WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Transkrypt

1 Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA, ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO PRZEMYŚL OD 1 WRZEŚNIA 2015R Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu I. Dane identyfikacyjne kandydata Imię * Nazwisko * PESEL * Data urodzenia * dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: II. Lista wybranych jednostek i grup, według kolejności preferencji Lp. Nazwa jednostki * Grupa rekrutacyjna * III. Pozostałe informacje o kandydacie Adres zamieszkania kandydata Województwo * Ulica Powiat * Nr budynku * Nr lokalu Gmina * Kod pocztowy * Strona 1 / 5

2 Miejscowość * Poczta * Numer(y) PESEL rodzeństwa Oczekiwany czas pobytu dziecka w przedszkolu Dodatkowe informacje o kandydacie IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych Rodzic / Opiekun prawny 1 Rodzic / Opiekun prawny 2 Imię i nazwisko * Telefon * Adres Adres zamieszkania Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Ulica Nr budynku * Nr lokalu Kod pocztowy * Poczta * V. Kryteria przyjęcia W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie podanych informacji. Kryteria podstawowe Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) pełnosprawność kandydata pełnosprawność jednego z rodziców kandydata pełnosprawność obojga rodziców kandydata Strona 2 / 5

3 pełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria automatyczne Kandydat mieszka na terenie gminy prowadzącej nabór Kryteria dodatkowe Dziecko czteroletnie, pięcioletnie lub z odroczonym obowiązkiem szkolnym Dziecko którego oboje rodzice/prawni opiekunowie pozostają w stosunku pracy, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą Miesięczny dochód na osobę w rodzinie dziecka nie przekracza 100% kwoty, o której mowa w art.5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz, U. z 2013r.,poz. 1456, z późn.zm.) Dziecko. ubiegające się o przyjęcie do przedszkola, w którym rodzeństwo kontynuuje edukację przedszkolną lub więcej niż jedno dziecko z tej samej rodziny ubiega się o przyjęcie do przedszkola Dziecko, które zamieszkuje w obwodzie szkoły podstawowej, w którym znajduje się przedszkole Dziecko, którego jeden z rodziców/prawnych opiekunów pozostaje w stosunku pracy, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą odmowa odpowiedzi VI. Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia (podpis rodzica / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis rodzica / opiekuna prawnego 2) VII. Oświadczenie dotyczące danych osobowych Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest placówka, do dyrektora której kierowany jest niniejszy wniosek, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Strona 3 / 5

4 Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji. (podpis rodzica / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis rodzica / opiekuna prawnego 2) Przemyśl, data Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw. art. 20a ust.4; art.20t ust. 1; art. 20c ust.1; art. 20za 1; art. 20tust. 1 pkt. 5 Ustawa z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Strona 4 / 5

5 Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w Przedszkolu Nr / Szkole Podstawowej Nr w Przemyślu Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu zakwalifikowała dziecko do Przedszkola Nr /Szkoły Podstawowej Nr w Przemyślu od dnia Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej/Podpis Przewodniczacego Komisji Rekrutacyjnej Przemyśl, dnia Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w Przedszkolu Nr / Szkole Podstawowej Nr w Przemyślu Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu przyjeła dziecko do Przedszkola Nr /Szkoły Podstawowej Nr w Przemyślu, od dnia _ Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej/Podpis Przewodniczacego Komisji Rekrutacyjnej Przemyśl, dnia Strona 5 / 5