Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania NAZWA WYKONAWCY: ADRES: TEL: / FAX / www: http: Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ-271/ 13 / Dostawa stent-graftów do aorty piersiowej oraz stentgraftów do aorty brzusznej dla Oddziału Chirurgii Naczyń z Pododdziałem Zabiegów Endowaskularnych, oświadczam, że: - spełniam warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w pkt. 8 SIWZ; - nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o zamówienie publiczne zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych., dnia Podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy 1

2 Załącznik 2 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, albo informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ-271/ 13 / Dostawa stent-graftów do aorty piersiowej oraz stentgraftów do aorty brzusznej dla Oddziału Chirurgii Naczyń z Pododdziałem Zabiegów Endowaskularnych, NAZWA WYKONAWCY: ADRES: Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: W przypadku, gdy Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, winien zaznaczyć poniższe pole: Oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, dnia Podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy 2

3 L.p. Załącznik nr 3 - pakiet nr 1 Opis przedmiotu zamówienia wraz z formularzem cenowym Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ-271/ 13 / Dostawa stent-graftów do aorty piersiowej oraz stent-graftów do aorty brzusznej, I. Pakiet nr 1 - Stent-graft do aorty piersiowej Opis przedmiotu zamówienia Parametr graniczny /wartość Opis oferowanego wyrobu medycznego Punktacja Nazwa produktu podać Numer katalogowy produktu podać Producent podać Instrukcja obsługi w języku polskim przy pierwszej dostawie W standardzie dostarczana ilość części potrzebnych do zaopatrzenia jednego tętniaka 3 albo rozwarstwienia aorty w odcinku piersiowym (od tętnicy podobojczykowej do pnia trzewnego) 4 Do zestawu dołączony cewnik balonowy do modelowania protezy, z możliwością doprężenia do 45 [mm] (jeden rozmiar balonu do wszystkich średnic stent-graftów) 5 System wprowadzający dla wszystkich oferowanych i wymaganych średnic, max. 25F 6 Konstrukcja na bazie koron nitynolowych pokrytych dzianiną poliestrową, brak metalowych połączeń pomiędzy koronami (tzw. "rozpórek wspierających") 7 System wprowadzający zapewniający bezpieczną implantację, dostępne koszulki naczynowe do wprowadzania stent-graftu o średnicach w przedziale 22 [F] do 26 [F] w zestawie 8 Stent-graft posiadający system fiksacji proksymalnej uwalniany po ostatecznym pozycjonowaniu stent-graftu 9 Dostępne proksymalne i dystalne zwężające się elementy stent-graftów TAK/NIE 1/0 10 Minimalny wymagany przedział średnic: od 22,0 [mm] do 44,0 [mm] 11 Dostępna średnica 46 [mm] potwierdzona katalogiem producenta TAK/NIE 3/0 12 Czas potrzebny na dostawę protezy od momentu zamówienia, max. 24 [h] 13 Szkolenie operatorów w stosowaniu stent-graftu Wykonawca zobowiązany jest do dostarczenia na czas obowiązywania umowy stacji 14 roboczej wraz oprogramowaniem przeznaczonym do wymiarowania stent-graftów Wykonawca zobowiązany jest do dostarczenia stent-graftów w każdym zaoferowanym 15 rozmiarze po podpisaniu umowy komisowej Katalogi lub ulotki producenta dla zaoferowanego wyrobu medycznego w języku polskim 16 lub angielskim Deklaracja zgodności dla oferowanego wyrobu medycznego w języku polskim lub 17 angielskim Uwaga: Wykonawca sporządzając ofertę winien wypełnić kolumnę Parametry oferowanego wyrobu medycznego. W przypadku, gdy w kolumnie