Protezy naczyniowe Wskazania do wszczepienia Niedrożność aortalno-biodrowa Niedrożność udowo-podkolanowa

Transkrypt

1 Protezy naczyniowe

2 Protezy naczyniowe

3 Protezy naczyniowe

4 Protezy naczyniowe Wskazania do wszczepienia Niedrożność aortalno-biodrowa Niedrożność udowo-podkolanowa Niedrożności obwodowe (zarówno kończyny dolne jak i górne) Niedrożności wielopoziomowe Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej Niedrożność lub znaczne zwężenia początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej Tętniaki aorty i naczyń obwodowych Wytworzenie przetok (celem hemodializy) Koarktacja aorty

5 Protezy naczyniowe Wskazania do wszczepienia Niedrożność lub zwężenie tętnic kończyn dolnych Chirurgicznie leczymy III⁰ i IV ⁰ niedokrwienia wg. Skali Fontaine a III- bóle spoczynkowe IV- martwica i zgorzel

6 Protezy naczyniowe Wskazania do wszczepienia Tętniak aorty brzusznej powinien być operowany gdy średnica przekroczy 5,5 cm! U chorych z tętniakiem o średnicy <5,5 cm do leczenia operacynego kwalifikujemy gdy obserwowana jest duża dynamika zmian (wzrost średnicy >1 cm przez okres 6 miesięcy)

7 Protezy naczyniowe Wskazania do wszczepienia Tętniaki aorty piersiowej stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego gdy ich średnica przekracza >5 cm Zwłaszcza gdy współistnieją z istotną niedomykalnością aortalną!

8 Protezy naczyniowe Wytwarzane są z tworzywa sztucznego Do ich produkcji wykorzystuje się głównie dwa rodzaje włókien sztucznych Poliester Politetrafluoretylen Najczęściej używanymi syntetycznymi protezami naczyniowymi są protezy z poliestru Występują one pod różnymi nazwami handlowymi Dacron, Torlen, Terylen, Dallon

9 Protezy naczyniowe Protezy wykonane z poliestru w zależności od techniki wytwarzania mogą być Dziane (knitted) Tkane (woven) Jedno- lub dwustronnie welurowe

10 Włókno dziane

11 Włókno tkane

12 Włókno tkane (a) a włókno dziane (b)

13 Protezy naczyniowe Protezy tkane Mogą zostać wszyte bez uprzedniego uszczelnienia ich ścian krwią chorego Charakteryzują się małą przepuszczalnością chirurgiczną (czyli śródoperacyjną) i biologiczną Stosuje się je przede wszystkim w operacjach tętniaków aorty piersiowej i brzusznej, ponadto u chorych Z zaburzeniami krzepnięcia krwi Z dużą utratą krwi np. w przypadku pękniętego tętniaka aorty

14 Protezy naczyniowe Protezy dziane Mają ściany porowate dlatego przed wszyciem należy je uszczelnić krwią własną chorego Wprowadzenie w strukturę protezy weluru znacznie ułatwia jej wgajanie

15 Protezy naczyniowe Protezy dziane Ich układ włókien zapewnia mniejsze ryzyko strzępienia się niezależnie od kąta docinania, czyli większą trwałość zespolenia Obustronne welurowanie (porowatość) sprzyja przerastaniu protezy przez tkanki Celem zapobieżenia infekcji protezy, niektóre modele dodatkowo nasyca się antybiotykiem (np. ryfampicyną) lub solami srebra!

16 Protezy naczyniowe dziane

17 Protezy naczyniowe Protezy politetrafluoroetylenowe (PTFE) Swoista struktura utkania tych protez sprawia, że są szczelne Najczęściej występują pod firmową nazwą Gore-Tex Protezy PTFE zalecane są przede wszystkim do protezowania tętnic o średniej i małej średnicy oraz do protezowania żył Wszczepiane są przede wszystkim w odcinku udowopodkolanowym Wytwarzanie przetok tętniczo-żylnych do hemodializ

18 Protezy naczyniowe Wady protez wykonanych z politetrafluoroetylenu (PTFE) Brak rozciągliwości ścian protezy w jej długiej osi Wymuszało to bardzo precyzyjną ocenę długości wszczepianego pomostu, bez możliwości korekty po wszczepieniu pomostu Niedogodność tę wyeliminowano wprowadzając protezy PTFE typu stretch o ścianie rozciągliwej w długiej osi!

19 Protezy naczyniowe Protezy półbiologiczne Powstały w wyniku uszczelnienia białkiem porowatej ściany protezy poliestrowej Protezy te najczęściej impregnowane są albuminą, kolagenem, żelatyną, klejem fibrynowym Połączenia takie zapewniają szczelność ściany ścian protezy, co znacznie zmniejsza śródoperacyjną utratę krwi Po wszczepieniu protezy półbiologicznej białko wypełniające pory stopniowo ulega wchłonięciu i zostaje zastąpione komórkami tkanki łącznej!

20 Protezy naczyniowe nowe trendy Obecnie prowadzi się badania nad protezami o właściwościach przeciwkrzepliwych i przeciwbakteryjnych Podejmowane są próby wyprodukowania protezy naczyniowej przy użyciu technik inżynierii genetycznej

21 Protezy naczyniowe W chirurgii naczyniowej używa się następujących typów protez Rozwidlone w kształcie litery Y Niedrożność aortalno-biodrowa, aortalno-udowa Protezy poste Tętniak aorty brzusznej Operacje naprawcze tętnic obwodowych

22 Protezy naczyniowe Produkowane są również protezy wzmacniane pierścieniami zapobiegające zagięciu się lub zamknięciu światła protezy (np. w wyniku ucisku z zewnątrz) Zbrojenie może mieć kształt spirali oplatającej protezę lub może być zbudowane z pierścieni Bywa stosowane zarówno dla protez z PTFE jak i poliestrowych

23 Protezy naczyniowe nowe trendy Bioaktywne protezy naczyniowe Wewnętrzna powierzchnia ściany protez tego typu ma właściwości bioaktywne Powoduje polaryzację i wiązanie cząsteczek heparyny w taki sposób, że odsłonięte są jej aktywne miejsca łączące się z antytrombiną III (AT III), co prowadzi do powstania powłoki o działaniu przeciwkrzepliwym

24 Protezy naczyniowe Współcześnie stosowane protezy naczyniowe to w większości protezy szczelne nie wymagające impregnacji krwią pacjenta Szczelność osiąga się poprzez fabryczną impregnację kolagenem zawartym w żelatynie farmaceutycznej Zastosowanie znajduje również poprzednia generacja protez protezy uszczelniane krwią pacjenta, czyli wymagające tak zwanego preclottingu Ich przewaga polega na mniejszej trombogenności w porównaniu z protezami szczelnymi, a cieńsza ściana ulega szybszemu wgajaniu

25 Protezy naczyniowe

26 Protezy naczyniowe

27 Protezy naczyniowe

28 Protezy naczyniowe w nefrologii

29 Łaty naczyniowe Wszycie łaty naczyniowej z tworzywa sztucznego, jaki i z żyły chorego ma na celu poszerzenie światła tętnicy Technika ta zapobiega zwężeniu po zszyciu podłużnie naciętej tętnicy, zwłaszcza o średnicy mniejszej od 8 mm!

30 Łaty naczyniowe Najczęściej stosowane w celu poszerzenia (plastyki) tętnicy głębokiej uda Poszerza się nimi również rozwidlenia tętnic, bez usuwania zwężających światło tętnic zmian miażdżycowych

31 Łaty naczyniowe W chirurgii naczyniowej najczęściej stosowane są łaty żylne Z tworzywa sztucznego używane są głównie niewymagające uszczelniania krwią własną chorego np. z PTFE

32 Stentgrafty

33 Stentgrafty Operacja wewnątrznaczyniowego wszczepienia stent-grafu polega na umieszczeniu stentu z przymocowaną protezą naczyniową w zmienionym naczyniu z dostępu przez tętnicę udową!

