Wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów na podstawie 1) :

Transkrypt

1 L.dz..../... Data wpływu... Załącznik Nr 3 Podpis pracownika... PROSZĘ O WYPEŁNIENIE WNIOSKU DRUKOWANYM PISMEM!!! do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej (...) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW W ROKU AKADEMICKIM 2011/2012 DANE OSOBOWE STUDENTA Nazwisko i imię: Nr albumu Kierunek: Specjalność: Rok studiów w r.a. 2011/2012 I- II-stopnia Adres stałego zameldowania: Adres do korespondencji: Adres Telefon: Wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów na podstawie 1) : 1. ŚREDNIEJ OCEN (wypełnić część A) 2. OSIĄGNIĘĆ NAUKOWYCH (wypełnić część B) 3. OSIĄGNIĘĆ ARTYSTYCZNYCH (wypełnić część C) 4. WYNIKÓW SPORTOWYCH (wypełnić część D) OŚWIADCZENIE STUDENTA Świadomy(a) odpowiedzialności karnej i cywilnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że: 1. o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów ubiegam się tylko na jednym, wyżej wymienionym kierunku studiów, a) studiowałem/am i ukończyłem/am inne studia... b) studiuję na drugim kierunku studiów..... (rok studiów, kierunek, nazwa uczelni) c) nie otrzymuję/otrzymuję 2) pomoc materialną na innym kierunku/uczelni, jeśli tak, to jaką d) przedstawione przeze mnie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym, 2. zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową w Tarnowie moich danych osobowych do celów stypendialnych, 3. oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Tarnowie, 4. podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym, 5. przedłożone przeze mnie zaświadczenia (oświadczenia) i inne dokumenty dołączone do wniosku są zgodne z prawdą, a załączone kopie dokumentów są zgodne z oryginałami. Tarnów, dn.: 20 r... czytelny podpis studenta

2 1. PODSUMOWANIE LICZBY UZYSKANYCH PUNKTÓW NA PODSTAWIE ZAŁĄCZNIKÓW DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU wysokiej średniej osiągnięć naukowych Suma uzyskanych iloczynów z tytułu: osiągnięć artystycznych osiągnięć sportowych łączna suma iloczynów 2. USTALENIE MIEJSCA NA LIŚCIE RANKINGOWEJ Na podstawie łącznej sumy iloczynów ustalono miejsce na liście rankingowej systemu studiów (stacjonarny, niestacjonarny, studia I stopnia, studia II stopnia) w ramach kierunku lub specjalności prowadzonej w ramach kierunku: Przedział procentowy (właściwy zakreślić): I II III 3. UCZELNIANA KOMISJA STYPENDIALNA postanowiła: 1) przyznać stypendium Rektora dla najlepszych studentów w miesięcznej wysokości... zł na okres. miesięcy 2) nie przyznać stypendium Rektora dla najlepszych studentów z powodu 1) : a) nie zakwalifikowania się do liczby 10% studentów b) inne... Podpisy: W trakcie roku akademickiego 2011/2012 UKS na posiedzeniu w dniu... postanawia 1) : 1) zmienić decyzję w ten sposób, że..., 2) uchylić decyzję, 3) stwierdzić wygaśnięcie decyzji, 4) inne... z dnia... dotyczącej... z mocą obowiązującą od... z powodu... Podpisy: Decyzja Uczelnianej Komisji Stypendialnej podpisywana jest przez Przewodniczącego Komisji (upoważnionego Wiceprzewodniczącego). Protokół/Decyzja Odwoławczej Komisji Stypendialnej OKS po rozpatrzeniu odwołania na posiedzeniu w dniu...postanawia 1) : 1. utrzymać w mocy decyzję UKS, 2. uchylić decyzję UKS i orzec Podpisy: Decyzja Odwoławczej Komisji Stypendialnej podpisywana jest przez Przewodniczącego Komisji (upoważnionego Wiceprzewodniczącego). 2