Parametr graniczny/wartość występuje zapis TAK Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia parametru zobowiązany jest do wpisania słowa TAK w kolumnie Parametry oferowanego wyrobu, W przypadku, gdy w kolumnie Parametr graniczny/wartość występuje zapis podać, opisać, wymienić, itp. Wykonawca zobowiązany jest do podania, opisania, wymienienia parametrów dla zaoferowanego wyrobu medycznego. II. Pakiet nr 1 - Formularz cenowy Asortyment Ilość [szt.] Cena jednostkowa netto [PLN] Stawka VAT [%] Wartość brutto [PLN] Stent-graft do aorty piersiowej 40..., dnia Podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy 3

4 L.p. Załącznik nr 3 - pakiet nr 2 Opis przedmiotu zamówienia wraz z formularzem cenowym Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ-271/ 13 / Dostawa stent-graftów do aorty piersiowej oraz stent-graftów do aorty brzusznej, I. Pakiet nr 2 Stent-graft do aorty brzusznej Opis przedmiotu zamówienia Parametr graniczny /wartość Opis oferowanego wyrobu medycznego Punktacja Nazwa produktu podać Numer katalogowy produktu podać Producent podać Instrukcja obsługi w języku polskim przy pierwszej dostawie TAK W standardzie dostarczana ilość części potrzebnych do zaopatrzenia jednego tętniaka 3 albo rozwarstwienia aorty w odcinku brzusznym 4 Do każdego zestawu stent-graftów dołączony cewnik balonowy do modelowania protezy 5 Stent kobaltowo-chromowy, pokryty materiałem z eptfe 6 Niski profil stent-graftu max. 17 F 7 Stent-graft posiadający endobagi wypełniane polimerem ograniczające przecieki typu II 8 System wprowadzający zapewniający bezpieczną implantację w odcinku aorty brzusznej Wymagane części aortalne: maksymalne światło przepływu tętniaku do 60 [mm], 9 podnerkowo do 32 mm zakres średnic tętniaka aorty brzusznej od 18-32mm 10 Dostępny przedział średnic biodrowych min. od 9 do 35 mm TAK, podać [1,2] 11 Możliwość zaopatrywania tętniaków z szyją o długości od 10 [mm] wg. instrukcji obsługi Możliwość zaopatrywania tętniaków z wypełnioną skrzeplinami i zkalcyfikowaną szyją 12 tętniaka 13 Czas potrzebny na dostawę protezy od momentu zamówienia, max. 48 [h] TAK podać [2,1] 14 Szkolenie operatorów w stosowaniu stent-graft'u Na czas trwania umowy wykonawca udostępni bezpłatnie przenośny komputer o parametrach adekwatnych do dostarczonego z nim, zainstalowanego oprogramowania dedykowanego do wymiarowania oferowanych przez Wykonawcę stent-graftów. Odbiór 15 komputera zostanie udokumentowany stosownym protokołem zdawczo - odbiorczym podpisanym przez przedstawicieli Zamawiającego i wykonawcę, dostarczonym do Działu Inżynierii Klinicznej szpitala. Katalogi lub ulotki informacyjne producenta dotyczące zaoferowanego wyrobu 16 medycznego w języku polskim lub angielskim Deklaracja zgodności dla oferowanego wyrobu medycznego w języku polskim lub 17 angielskim Uwaga: Wykonawca sporządzając ofertę winien wypełnić kolumnę Parametry oferowanego wyrobu medycznego. W przypadku, gdy w kolumnie Parametr graniczny/wartość występuje zapis TAK Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia parametru zobowiązany jest do wpisania słowa TAK w kolumnie Parametry oferowanego wyrobu, W przypadku, gdy w kolumnie Parametr graniczny/wartość występuje zapis podać, opisać, wymienić, itp. Wykonawca zobowiązany jest do podania, opisania, wymienienia parametrów dla zaoferowanego wyrobu medycznego. II. Pakiet nr 2 - Formularz cenowy Asortyment Ilość [szt.] Cena jednostkowa netto [PLN] Stawka VAT [%] Wartość brutto [PLN] Stent-graft do aorty brzusznej 5..., dnia Podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy 4

