Rehabilitacja protetyczna pacjentki z podwójnymi zębami dwoistymi opis przypadku

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2011, LXI, 6, Rehabilitacja protetyczna pacjentki z podwójnymi zębami dwoistymi opis przypadku Prosthetic rehabilitation of the patient with two double teeth: A case report Aleksandra Potocka, Zbigniew Kucharski Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: zęby dwoiste, zęby zlane, mosty kompozytowe KEY WORDS: double teeth, fused teeth, composite bridges Streszczenie Zęby dwoiste, będące przykładem nieprawidłowości zębowych, mogą występować samodzielnie bądź w powiązaniu z innymi zaburzeniami rozwojowymi. Leczenie przypadków z zębami zlanymi, zrośniętymi i bliźniaczymi jest trudne i wymaga współpracy specjalistów wielu dziedzin stomatologii. W niniejszej pracy opisano przypadek pacjentki z podwójnymi zębami dwoistymi, zlokalizowanymi w przednim odcinku dolnego łuku zębowego. Rehabilitacja uwzględniała leczenie ortodontyczne aparatami cienkołukowymi, a następnie uzupełnienie braku zębowego mostem adhezyjnym, stanowiącym jednocześnie retainer po zakończonym leczeniu ortodontycznym, do czasu rozpoczęcia leczenia implantologicznego. Most kompozytowy wzmacniany włóknem szklanym wykonano metodą pośrednią, a następnie osadzono w jamie ustnej używając techniki adhezyjnej. W końcowym efekcie leczenia uzyskano zadowalający wynik estetyczny, prawidłową funkcję żucia i artykulacji. Summary Double teeth, an example of dental abnormality, may occur alone or in combination with other congenital disturbances. Treatment of the fused teeth, concrescent teeth and twin teeth is difficult and requires the cooperation of specialists in many fields of dentistry. This paper describes the case of the patient with two double teeth located in the anterior part of the lower dental arch. Its rehabilitation required orthodontic treatment, and then temporary composite bridge, which also stands as retainer after the completion of orthodontic treatment, until the start of implant treatment. Fiber reinforced composite bridge was performed using an indirect method, and then cemented using an adhesive technique. The satisfactory aesthetics of a smile, recovered normal function of masticatory system and correct articulation were the final effect of the applied treatment. Zaburzenia w budowie anatomicznej zębów stanowią ważne zagadnienie w patologii narządu żucia. Dotyczyć one mogą wielkości zębów, ich kształtu lub obu tych cech jednocześnie (1). Jednym z przykładów wrodzonych nieprawidłowości zębowych są zęby dwoiste, do których zaliczane są: zęby zrośnięte, zlane oraz bliźniacze (1, 2, 3). Mechanizm powstawania powyższych anomalii jest wynikiem nieprawidłowego podziału listewki zębowej lub połączenia zawiązków zębów w różnych stadiach rozwoju w okresie odontogenezy (1, 2). Do miejscowych czynników etiologicznych zalicza się stłoczenie sąsiadujących zawiązków zębowych i urazy. Wśród ogólnych 500

2 Zęby dwoiste najczęściej wymieniane są: awitaminozy, hiperwitaminoza A, choroby układowe i zakaźne, niezgodność czynnika Rh rodziców, zaburzenia endokrynologiczne oraz zespoły chorobowe (achondrodysplazjia, zespół Goltza-Gorlina, dysplazja chondroektodermalna, zespół Wolfa). Zaburzenia tego typu mogą występować rodzinnie, co wskazuje na dziedziczny charakter patologii. Przyjmuje się, że dziedziczenie uwarunkowane jest autosomalnym genem recesywnym lub dominującym o bardzo małej penetracji (1, 2, 3). Mianem zębów zrośniętych (dentes concreti) określa się zęby o oddzielnie wykształconych koronach z ukształtowanymi odrębnymi komorami zębów, które ulegają fuzji w obrębie korzenia. Zęby zlane (dentes confusi) powstają na skutek połączenia dwóch lub więcej zawiązków zębów w obrębie szkliwa i zębiny. Zlanie może być częściowe lub całkowite, w związku z tym zęby zlane mogą posiadać komory oddzielne lub wspólne. Zęby bliźniacze (dentes geminatii) są rezultatem próby podziału zęba na dwa. W budowie makroskopowej przypominają niecałkowicie podzielony lub rozdwojony ząb. Szczególne trudności w badaniu klinicznym sprawia odróżnienie zęba bliźniaczego od zlanego, zwłaszcza w przypadku zlania się zęba prawidłowego z nadliczbowym (4). Anomalia ta częściej występuje w uzębieniu mlecznym (0,5-16%), niż stałym (0,1-0,2%), zaś obustronne występowanie szacuje się na 0,02% (3). Zęby dwoiste występują głównie w obrębie siekaczy i kłów, rzadziej trzonowców, stwarzając poważne problemy natury estetycznej oraz mogące prowadzić do powstawania w różnym stopniu nasilenia zaburzeń czynnościowych układu stomatognatycznego, wymagających specjalistycznego leczenia. Pacjentka O. W., lat 25, zgłosiła się w celu uzupełnienia braku zębowego w żuchwie oraz poprawy estetyki zębów przednich. Na podstawie badania podmiotowego stwierdzono, że kluczowym problemem pacjentki jest występowanie diastemy pomiędzy siekaczami centralnymi w żuchwie. Wcześniej pacjentka była konsultowana w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej, gdzie zaproponowano jej częściowe zamknięcie luki międzyzębowej przy pomocy materiału kompozytowego. Pacjentka nie zaakceptowała przedstawionego planu leczenia. W badaniu klinicznym zewnątrzustnym stwierdzono prawidłową symetrię twarzy, wzmożone napięcie mięśni żwaczy, brak objawów akustycznych ze strony stawów skroniowo-żuchwowych. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono pomniejszoną liczbę zębów w łuku zębowym dolnym, wynikającą z obustronnego całkowitego zlania siekacza z kłem. Zęby te charakteryzowały się zwiększonym wymiarem dystalno- -mezjalnym oraz pojedynczą girlandą dziąsłową. Na zdjęciu rentgenowskim widoczna była jedna szeroka komora zęba przechodząca w pojedynczy, szeroki kanał korzeniowy (ryc. 1). Anomalia ta występowała u pacjentki również w uzębieniu Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne stan przed rozpoczęciem leczenia. Opis przypadku Ryc. 2. Pacjentka O. W. mleczny ząb dwoisty. mlecznym (ryc. 2). W wywiadzie pacjentka podała niezgodność czynników Rh u rodziców oraz występujący niedobór witaminy D w dzieciństwie. Dodatkowo badaniem przedmiotowym stwierdzo- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 501

3 A. Potocka, Z. Kucharski Ryc. 3. Modele diagnostyczne stan przed rozpoczęciem leczenia. no diastemę między zębami siecznymi dolnymi wielkości 4 mm (ryc. 3), wędzidełko wargi dolnej bez objawu pociągania (pull syndrome). Siekacze oraz kły dolne wykazywały cechy patologicznego starcia, widoczna biała linia na błonie śluzowej policzka wskazywała na istniejące parafunkcje zwarciowe. Pacjentka potwierdziła występowanie parafunkcji w postaci zgrzytania i zaciskania zębów w nocy. Uwzględniając dobrą higienę jamy ustnej, oczekiwania pacjentki oraz możliwości finansowe zaproponowano jej leczenie ortodontyczne wraz z następowym leczeniem tymczasowym w postaci mostu kompozytowego wzmacnianego włóknem szklanym, który miał jednocześnie pełnić rolę retainera oraz utrzymywacza przestrzeni do czasu rozpoczęcia leczenia implantoprotetycznego (5, 6). Postępowanie takie wynikało z braku miejsca na implant, które wymaga 1,5 mm odległości od sąsiedniego zęba (diastema wynosiła 4 mm) (6). Kierowano się również względami estetycznymi, starając się uzyskać odpowiednią ilość miejsca na suprastrukturę protetyczną, wielkością zbliżoną do szerokości koron klinicznych siekaczy przyśrodkowych. Po roku leczenia dwoma aparatami cienkołukowymi uzyskano przestrzeń wielkości 7,5 mm, równoległe położenie korzeni pozwalające na przeprowadzenie w przyszłości leczenia implantologicznego (ryc. 4). Na wizycie poprzedzającej zdjęcie aparatów pobrano wyciski w celu wykonania w pracowni protetycznej mostu AET (Acid Etch Technique) wzmacnianego włóknem szklanym (7, 8, 9). Do wykonania tego Ryc. 4. Zdjęcie pantomograficzne stan bezpośrednio przed zakończeniem leczenia ortodontycznego. Ryc. 5. Most adhezyjny na modelu roboczym. uzupełnienia posłużył kompozyt mikroceramiczny Ceramage (Shofu), w którym zatopiono liczne pasma włókna szklanego FibreKor (Pentron) w kolorze uniwersalnym. Brakujący ząb został odpo- 502 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6

4 Zęby dwoiste Ryc. 6. Zdjęcie wewnątrzustne stan po leczeniu. wiednio wymodelowany z kompozytu i ucharakteryzowany, w celu uzyskania zadowalającego efektu estetycznego. Most pokrywał całe powierzchnie podniebienne obu zębów zlanych oraz zębów 41, 31, stanowiąc tym samym retainer po zakończonym leczeniu ortodontycznym (ryc. 5). Po kontroli poprawności wykonania mostu, zacementowano go adhezyjnie bezpośrednio po zdjęciu aparatu ortodontycznego (10) (ryc. 6). Pacjentka zaakceptowała brak zgodności linii pośrodkowej dolnego i górnego łuku zębowego. Na kolejnych wizytach zmieniono nieznacznie kształt zębów zlanych w celu stworzenia okluzji zabezpieczonej przez kły oraz wykonano szynę relaksacyjną do użytkowania w nocy. Pacjentka przebywa obecnie pod stałą opieką stomatologiczną. Podsumowanie Postępowanie terapeutyczne w przypadku występowania stałych zębów dwoistych sprawia więcej trudności, niż ich obecność w uzębieniu mlecznym. Wybór właściwej metody leczenia zależy od warunków miejscowych, często prowadząc do zindywidualizowanego i interdyscyplinarnego leczenia. Przedstawione nieprawidłowości zębowe wymagają wnikliwego i dokładnego przeprowadzenia badania klinicznego i radiologicznego przed ustaleniem sposobu rehabilitacji. W opisanym przypadku warunki zgryzowe pozwoliły na zastosowane leczenia, polegającego na odtworzeniu pojedynczego braku zębowego mostem kompozytowym wzmocnionym włóknem szklanym. Postępowanie takie uchroniło zęby filarowe przed znacznym oszlifowaniem, koniecznym w leczeniu z zastosowaniem mostu konwencjonalnego. Nie zakwalifikowano również pacjentki do rehabilitacji protetycznej z wykorzystaniem mostu typu Maryland, ze względu na mało korzystne efekty estetyczne możliwe do osiągnięcia w opisanym przypadku. Wykonanie mostu adhezyjnego metodą bezpośrednią wiązałoby się z kolei, z koniecznością wypreparowania miejsc retencyjnych w zębach dolnych, które były wolne od próchnicy, a pacjentka w niedługim czasie planuje podjęcie leczenia implantoprotetycznego (11, 12). Most kompozytowy AET, wzmacniamy włóknem szklanym wykonano w pracowni protetycznej w celu lepszej kontroli kształtu przęsła mostu, trudnej do osiągnięcia w przypadku uzupełnień wykonywanych wewnątrzustnie. Pacjentka utrzymuje nienaganną higienę jamy ustnej, zgłasza się regularnie na wyznaczone wizyty kontrolne, dzięki czemu nie obserwuje się występowania próchnicy wtórnej. W końcowym efekcie uzyskano zadowalający wynik estetyczny i funkcjonalny. Piśmiennictwo 1. Szpringer-Nodzak M., Wochna-Sobańska M.: Stomatologia wieku rozwojowego. PZWL, Komorowska A., Dunin-Wilczyńska I., Munir T.: Zlanie, rozszczepienie i makrodoncja górnych siekaczy przyśrodkowych. Ort. Współcz., 2003, 5, Zadurska M., Piekarczyk B., Młynarczyk A.: Zęby dwoiste na podstawie piśmiennictwa i własnych obserwacji. Czas. Stomatol., 2004, 57, 7, Szyszkowska A., Hamwi R.: Wybrane nieprawidłowości zebowe. Zęby dwoiste: zęby zrośnięte, zęby zlane i zęby bliźniacze. Zęby nadliczbowe. Poradnik Stomat., 2010, X, 6, Majewski S.: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi. Wydawnictwo Fundacji Rozwoju Protetyki, Kraków Ahmad I.: Stomatologia Estetyczna. Urban&Partner, Wrocław Śmielak B.: Kompozyty wzmocnione włóknem szklanym: struktura,właściwości mechaniczne,zastosowanie kliniczne na podstawie piśmiennic- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 503

5 A. Potocka, Z. Kucharski twa. Stomatol. Współcz., 5, Jamróz L.: Mosty kompozytowe wzmacniane włóknami (FRC) wykonywane metodą pośrednią i bezpośrednią. Poradnik Stomat., 2006, 2, Wagner L.: Zastosowanie włókien sztucznych w stomatologii. BESTOM-DENTO, Łódz Arnetzl G. i wsp.: Protetyka adhezyjna. Wyd. I polskie pod red. B. Płonki. Urban & Partner, Wrocław Dryżałowska J.:Uzupełnienie pojedynczych braków zębowych w odcinku przednim łuku zębowego. Magazyn Stomat., 2009, 2, Hugo B.: Mosty kompozytowe w zakresie zębów przednich wykonywane metodą bezpośrednią. Quintessence, 2004, XII, 1, Zaakceptowano do druku: 19.VI.2011 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6