolnośląska Akademia Umiejętności Komputerowych Załącznik nr 1 Do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie Dolnośląska Akademia Umiejętności Komputerowych współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałania Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych. PROSZĘ O WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH PÓL (ankietę należy wypełnić drukowanymi literami niebieskim długopisem i zaznaczyć krzyżykiem (X) odpowiednie pola) Dane podstawowe Uczestnika Projektu 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć kobieta mężczyzna 4. Wiek w chwili przystępowania do projektu 5. PESEL 6. Data i miejsce urodzenia 7. Wykształcenie 8. Adres zamieszkania: brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (poziom szkoły średniej) pomaturalne (policealne) wyższe 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu 12. Kod pocztowy 13. Miejscowość 14. Gmina 15. Powiat 16. Województwo

2 17. Obszar zamieszkania obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) obszar wiejski (gminy wiejskie, miejsko-wiejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) 18. Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej 19. Jestem migrantem Dane kontaktowe Uczestnika Projektu 20. Telefon stacjonarny (z nr kierunkowym) 21. Telefon komórkowy 22. Adres poczty elektronicznej ( ) Oświadczenie Uczestnika Projektu Oświadczam, że - jestem osobą pełnoletnią, - z własnej inicjatywy jestem zainteresowany/a uzupełnieniem i/lub podwyższeniem umiejętności i kompetencji w obszarze umiejętności ICT, - jestem osobą zamieszkałą na terenie województwa dolnośląskiego, jestem osobą w wieku 50+ i/ lub jestem osobą z wykształceniem max średnim jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia przez okres ostatnich 6 miesięcy przed przystąpieniem do projektu Dane dotyczące statusu na rynku pracy Osoba zatrudniona na podstawie: umowy o pracę umowy cywilno- prawnej samozatrudnioną data i podpis 23. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Osoba nieaktywna zawodowo (osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni), Osoba bezrobotna (osoba pozostająca bez zatrudnienia, zarejestrowana w Urzędzie Pracy)

3 Okres pozostawania bez zatrudnienia w 24. sposób ciągły przed dniem podpisania niniejszej ankiety rekrutacyjnej poniżej 6 miesięcy powyżej 6 miesięcy Oświadczenie Uczestnika Projektu Oświadczam, że jestem osobą (proszę wpisać status na rynku pracy jak wyżej).. data i podpis Dane dotyczące stopnia niepełnosprawności Stan posiadania aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Stopień niepełnosprawności potwierdzony orzeczeniem Powiatowych Zespołów ds. orzekania o niepełnosprawności /orzeczeniem lekarzy orzeczników ZUS lub równoważnych do pracy W jakich dniach, porach dnia i jakim trybem może Pani/ Pan uczęszczać na szkolenie ECDL (podano godziny orientacyjne- nie znaczy to, że zajęcia muszą się odbywać w takich godzinach) Posiadam aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (wymagane dostarczenie kserokopii aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności) Znaczny stopień niepełnosprawności (dawna I grupa inwalidzka/ całkowita niezdolność)/całkowita niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji Umiarkowany stopień niepełnosprawności (dawna II grupa inwalidzka) / Całkowita niezdolność do pracy Lekki stopień niepełnosprawności (dawna III grupa inwalidzka)/częściowa niezdolność Dni robocze Weekendy Godziny * Godziny Godziny Godziny *podane godziny, są godzinami orientacyjnymi i mogą ulec zmianie. Miejscowość i data. Czytelny podpis

4 Ja niżej podpisany/a, Oświadczenie Uczestnika projektu W związku z przystąpieniem do projektu WND-POKL /13 pn. Dolnośląska Akademia Umiejętności Komputerowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w tym tzw. danych wrażliwych. 1. Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą. Zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą; 2. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych, których celem jest udoskonalenie oferowanego dotychczas wsparcia i lepsze dostosowanie do potrzeb przyszłych uczestników, jak również na udział w badaniach ankietowych przeprowadzonych w trakcie realizacji projektu i w okresie do 6-ciu miesięcy po jego zakończeniu. 3. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie i oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Oświadczam, że nie byłem/byłam objęty/objęta wsparciem w ramach projektów realizowanych w Poddziałaniu i/lub i/lub 9.3 realizowanych w ramach EFS. 5. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na nieodwołalne i nieodpłatne przetwarzanie, wykorzystywanie teraz i w przyszłości przez beneficjenta realizującego projekt,,grupa Szkoleniowo Doradcza Europlus ( ul. Malborska 14a/1, Warszawa) Sp. z o.o. w partnerstwie ze Stowarzyszeniem Centrum Wspierania Przedsiębiorczości wszelkich dokumentów przedstawiających wizerunek mojej osoby (zdjęcia itp.) w celach upublicznienia tych dokumentów za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z realizacją projektu WND-POKL /13 pn. Dolnośląska Akademia Umiejętności Komputerowych. 6. Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych, oraz, że zapoznałem/am się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem. 7. Pouczony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 8. Administratorem moich danych osobowych, w tym tzw. danych wrażliwych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 9. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

5 10. Moje dane osobowe w tym tzw. dane wrażliwe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Dolnośląska Akademia Umiejętności Komputerowych, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 11. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Dolnośląskiemu Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy, Filia we Wrocławiu, beneficjentowi realizującemu projekt,,grupa Szkoleniowo Doradcza Europlus Sp. z o. o. ( ul. Malborska 14a/1, Warszawa) w partnerstwie ze Stowarzyszeniem Centrum Wspierania Przedsiębiorczości ( ul. Piłsudskiego 95, Wrocław). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL. 12. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 13. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość i data Podpis