Bi gorajska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU W ASNY BIZNES TO NIEZALE NO I PIENI DZE

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU W ASNY BIZNES TO NIEZALE NO I PIENI DZE Data i godzina wp ywu formularza. Podpis osoby przyjmuj cej. Numer w rejestrze INSTRUKCJA WYPE NIANIA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO Formularz Rekrutacyjny nale y wype ni : w j zyku polskim; czytelnie np. drukowanymi literami, pismem maszynowym, kompletnie, czyli wype nione wszystkie pozycje Formularza Rekrutacyjnego, je eli pozycja nie dotyczy sk adaj cego nale y wpisa nie dotyczy je eli pozycja jest pozycj wyboru, we w a ciwej kratce nale y wstawi x. Formularz Rekrutacyjny i za czniki powinny by czytelnie podpisane w wyznaczonych miejscach, a pozosta e strony dokumentów zaparafowane, kopie dokumentów po wiadczone za zgodno z orygina em przez kandydata do Projektu. Formularz nale y dostarczy osobi cie lub za pomoc poczty/kuriera w formie papierowej w terminie podanym w og oszeniu o naborze. Formularz dostarczony przed i po terminie lub za pomoc faksu czy poprzez nie b dzie rozpatrywany. I. INFORMACJE O PROJEKCIE Beneficjent (Projektodawca) Tytu Projektu Numer wniosku Okres realizacji Priorytet w ramach którego realizowany jest projekt Dzia anie w ramach którego realizowany jest projekt W asny biznes to niezale no i pieni dze POKL / r r. VI. Rynek pracy otwarty dla wszystkich 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsi biorczo ci i samozatrudnienia II. DANE OSOBOWE KANDYDATA DO PROJEKTU Imi (imiona) Nazwisko 1

2 P e kobieta m czyzna Data urodzenia Miejsce urodzenia Wiek PESEL NIP III. KONTAKT Nr tel. dom. Nr tel. kom E - mail IV. ADRES ZAMIESZKANIA Miejscowo Ulica Nr domu Kod pocztowy Nr lokalu Poczta Województwo Powiat Obszar miejski wiejski V. WYKSZTA CENIE brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wy sze 2

3 VI. CHARAKTERYSTYKA KANDYDATA DO PROJEKTU osoby zamieszka e (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenie powiatu bi gorajskiego osoby pozostaj ce bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 miesi cy w ci gu ostatnich dwóch lat, kobiety (w tym zw aszcza powracaj ce oraz wchodz ce po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie zwi zanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci), osoby do 25 roku ycia, osoby niepe nosprawne, osoby po 45 roku ycia, osoby zamieszkuj ce w gminach wiejskich i miejsko-wiejskich oraz mieszka cy miast do 25 tys. mieszka ców zamierzaj ce podj zatrudnienie w obszarach niezwi zanych z produkcj ro linn i/lub zwierz c. Przynale no do grup priorytetowych kobiety (w tym zw aszcza powracaj ce oraz wchodz ce po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie zwi zanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci), osoby do 24 roku ycia, osoby zamieszka e (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenach wiejskich (zgodnie z definicj GUS) VII. STATUS NA RYNKU PRACY Bezrobotny w tym: osoba d ugotrwale bezrobotna (bezrobotny pozostaj cy w rejestrze powiatowego urz du pracy cznie przez okres ponad 12 miesi cy w okresie ostatnich 2 lat) Nieaktywny zawodowo w tym: osoba ucz ca si lub kszta c ca Zatrudniony w tym: rolnik samozatrudniony w mikroprzedsi biorstwie w ma ym przedsi biorstwie w rednim przedsi biorstwie w du ym przedsi biorstwie w administracji publicznej w organizacji pozarz dowej w szczególnie niekorzystnej sytuacji Niepe nosprawny 3

4 VIII. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSI WZI CIA Okre lenie przedmiotu planowanej dzia alno ci us ugi Opis przedmiotu, siedziba firmy, miejsce wykonywania planowanej dzia alno ci, sektora, bran y, posiadanych zasobów, planowane koszty przedsi wzi cia oraz kwalifikacje i umiej tno ci niezb dne do prowadzenia dzia alno ci gospodarczej

5 Okre lenie przedmiotu planowanej dzia alno ci produkcja Opis przedmiotu, miejsce wykonywania planowanej dzia alno ci, sektora, bran y, posiadanych zasobów, planowane koszty przedsi wzi cia oraz kwalifikacje i umiej tno ci niezb dne do prowadzenia dzia alno ci gospodarczej

6 Planowane zatrudnienie pocz tkowe samozatrudnienie jedno lub wi cej miejsc pracy IX. RÓD A INFORMACJI O PROJEKCIE plakat ulotka internet prasa Bi gorajska Telewizja Kablowa spotkania informacyjne osoby polecaj ce/znajomi Inne (jakie?). X. O WIADCZENIA Ja ni ej podpisany/a, wiadomy/a i pouczony/a o odpowiedzialno ci za sk adanie o wiadcze niezgodnych z prawd o wiadczam, e: 1. Siedziba firmy, któr za o po zakwalifikowaniu si do udzia u w projekcie oraz miejsce wykonywania dzia alno ci gospodarczej b dzie na terenie powiatu bi gorajskiego. 2. Jestem osob (zaznacz x w a ciwe): 6

7 Bezrobotn zarejestrowan w Powiatowym Urz dzie Pracy i dokument potwierdzaj cy status za czam do Formularza Rekrutacyjnego Nieaktywn zawodowo i dokument o nie pozostawaniu w ewidencji Powiatowego Urz du Pracy za czam do Formularza Rekrutacyjnego Zatrudnion i za wiadczenie o zatrudnieniu/podleganiu ubezpieczeniu spo ecznemu rolników/domowników rolnika* za czam do Formularza Rekrutacyjnego 3. Planowana dzia alno gospodarcza nie b dzie: - nale a a do dzia alno ci wymienionych w Za czniku I do Traktatu Ustanawiaj cego WE, wskazanym jako nie kwalifikuj ce si do wsparcia w ramach Dzia ania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsi biorczo ci i samozatrudnienia. - dzia alno ci wskazan w 30 ust. 1 pkt 2 oraz 32 ust. 1 Rozporz dzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapita Ludzki zmienione Rozporz dzeniem Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 17 grudnia 2008 r. (Dz.U. Nr 224, poz. 1484). 4. Nie korzystam równolegle z innych bezzwrotnnych rodków publicznych, w tym zw aszcza ze rodków Funduszu Pracy oraz w ramach Poddzia ania 8.1.2/ Dzia ania 6.2 na rozpocz cie dzia alno ci gospodarczej i wsparcia pomostowego. 5. Zapozna em/am si z Regulaminem rekrutacji uczestników oraz Regulaminem przyznawania rodków finansowych na rozwój przedsi biorczo ci i akceptacji jego warunków. 6. Nie jestem wspólnikiem spó ek osobowych prawa handlowego oraz spó ek cywilnych, udzia owcem lub akcjonariuszem spó ek prawa handlowego, cz onkiem spó dzielni utworzonej na podstawie prawa spó dzielczego z wy czeniem osób b d cych cz onkami spó dzielni oszcz dno ciowo po yczkowych/ banków spó dzielczych/ oraz spó dzielni budownictwa mieszkaniowego, którzy nie osi gaj przychodu z tytu u cz onkowstwa w spó dzielni. 7. Wyra am gotowo udzia u w Projekcie W asny biznes to niezale no i pieni dze oraz na udzia w monitoringu, ewaluacji i badaniach ankietowych zwi zanych z realizacj Projektu. 8. Dane przedstawione przeze mnie w Formularzu Rekrutacyjnym odpowiadaj stanowi faktycznemu i jestem wiadomy/a o odpowiedzialno ci jak ponosz w przypadku podania fa szywych danych. 9. Jestem wiadomy, e w przypadku wykrycia z o enia o wiadcze niezgodnych z prawd Beneficjent (Bi gorajska Agencja Rozwoju Regionalnego SA.) ma prawo dochodzi roszcze od Uczestnika Projektu w drodze powództwa cywilnego. 10. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów zwi zanych z procedur rekrutacji oraz realizacj Projektu W asny biznes to niezale no i pieni dze, zgodnie z Ustaw z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U.nr 133 poz. 883). (*niew a ciwe skre li ).... Data, czytelny podpis 7

8 XI. ZA CZNIKI TAK NIE 1. O wiadczenie o nie prowadzeniu dzia alno ci gospodarczej. 2. O wiadczenie o niekaralno ci za przest pstwa skarbowe posiadaniu pe nej zdolno ci do czynno ci prawnych. 3. O wiadczenie o niepozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem, Wojewódzkim Urz dzie Pracy w Lublinie i instytucjami wobec niego nadrz dnymi. 4. O wiadczenie o pomocy de minimis. 5. O wiadczenie o niekorzystaniu równolegle z dwóch ró nych róde na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowalnych (dotyczy osób niepe nosprawnych) 6. Kopia decyzji o orzeczeniu niepe nosprawno ci (dotyczy osób niepe nosprawnych) 7. Kopia dowodu osobistego/dokumentu potwierdzaj cego to samo *. 8. Za wiadczenie z Powiatowego Urz du Pracy, o zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna / o nie pozostawaniu w ewidencji.* 9. Kopia za wiadcze o otrzymanej pomocy de minimis. 10. Za wiadczenie o zatrudnieniu od pracodawcy (je li dotyczy). 11. Kopii za wiadczenia o podleganiu ubezpieczeniu spo ecznemu rolników/domowników rolnika*, z w a ciwego oddzia u KRUS (je li dotyczy) 12. Za wiadczenie o zameldowaniu tymczasowym (je li dotyczy)..... Miejscowo, data. Podpis */ niew a ciwe skre li 8