5 L.p. Załącznik nr 3 - pakiet nr 3 Opis przedmiotu zamówienia wraz z formularzem cenowym Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ-271/ 13 / Dostawa stent-graftów do aorty piersiowej oraz stent-graftów do aorty brzusznej, I. Pakiet nr 3 Stent-graft do aorty brzusznej nadnerkowy Opis przedmiotu zamówienia Parametr graniczny /wartość Opis oferowanego wyrobu medycznego Punktacja Nazwa produktu podać Numer katalogowy produktu podać Producent podać Instrukcja obsługi w języku polskim przy dostawie 3 W standardzie dostarczana ilość części potrzebnych do zaopatrzenia jednego tętniaka albo rozwarstwienia aorty w odcinku brzusznym 4 Do każdego oferowanego zestawu stent-graftu dołączony cewnik balonowy do modelowania protezy z możliwością doprężenia do średnicy max 45 [mm] 5 W standardzie dostępne nóżki kontralateralne o długości powyżej 190 [mm] i średnicy dystalnej min. 28 [mm] 6 Możliwość zaopatrywania szyi tętniaka o dużej średnicy, tj. ok [mm], o kącie zagięcia podnerkowego do 75 [ ] 7 W standardzie dostępne introducery o średnicach min. 14, 16, 18, 20 [Fr] TAK podać Moduły stent-graftu wykonane z nitylowych segmentów połączonych z materiałem z wielowłóknowego poliestru o wysokiej gęstości 9 Oferowany typ stent-graftu posiadający system fiksacji nadnerkowej z dodatkowym elementem fiksujacym protezę (stent-graft) TAK podać/nie 3/0 System wprowadzający zapewniający bezpieczną implantację w odcinku aorty 10 brzusznej 11 Dostępny przedział średnic aortalnych podać zakres średnic w [mm] [1,2] 12 Dostępny przedział średnic biodrowych podać zakres średnic w [mm] [1,2] 13 Możliwość zaopatrywania tętniaków z szyją o długości 10 [mm] wg. instrukcji obsługi TAK/NIE 1/0 14 Szkolenie operatorów w stosowaniu oferowanego stent-graftu Termin dostawy licząc od dnia wpłynięcia zamówienia do Wykonawcy, max. 2 dni 15 robocze Katalogi lub ulotki informacyjne producenta dotyczące zaoferowanego wyrobu 16 medycznego w języku polskim lub angielskim Deklaracja zgodności dla oferowanego wyrobu medycznego w języku polskim lub 17 angielskim Uwaga: Wykonawca sporządzając ofertę winien wypełnić kolumnę Parametry oferowanego wyrobu medycznego. W przypadku, gdy w kolumnie Parametr graniczny/wartość występuje zapis TAK Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia parametru zobowiązany jest do wpisania słowa TAK w kolumnie Parametry oferowanego wyrobu, W przypadku, gdy w kolumnie Parametr graniczny/wartość występuje zapis podać, opisać, wymienić, itp. Wykonawca zobowiązany jest do podania, opisania, wymienienia parametrów dla zaoferowanego wyrobu medycznego. II. Pakiet nr 3 - Formularz cenowy Asortyment Ilość [szt.] Cena jednostkowa netto [PLN] Stawka VAT [%] Wartość brutto [PLN] Stent-graft do aorty brzusznej nadnerkowy 20..., dnia Podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy 5

6 Załącznik nr 4 Wzór umowy komisowej umowa zawarta w Krakowie dnia... pomiędzy: Krakowskim Szpitalem Specjalistycznym im. Jana Pawła II z siedzibą przy ul. Prądnickiej 80, Kraków wpisanym do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej pod numerem KRS , reprezentowanym przez: lek. med. Krzysztofa Bederskiego Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa pełnomocnika0 zwanym dalej Zamawiającym, a:... reprezentowaną przez.. zwaną/zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą, Umowa została zawarta w wyniku udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego o szacunkowej wartości zamówienia powyżej EURO postępowanie nr DZ/271/13/2016 pakiet nr... o następującej treści: 1- Przedmiot umowy 1. Na zasadach określonych w niniejszej umowie Wykonawca zobowiązuje się sprzedawać Zamawiającemu..., zwane dalej wyrobami medycznymi, wymienione w załączniku nr 1 do umowy, który zawiera opis przedmiotu zamówienia oraz specyfikację asortymentowo ilościowo cenową. 2. Złożenie przez Zamawiającego zamówienia u Wykonawcy stanowi zobowiązanie dla Wykonawcy do sprzedaży wyrobu medycznego na zasadach określonych w zamówieniu i niniejszej umowie. 3. Zamówienie będzie określało rodzaj, ilość towaru oraz termin dostawy nie krótszy niż 2 dni od dnia wpłynięcia zamówienia do Wykonawcy. 4. Zamówienie będzie składane w formie pisemnej lub faksem. 5. Jeżeli zamówienie, o którym mowa w ust. 3, nie zawiera innego terminu, maksymalny termin realizacji zamówienia określa się na 5 dni, licząc od daty otrzymania zamówienia przez Wykonawcę. 2 - Cena i warunki sprzedaży 1. Ceny jednostkowe wyrobów medycznych stanowiących przedmiot umowy określone są w załączniku do umowy i zawierają podatek VAT, cło (o ile występuje), ubezpieczenie, transport i rozładunek w siedzibie Zamawiającego. 2. Ceny określone przez Wykonawcę obowiązują przez cały okres trwania umowy. W trakcie trwania umowy możliwa jest zmiana cen w przypadku zmiany stawki VAT, jednakże zmiany w tym zakresie obowiązują dopiero po podpisaniu aneksu. W przypadku obniżenia stawki VAT, Wykonawca nie może uchylić się od podpisania aneksu. 3. Maksymalna cena zamówień objętych niniejszą umową wynosi złotych brutto (słownie:...). Zamawiający zastrzega sobie prawo do zakupu wyrobów medycznych w ilości mniejszej (maksymalnie o 50%) niż określona w załączniku do umowy. 4. W przypadku zmniejszenia zamówienia zgodnie z ust. 3, Wykonawcy nie przysługują wobec Zamawiającego jakiekolwiek roszczenia z tego tytułu. 3- Odbiór i warunki płatności 1. Wykonawca dostarczy wyroby medyczne do siedziby Zamawiającego w bezpiecznych opakowaniach producenta, przy czym do czasu dokonania odbioru Zamawiający odpowiada wobec Wykonawcy za będące jego własnością wyroby medyczne pozostające w siedzibie Zamawiającego jak przechowawca. Zamawiającemu nie przysługuje wynagrodzenie za przechowanie. 2. Zamawiający nabywa własność wyrobów medycznych z chwilą dokonania odbioru. Odbiór wyrobu medycznego będzie dokonywany jednostronnie przez Zamawiającego w jego siedzibie, z chwilą otwarcia przez Zamawiającego bezpiecznego opakowania producenta. 6

7 3. Po dokonaniu odbioru na Zamawiającego przechodzą korzyści i ciężary związane z wyrobami medycznymi jak również ryzyko utraty, uszkodzenia wyrobu medycznego. 4. Zapłata należności nastąpi w formie polecenia przelewu w terminie do 30 dni od daty otrzymania faktury, wystawionej prawidłowo pod względem formalnym i merytorycznym, a w szczególności w zakresie cen jednostkowych określonych w załączniku nr 1 do umowy. 5. Podstawę wystawienia faktury stanowi zawiadomienie Wykonawcy przez Zamawiającego o dokonaniu przez Zamawiającego odbioru wyrobu medycznego. 6. Ostatecznie strony dokonają rozliczeń na dwa tygodnie przed upływem okresu obowiązywania umowy, o którym mowa w 5, tzn. zostanie wystawiona faktura za odebrane wyroby medyczne, natomiast nieodebrane wyroby medyczne w oryginalnych, nieuszkodzonych opakowaniach zostaną zwrócone Wykonawcy. 7. Braki ilościowe Zamawiający może zgłaszać do 7 dni roboczych od daty dostawy. 8. Za datę zapłaty przyjmuje się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 4 Odpowiedzialność 1. W razie nieterminowej realizacji przez Wykonawcę zamówienia, Zamawiający może naliczyć karę umowną w wysokości 1% wartości zamówienia, którego zwłoka dotyczy, za każdy dzień zwłoki. 2. W razie sprzedaży wadliwego wyrobu medycznego, Wykonawca zobowiązany jest wymienić go na wolny od wad niezwłocznie, jednakże nie później niż do 14 dni roboczych licząc od daty złożenia reklamacji. W razie niezrealizowania przez Wykonawcę powyższego obowiązku w terminie, Zamawiający może naliczyć karę umowną w wysokości 1% wartości zamówienia, w ramach którego sprzedano wadliwy wyrób medyczny, za każdy dzień zwłoki. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo odstąpienia od umowy w całości lub części w razie realizacji poszczególnych zamówień nieterminowo, dostarczania wyrobu medycznego po upływie terminu jego ważności lub powtarzających się reklamacji ilościowo-jakościowych, i naliczenia tytułem odszkodowania kary w wysokości 10% ceny określonej w 2 ust. 3 umowy. 4. Strony dopuszczają możliwość dochodzenia odszkodowania przewyższającego zastrzeżone kary umowne, na zasadach ogólnych. 5- Inne postanowienia Umowa została zawarta na okres 12 miesięcy licząc od dnia podpisania umowy, chyba że wcześniej cena złożonych zamówień i dostarczonych wyrobów medycznych przekroczy maksymalną cenę podaną w 2 ust. 3. Zamawiający uprawniony jest do przedłużenia umowy na okres kolejnych 12 miesięcy w przypadku, gdyby z powodu mniejszej ilości świadczeń zdrowotnych udzielonych z wykorzystaniem wyrobów medycznych w okresie trwania umowy, Zamawiający nie zakupił minimalnej ilości wyrobów medycznych wskazanej w 2 ust. 3 zd. 2. Przedłużenie umowy nie wymaga zawarcia aneksu do umowy, lecz złożenia przez Zamawiającego oświadczenia na piśmie o jej przedłużeniu na co najmniej 2 tygodnie przed końcem jej obowiązywania. 6- Inne postanowienia 1. Wykonawca oświadcza, że wyroby medyczne, o których mowa w 1, posiadają świadectwo dopuszczenia do obrotu, jak również inne zezwolenia na dopuszczenie do użytku i stosowania, zgodne z obowiązującymi przepisami. 2. Dostarczany wyrób medyczny będzie posiadał wymagany co najmniej 12-miesięczny termin przydatności do stosowania. 3. Wykonawca nie może dokonać cesji wierzytelności wynikających z umowy bez zgody Zamawiającego, wyrażonej pod rygorem nieważności w formie pisemnej. 7

8 7 - Postanowienia końcowe 1. W sprawach nieuregulowanych zastosowanie mieć będą przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. 2. Załącznik nr 1 stanowi integralną część umowy. 3. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. Zmiany umowy są dopuszczalne bez ograniczeń w zakresie dozwolonym przez art. 144 ustawy Prawo Zamówień Publicznych. Zmiana umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy jest możliwa, w szczególności gdy: a. wymagać tego będzie prawidłowa realizacja przez Zamawiającego zadań polegających na udzieleniu świadczeń zdrowotnych, lub b. w wyniku zmiany umowy możliwym będzie podniesienie poziomu lub jakości usług lub dostarczanego sprzętu, lub c. zmiana umowy będzie korzystna dla Zamawiającego, lub, d. potrzeba zmiany treści umowy wynika ze zmiany przepisów prawa, lub e. potrzeba zmiany treści umowy wynika ze zmian organizacyjnych Zamawiającego. 4. Wszelkie spory wynikające z niniejszej umowy lub związane z jej wykonaniem rozstrzygać będzie sąd powszechny właściwy ze względu na siedzibę Zamawiającego. 5. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron (podpis Wykonawcy) (podpis Zamawiającego) Załącznik Nr 1 do umowy: Specyfikacja asortymentowo-ilościowo-cenowa (załącznik nr 3 do SIWZ) 8