3 Część A) I KATEGORIA OSIĄGNIĘĆ dotyczy/nie dotyczy 2) ŚREDNIA OCEN UZYSKANYCH Z EGZAMINÓW I ZALICZEŃ W ROKU AKADEMICKIM 2010/2011 Nazwisko i imię:... Numer Albumu:... Instytut.Kierunek... Specjalność.. Rok studiów w r.a. 2011/2012. OGÓŁEM ŚREDNIA OCEN Z EGZAMINÓW I ZALICZEŃ UZYSKANYCH ZA ROK AKADEMICKI 2010/2011 WYNOSI, ADNOTACJA INSTYTUTU Potwierdza się, że w/w student(ka) zaliczył(a) /nie zaliczył(a) 2)... rok(u) studiów w roku akademickim 2010/2011, na w/w kierunku/specjalności i uzyskał(a) następującą średnią ocen:... z egzaminów i zaliczeń. Student(ka) złożył(a) /nie złożył(a) 2) indeks(u) w Sekretariacie Instytutu w przepisanym terminie (data i podpis pracownika Instytutu) (PODPIS DYREKTORA INSTYTUTU) Część B) - II KATEGORIA OSIĄGNIĘĆ dotyczy/nie dotyczy 2) OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE UZYSKANE W ROKU AKADEMICKIM 2010/2011 OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE 1. studia równoległe na drugim kierunku studiów Data rozpoczęcia i miejsce kształcenia na drugim kierunku, nazwa uczelni i kierunek studiów, zaliczony rok studiów 2. praca w kole naukowym (właściwe zakreślić): a. członkostwo w zarządzie koła naukowego b. członkostwo w kole naukowym na poziomie zwykłego członka koła Nazwa koła naukowego, okres aktywnej przynależności do koła, opis uzyskanych efektów 3. praca naukowa i udział w pracach naukowo-badawczych poza kołem naukowym Okres i miejsce wykonywania pracy naukowej, opis wykonywanej pracy 3

4 OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE 4. publikacje: (właściwe zakreślić) a. autorstwo lub współautorstwo publikacji naukowej w czasopiśmie /biuletynie/ zeszycie studenckim o zasięgu międzynarodowym, b. autorstwo lub współautorstwo publikacji naukowej w czasopiśmie /biuletynie/ zeszycie studenckim o zasięgu ogólnopolskim, c. autorstwo lub współautorstwo publikacji naukowej w czasopiśmie /biuletynie/ zeszycie studenckim o zasięgu lokalnym, Tytuł publikacji, rok i wydawnictwo 5. udział w konferencjach naukowych: (właściwe zakreślić) a. członkostwo w komitecie organizacyjnym międzynarodowej konferencji naukowej, festiwalu, seminarium, b. członkostwo w komitecie organizacyjnym ogólnopolskiej konferencji naukowej, festiwalu, seminarium, c. członkostwo w komitecie organizacyjnym lokalnej konferencji naukowej, festiwalu, seminarium, d. czynny udział w konferencjach naukowych, festiwalach, seminariach międzynarodowych, e. czynny udział w konferencjach naukowych, festiwalach, seminariach ogólnopolskich, f. czynny udział w konferencjach naukowych, festiwalach, seminariach lokalnych, g. odczyty i referaty Data i miejsce, nazwa konferencji, charakter uczestnictwa, tytuł referatu lub publikacje pokonferencyjne: 6. certyfikaty potwierdzające znajomość języków obcych Data uzyskania certyfikatu, pełna nazwa, podmiot wystawiający certyfikat, poziom certyfikatu 7. praktyki, staże lub ukończone kursy, nie objęte programem nauczania Okres i miejsce odbywania oraz czas trwania praktyki, stażu lub kursu, nazwa, organizator 8. nagrody, dyplomy i wyróżnienia w konkursie lub olimpiadzie: (właściwe zakreślić) a. międzynarodowym związanym tematycznie z programem nauczania, b. ogólnopolskim związanym tematycznie z programem nauczania c. regionalnym związanym tematycznie z programem nauczania, Data uzyskania i rodzaj osiągnięcia, podmiot przyznający 9. inne rodzaje osiągnięć naukowych i aktywności naukowej Do wniosku dołączam następujące dokumenty potwierdzające wyżej wymienione osiągnięcia naukowe suma iloczynów za osiągnięcia naukowe 4

5 Część C) - III KATEGORIA OSIĄGNIĘĆ dotyczy/nie dotyczy 2) OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE UZYSKANE W ROKU AKADEMICKIM 2010/2011 OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE 1. udział w konkursach, festiwalach, przeglądach, koncertach o zasięgu międzynarodowym - zaznaczyć zajęte miejsce: a) od I do III b) od IV do VI c) od VII do X Data i miejsce, nazwa konkursu, festiwalu, charakter uczestnictwa, uzyskane nagrody, wyróżnienia, dyplomy 2. udział w konkursach, festiwalach, przeglądach, koncertach o zasięgu ogólnopolskim - zaznaczyć zajęte miejsce: a) od I do III b) od IV do VI c) od VII do X Data i miejsce, nazwa konkursu, festiwalu, charakter uczestnictwa, uzyskane nagrody, wyróżnienia, dyplomy 3. udział w konkursach, festiwalach, przeglądach, koncertach o zasięgu lokalnym/środowiskowym - zaznaczyć zajęte miejsce: a) od I do III b) od IV do VI c) od VII do X Data i miejsce, nazwa konkursu, festiwalu, charakter uczestnictwa, uzyskane nagrody, wyróżnienia, dyplomy 4. publikacje/upowszechnienie osiągnięć artystycznych o zasięgu: (właściwe zakreślić): a) międzynarodowym b) ogólnopolskim c) lokalnym/środowiskowym Tytuł publikacji, rok i wydawnictwo 5. udział w wystawach, plenerach, warsztatach, reprodukcja prac artystycznych (np. w książkach, czasopismach, katalogach) i inne formy upowszechniania i popularyzacji własnego dorobku twórczego Data i miejsce popularyzacji własnego dorobku twórczego 6. inne formy osiągnięć artystycznych Do wniosku dołączam następujące dokumenty potwierdzające wyżej wymienione osiągnięcia artystyczne suma iloczynów za osiągnięcia artystyczne 5

6 Część D) - IV KATEGORIA OSIĄGNIĘĆ dotyczy/nie dotyczy 2) OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE UZYSKANE W ROKU AKADEMICKIM 2010/2011 KATEGORIA OSIĄGNIĘĆ SPORTOWYCH 1. osiągnięcia we współzawodnictwie sportowym (właściwe zakreślić): a. zajęcie miejsca I-VIII w otwartych zawodach rangi Mistrzostw Polski (lub inne krajowe mistrzostwa), Europy, Świata lub Pucharu Świata, b. zajęcie indywidualnie miejsca I-VIII w akademickich mistrzostwach Polski, c. posiadanie statusu członka kadry narodowej, d. udział w 70 % zawodów ekstraligi lub I ligi zespołowych grach sportowych, e. start w szerokim finale zawodów rangi mistrzostw Europy, Świata (awans do szerokiego finału po eliminacjach), f. zajęcie indywidualnego miejsca I-III w otwartych zawodach rangi Pucharu Polski, g. zajęcie drużynowo miejsca I-VIII w akademickich mistrzostwach Polski, h. zajęcie indywidualnie miejsca IX-XII w otwartych zawodach rangi Mistrzostw Polski, i. zajęcie indywidualnie miejsca od IV-XII w otwartych zawodach rangi Pucharu Polski, j. uzyskanie co najmniej drugiej klasy sportowej w sportach indywidualnych, k. awans do II ligi państwowej, l. udział w 70 % zawodów drugiej ligi państwowej w zespołowych grach sportowych, m. awans do strefy C lub wyżej (po eliminacjach strefy C) akademickich mistrzostw Polski, n. zajęcie drużynowo miejsca I III w klasyfikacji typów Uczelni (państwowe wyższe szkoły zawodowe) sporządzanej w ramach akademickich mistrzostw Polski w dyscyplinie sportu, o. zajęcie indywidualnie miejsca IX-XVI w akademickich mistrzostwach Polski (finał), p. zajęcie indywidualnie lub drużynowo miejsca I III w zawodach w ramach Małopolskiej Ligi Akademickiej. Uzyskane miejsce, nazwa zawodów, data zdobycia 2. inne formy osiągnięć sportowych Do wniosku dołączam następujące dokumenty potwierdzające wyżej wymienione osiągnięcia sportowe: suma iloczynów za osiągnięcia sportowe 6