34 Stentgraft

35 Stentgrafty Pierwszą operację endowaskularnego wszczepienia stent-graftu przeprowadzili w 1991 roku argentyńscy lekarze Juan Carlos Parodi oraz Julio Palmaz Operacja została wykonana u pacjenta, który został zdyskwalifikowany z wykonania zabiegu metodą klasyczną

36 Stentgrafty

37 Stentgrafty

38 Stentgrafty W ogólnym zarysie stentgraft jest to połączenie klasycznego stentu (metalowej sprężyny lub siatki) i klasycznej protezy naczyniowej Ich rusztowanie stanowi wykonany z biologicznie neutralnego metalu (stal, nitinol, inne stopy) stent, o średnicy konkretnego odcinka aorty Jest on pokryty tworzywem stosowanym do produkcji klasycznych protez naczyniowych (dakron, politetrafluoroetylen PTFE)

39 Stentgrafty

40 Stentgrafty W zależności od założeń technologicznych stent-graft może być powleczony w całości lub mieć nie powleczone segmenty końcowe W części systemów występują haczyki mocujące protezę do ściany naczynia, w innych mocowanie odbywa się na zasadzie docisku

41 Stentgrafty W odcinku brzusznym stosuje się na ogół protezy rozwidlone Dzielą się one na wielomodułowe i jednomodułowe W pierwszym przypadku poszczególne elementy konstrukcji wprowadza się kolejno, łącząc je ze sobą, w drugim stent-graft wprowadzany jest w całości do światła aorty i tam rozprężany

42 Stentgrafty

43 Stentgrafty

44 Stentgrafty

45 Stentgrafty

46 Stentgrafty

47 Stentgrafty Przed implantacją endoproteza jest ściśnięta i umieszczona w urządzeniu wprowadzającym o średnicy 6-8 mm Implantacja polega na jej uwolnieniu i rozprężeniu pod kontrolą RTG-skopii, w wyniku zsuwania otaczającej ją koszulki urządzenia wprowadzającego Zabieg, ze względu na średnicę urządzenia, wykonywany jest z dostępu przez chirurgiczne eksponowaną tętnicę udową W zależności od stosowanego systemu, niezbędne jest odsłonięcie lub przezskórne nakłucie tętnicy udowej

48 Implantacja stentgraftu

49

50 Implantacja stentgraftu

51 Implantacja stentgraftu

52 Implantacja stentgraftu

53 Implantacja stentgraftu

54 Implantacja stentgraftu

55 Implantacja stentgraftu

56 Implantacja stentgraftu

57 Implantacja stentgraftu Covered stentgraft Stentgraft in fibal posiotion Aneurysm closed off

58 Implantacja stentgraftu

59 Stentgraft

60 Stentgraft

61 Stentgrafty Stent zbudowany jest na bazie Z-stentu stalowego dającego poszczególnym segmentom optymalną siłę rozprężania przy dużej wytrzymałości radialnej posiada pokrycie poliestrowe z tkaniny stosowanej do produkcji protez naczyniowych Segmenty stentu zespolone tkaniną pokrywającą stanowią całość pokrycie znajduje się wewnątrz konstrukcji graftu, poza miejscami fiksacji w odcinku dystalnym i proksymalnym, (gdzie powleczone od zewnątrz segmenty uszczelniają całą konstrukcję) posiada kolce fiksujące na proksymalnej części uszczelniającej (większość typów)

62 Stentgrafty

63 Stentgrafty Wymiary: dostępne wymiary średnicy to 22, 24, 26, 28, 30, 32, 34, 36, 38, 40, 42 mm dostęne wymiary długości to 75 do 225 mm (maksymalna długość uzyskana z dwóch części to 380 mm)

64 Stentgrafty Dostarczony jest umieszczony już w systemie wprowadzającym o średnicy F (body) i 14-16F (nogawki) W skład zestawu wchodzi: trzyczęściowy stentgraft (body i dwie nogawki) zapakowane w system wprowadzający system posiada introducer z możliwością kontrolowanego uwalniania części dystalnej jak i proksymalnej introducer wyposażony jest w dilatator i koszulkę naczyniową

65 Stentgrafty Stentgrafty stosowane celem zaopatrzenia tętniaków aorty brzusznej posiada fiksację nadnerkową za pomocą wolnego Z-et segmentu o długości 35mm wyposażonego w haki zapewniające trwałe umiejscowienie stent-graftu w szyi tętniaka

66 Stentgrafty Wskazania kliniczne do implantacji stentgraftu nie różnią się niczym od proponowanych dla klasycznej techniki chirurgicznej ze względu na ograniczoną wiedzę dotyczącą wyników odległych operacji uważa się, że metoda ta powinna być zastrzeżona dla pacjentów podwyższonego ryzyka lub całkowicie nie kwalifikujących się do operacji klasycznej ze względu na występowanie obciążeń internistycznych!

67 Stentgrafty Przeciwwskazaniem do zabiegu endowaskularnego jest szyja tętniaka krótsza niż 15 mm Uniemożliwia ona wtedy zakotwiczenie stent-graftu w sposób oszczędzający tętnice nerkowe (brak możliwości zespolenia ich z protezą jak podczas zabiegu klasycznego)

68 Stentgrafty Wymiarowanie stentgraftów Do określenia wymiarów poprzecznych najbardziej użyteczne jest angio-tk, natomiast podłużnych angiografia z cewnikiem kalibrowanym Określa się wtedy średnicę obu końców stentgraftu, jego długość i ewentualnie ilość modułów koniecznych do zaopatrzenia całego tętniaka o krętym świetle

69 Stentgrafty Powikłania implantacji Najczęstszym powikłaniem technik wewnątrznaczyniowych jest przeciek (ang. endoleak) Może stanowić powikłanie śródoperacyjne, jak i późne Ze względu na jego charakter dzieli się na cztery typy

70 Stentgrafty-endoleak Typ I - wynika z nieszczelnego przylegania koron stentu do ścian zaopatrywanych naczyń Jego wynikiem jest napływ krwi do tętniaka mimo jego pozornego zaopatrzenia Powodowany jest niewłaściwym dopasowaniem stent-graftu (np. błędy pomiarowe, migracja endoprotezy), bądź błędem technicznym podczas implantacji (np. zbyt słabe dociśnięcie)

71 Stentgrafty-endoleak Typ II zależy od wstecznego napływu krwi do światła tętniaka z tętnic lędźwiowych i tętnicy krezkowej dolnej, których nie można zaopatrzyć podczas zabiegu wewnątrznaczyniowego Typ III powstaje w wyniku nieszczelności pomiędzy modułami stent-graftu, albo uszkodzenia powłoki protezy Typ IV zależny jest od porowatości materiału, z którego wykonana jest powłoka

72 Stentgrafty-endoleak Wystąpienie przecieku typu III (zawsze) i I (większość przypadków) pociąga za sobą konieczność dostawienia dodatkowego modułu, aby zapobiec napływowi do tętniaka krwi pod dużym ciśnieniem w rezultacie dalszego powiększania się tętniaka ze wszystkimi konsekwencjami! W typie II napływ odbywa się pod ciśnieniem niskim Daje to możliwość leczenia selektywną embolizacją, laparoskopową obliteracją, bądź podania materiału trombogennego do światła tętniaka

73 Stentgrafty Drugim głównym powikłaniem zabiegu endowaskularnego jest migracja protezy Oznacza ona zmianę położenia stent-graftu o ponad 5 mm w stosunku do pierwotnego położenia! Może prowadzić do wystąpienia przecieku Do jej wystąpienia predysponują błędy implantacji, powiększanie się szyi tętniaka oraz zmiany patologiczne ściany naczynia

74 Stentgrafty

75 Stentgraft

76

77 Dziękuję za uwagę

78 Piśmiennictwo Noszczyk W.: Chirurgia tętnic i żył. PZWL, Warszawa, Leczenie tętniaków aorty brzusznej z wykorzystaniem protez wewnątrznaczyniowych i klasycznych Artur Pupka, Przemysław P. Szyber, Dariusz Janczak, Stanisław Pawłowski, Piotr Szyber Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu