NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! ... WNIOSEK. na rok akademicki./. Dane osobowe studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium. Nazwisko: ...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! ... WNIOSEK. na rok akademicki./. Dane osobowe studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium. Nazwisko: ..."

Aniela Witkowska
8 lat temu
Przeglądów:

1 NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! data złożenia wniosku podpis pracownika WSSiD WNIOSEK o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów w zakresie uzyskania wysokiej średniej ocen, osiągnięć naukowych, osiągnięć sportowych oraz osiągnięć artystycznych dla STUDENTA II, III roku studiów I o oraz I, II roku studiów II o na rok akademicki./. Dane osobowe studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium. Nazwisko: Imię: PESEL:... Adres stałego zameldowania: ulica/miejscowość*:. nr domu:.. nr lokalu:... kod pocztowy: poczta:... Adres korespondencyjny: ulica/miejscowość*:. nr domu:.. nr lokalu:... kod pocztowy: poczta:... Telefon: Dane studenta z aktualnego roku akademickiego. Wydział:... Kierunek:... Rok studiów: Semestr: Stopień: Numer albumu:.. Tryb**: o stacjonarny o niestacjonarny Wypełnia pracownik WSSiD Nr rejestru: NAZWISKO. IMIĘ... LICZBA PUNKTÓW.. * niepotrzebne skreślić **odpowiednie zaznaczyć X strona 1

oraz osiągnięć artystycznych dla STUDENTA II, III roku studiów I o oraz I, II roku studiów II o na rok akademicki./. Dane osobowe studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium.

2 ŚREDNIA OCEN Potwierdzam zaliczenie poprzedniego roku akademickiego i zdanie wszystkich egzaminów przez studenta, wymaganych do zaliczenia roku zgodnie z Zarządzeniem Rektora o organizacji roku akademickiego.. Średnia ocen studenta.. (imię i nazwisko studenta) z egzaminów objętych programem studiów za poprzedni rok akademicki wynosi: (wypełnia pracownik dziekanatu). wysokość średniej data, pieczątka i podpis pracownika dziekanatu Punkty za średnią ocen: Punkty:... pkt / 100pkt OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE OPUBLIKOWANIE ARTYKUŁU NAUKOWEGO LUB POPULARNO-NAUKOWEGO W KSIĄŻCE LUB PRACY NAUKOWO-BADAWCZEJ. Tytuł Data i miejsce wydania Tytuł Data i miejsce wydania.... pkt.... pkt strona 2

. (imię i nazwisko studenta) z egzaminów objętych programem studiów za poprzedni rok akademicki wynosi: (wypełnia pracownik dziekanatu).

3 Data i miejsce wydania zeszytu naukowego zeszytu naukowego Data i miejsce wydania zeszytu naukowego zeszytu naukowego OPUBLIKOWANIE ARTYKUŁU NAUKOWEGO LUB POPULARNO-NAUKOWEGO W ZESZYCIE NAUKOWYM LUB CZASOPIŚMIE NAUKOWO-BADAWCZYM 11 pkt.... pkt.... pkt OPUBLIKOWANIE JAKO WSPÓŁAUTOR ARTYKUŁU NAUKOWEGO LUB POPULARNO-NAUKOWEGO W KSIĄŻCE LUB PRACY NAUKOWO-BADAWCZEJ 11 pkt Tytuł Data i miejsce wydania Tytuł Data i miejsce wydania 9 pkt.... pkt.... pkt strona 3 9 pkt

4 OPUBLIKOWANIE JAKO WSPÓŁAUTOR ARTYKUŁU NAUKOWEGO LUB POPULARNO-NAUKOWEGO W ZESZYCIE NAUKOWYM LUB CZASOPIŚMIE NAUKOWO-BADAWCZYM Data i miejsce wydania zeszytu naukowego zeszytu naukowego Data i miejsce wydania zeszytu naukowego zeszytu naukowego 7 pkt.... pkt.... pkt 7 pkt OPRACOWANIE I WYGŁOSZENIE REFERATU W JĘZYKU OBCYM NA MIĘDZYNARODOWEJ KONFERENCJI LUB SEMINARIUM NAUKOWYM Tytuł referatu Data i miejsce wygłoszenia referatu Tytuł referatu Data i miejsce wygłoszenia referatu 6 pkt.... pkt.... pkt 6 pkt strona 4

5 OPRACOWANIE I WYGŁOSZENIE REFERATU W JĘZYKU POLSKIM NA KRAJOWEJ KONFERENCJI LUB SEMINARIUM NAUKOWYM Tytuł referatu Data i miejsce wygłoszenia referatu Tytuł referatu Data i miejsce wygłoszenia referatu 4 pkt.... pkt.... pkt 4 pkt PROWADZENIE SESJI NA KONFERENCJI LUB SEMINARIUM NAUKOWYM Data i miejsce prowadzenia sesji Data i miejsce prowadzenia sesji 1 pkt.... pkt.... pkt 1 pkt Punkty za naukowe: Punkty:... pkt / 100pkt strona 5

6 OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE. ZAJĘCIE I II MIEJSCA W OLIMPIADZIE, UNIWERSJADZIE, MISTRZOSTWACH EUROPY, MISTRZOSTWACH ŚWIATA pkt 14 pkt.....pkt 14 pkt ZAJĘCIE III IV MIEJSCA W OLIMPIADZIE, UNIWERSJADZIE, MISTRZOSTWACH EUROPY, MISTRZOSTWACH ŚWIATA pkt.....pkt ZAJĘCIE V VI MIEJSCA W OLIMPIADZIE, UNIWERSJADZIE, MISTRZOSTWACH EUROPY, MISTRZOSTWACH ŚWIATA pkt 10 pkt.....pkt 10 pkt strona 6

7 ZAJĘCIE I II MIEJSCA W MISTRZOSTWACH POLSKI, MISTRZOSTWACH MAZOWSZA LUB WARSZAWY pkt 6 pkt.....pkt 6 pkt ZAJĘCIE III IV MIEJSCA W MISTRZOSTWACH POLSKI, MISTRZOSTWACH MAZOWSZA LUB WARSZAWY pkt 5 pkt.....pkt 5 pkt ZAJĘCIE V VI MIEJSCA W MISTRZOSTWACH POLSKI, MISTRZOSTWACH MAZOWSZA LUB WARSZAWY pkt 3 pkt.....pkt 3 pkt *Przy obliczaniu punktów za dane przedsięwzięcie sportowe, w przypadku, gdy przedsięwzięcia te organizowane są dla osób niepełnosprawnych, np. przez Polski Komitet Paraolimpijski, Polski Związek Sportu Niepełnosprawnych START lub Stowarzyszenie Olimpiady Specjalne Polska itp. liczba punktów ulega podwojeniu. Punkty za sportowe: strona 7 Punkty:... pkt / 100pkt

....pkt 5 pkt ZAJĘCIE V VI MIEJSCA W MISTRZOSTWACH POLSKI, MISTRZOSTWACH MAZOWSZA LUB WARSZAWY........pkt 3 pkt.

8 OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE. ZAJĘCIE I - III lokaty KONKURSY, WYSTAWY, PRZEGLĄDY ZA GRANICĄ pkt..pkt W KRAJU pkt 14 pkt pkt pkt ZAJĘCIE IV - VI lokaty KONKURSY, WYSTAWY, PRZEGLĄDY ZA GRANICĄ pkt..pkt W KRAJU pkt 8 pkt pkt..pkt strona pkt 7 pkt

.pkt W KRAJU........pkt 14 pkt........pkt........pkt ZAJĘCIE IV - VI lokaty KONKURSY, WYSTAWY, PRZEGLĄDY ZA GRANICĄ.

9 ZDOBYCIE WYRÓŻNIENIA KONKURSY, WYSTAWY, PRZEGLĄDY ZA GRANICĄ pkt..pkt W KRAJU pkt 5 pkt pkt 4 pkt pkt 4 pkt Punkty za artystyczne: Punkty:... pkt /100pkt strona 9

10 Do wniosku dołączam załączniki potwierdzające moje wszystkie uzyskane w poprzednim roku akademickim. LICZBA ZAŁĄCZNIKÓW: OŚWIADCZENIE Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art i art. 286 Kodeksu karnego oraz odpowiedzialności cywilnej i z art. 211 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym, Oświadczam, że: 1. Zapoznałem(am) się z Regulaminem pomocy materialnej dla studentów Akademii Obrony Narodowej. 2. Zapoznałem(am) się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium rektora dla najlepszych studentów. 3. Przedstawione przeze mnie zaświadczenia i oświadczenia są zgodne ze stanem faktycznym. 4. Niezwłocznie powiadomię o wszystkich zmianach mających wpływ na prawo do świadczeń pomocy materialnej. 5. Nie jestem kandydatem na żołnierza zawodowego, żołnierzem zawodowym, funkcjonariuszem służb państwowych skierowanym przez pracodawcę. 6. Nie pobieram i nie ubiegam się o świadczenia pomocy materialnej na innym kierunku studiów niż podałem(am) we wniosku oraz na innej uczelni niż Akademia Obrony Narodowej. 7. Nie ukończyłem(am) studiów pierwszego/ drugiego** stopnia. Ukończyłem studia pierwszego/ drugiego** stopnia w roku kalendarzowym.. na uczelni... data.. czytelny podpis studenta Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. O przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji zostałem poinformowany.... miejscowość i data.. czytelny podpis studenta *niepotrzebne skreślić strona 10

1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym, Oświadczam, że: 1. Zapoznałem(am) się z Regulaminem pomocy materialnej dla studentów Akademii Obrony Narodowej. 2. Zapoznałem(am) się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium rektora dla najlepszych studentów.

11 SUMA PRZYZNANYCH PUNKTÓW ZA OSIĄGNIĘCIA STUDENTA. Średnia ocen: Osiągnięcia naukowe: Osiągnięcia sportowe: Osiągnięcia artystyczne: / 100pkt /100pkt /100pkt / 100pkt Suma przyznanych punktów za studenta:... /400pkt Opinia Rektorskiej Komisji Stypendialnej*:. Przyznano stypendium rektora dla najlepszych studentów:. I SEMESTR. KWOTA STYPENDIUM:... zł NA OKRES: od.. do..... data i podpis osoby upoważnionej. II SEMESTR. KWOTA STYPENDIUM:...zł NA OKRES: od.. do..... data i podpis osoby upoważnionej.. Nie przyznano stypendium rektora dla najlepszych studentów z powodu*: 1. braku uzupełnienia wniosku w terminie o wymagany komplet dokumentów, 2. nie spełnienia kryteriów Regulaminu pomocy materialnej dla studentów Akademii Obrony Narodowej, 3. innego, (podać powód): data i podpis osoby upoważnionej *odpowiednie zaznaczyć X strona 11

.. /400pkt Opinia Rektorskiej Komisji Stypendialnej*:. Przyznano stypendium rektora dla najlepszych studentów:. I SEMESTR. KWOTA STYPENDIUM:... zł NA OKRES: od.. do..... data i podpis osoby upoważnionej.

Podobne dokumenty

NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! WNIOSEK* w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL

data złożenia wniosku NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! podpis pracownika WSSiD WNIOSEK* o o przyznanie stypendium socjalnego lub o o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu*: