Część I. 1. Dane doktoranta ubiegającego się o świadczenie:

Transkrypt

1 Data złoŝenia wniosku:../../0 r. Załącznik nr do Regulaminu Doktorantów Zarejestrowano pod nr: (podpis osoby przyjmującej) Adnotacje:..... Część I.. Dane doktoranta ubiegającego się o świadczenie: W N I O S E K O STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH DOKTORANTÓW w roku akademickim 0 / 0 JM Rektor / Uczelniana Odwoławcza Komisja Stypendialna Doktorantów nazwisko: PESEL: Imię: Rok i kierunek studiów doktoranckich: Promotor (opiekun naukowy): ulica z nr domu Adres zameldowania na pobyt stały Imiona rodziców: Miejscowość: Nr albumu: Kod pocztowy: System studiów: stacjonarne niestacjonarne Telefon, i inne dane kontaktowe. Wnoszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych doktorantów oraz o przekazywanie go na moje konto bankowe: Nazwa banku (oddział): Numer rachunku bankowego Część II. Kryteria oceny (suma punktów: max.70) osiągnięcia z poprzedniego roku akademickiego:. Oceny z EGZAMINÓW objętych programem studiów w r.akad.: 0 /0 (max. 0 punktów): ( j eśli średnia ocen jest niŝsza niŝ,0 liczba punktów w y n o s i z e r o - 0 ) Nazwa przedmiotu Nazwisko i imię egzaminującego OCENA Podpis opiekuna / kierownika studiów ŚREDNIA OCEN: punktów:. Wymiar i ocena zajęć dydaktycznych hospitowanych i prowadzonych przez doktoranta (max. 0 punktów): Nazwa przedmiotu godzin: OCENA Podpis opiekuna / kierownika studiów Hospitacji: prowadzonych samodzielnie: Ogólna ocena: punktów:

2 . Ocena postępów w pracy naukowej i przygotowywaniu rozprawy doktorskiej (max. 0 punktów): O C E N A : punktów postępów w pracy naukowej (max. 0 pkt) postępów w przygotowywaniu rozprawy doktorskiej (max. 0 pkt) Podpis opiekuna naukowego / promotora Łączna liczba przyznanych punktów:. Publikacje (opublikowane lub oddane do druku*) w ciągu poprzedniego roku akademickiego (od ostatniego wniosku) (max. 0 punktów): Opis bibliograficzny Nazwa i rodzaj czasopisma punktów za daną publikację Podpis opiekuna / kierownika studiów Łączna liczba punktów za publikacje: * UWAGA!!! Zgłoszenie we wniosku publikacji moŝe się odbyć tylko raz w trakcie trwania studiów doktoranckich (jedna publikacja moŝe zostać zgłoszona tylko jeden raz). Nie moŝna np. w jednym roku zgłosić publikacji, jako oddanej do druku, a w następnym roku - jako opublikowanej. Ponowne zgłoszenie tej samej publikacji skutkowało będzie nieprzyznaniem punktów za publikacje (w pkt II.. doktorant otrzyma zero 0 punktów)!!!

3 . Udział w konferencjach naukowych (max. punktów): Nazwa, rodzaj i termin konferencji Z odczytem / referatem? Tytuł / rodzaj referatu / wystąpienia punktów za daną konferencję Podpis opiekuna / kierownika studiów Łączna liczba punktów za udział w konferencjach: 6. Udział doktoranta w projektach (w tym grantach) badawczych - max. 0 punktów (z czego max. 0 punktów za udział w projektach (grantach) finansowanych ze środków UMCS, max. 0 punktów za udział w projektach (grantach) finansowanych ze środków zewnętrznych; 0 pkt za uzyskanie przez doktoranta grantu przyznawanego w drodze konkursu przez UMCS; 0 pkt za uzyskanie grantu przyznawanego w drodze konkursu ze środków zewnętrznych - np. grant promotorski): Tytuł projektu (grantu), z podaniem okresu realizacji projektu (grantu) Rodzaj aktywności doktoranta (sprawowane funkcje, wykonywane obowiązki itp.) punktów Podpis osoby potwierdzającej dane* Łączna liczba punktów za udział w badaniach: * UWAGA!!! W przypadku wypełniania pkt 6, do wniosku naleŝy dołączyć pisemne potwierdzenie rodzaju aktywności doktoranta w projekcie (grancie, np.: kserokopia umowy) poświadczone przez osobę bezpośrednio kierującą projektem (grantem) bądź osobę do tego upowaŝnioną. W przypadku uzyskania grantu przez doktoranta naleŝy dołączyć kserokopię decyzji o przyznaniu finansowania.

4 7. Pozostałe formy aktywności naukowej (np. działalność w kołach i organizacjach naukowych, organizacja konferencji naukowych), a takŝe praca społeczna na rzecz UMCS oraz organizacji doktoranckich (max. punktów): Krótki opis działalności/aktywności, nazwa organizacji itp. Sprawowane funkcje, wykonywane obowiązki punktów Podpis osoby potwierdzającej dane Łączna liczba punktów za aktywność: Część III. Oświadczenia ubiegającego się o stypendium rektora dla doktorantów. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. k.k.), a takŝe z art. 86 k.k. oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, Ŝe: - podane przeze mnie we wniosku dane, w szczególności zawarte w Części I i II są zgodne ze stanem faktycznym, - przedłoŝone przeze mnie zaświadczenia (oświadczenia) i inne dokumenty są zgodne z prawdą, a załączone i poświadczone przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami, - zapoznałem się z Regulaminem pomocy materialnej dla doktorantów UMCS, a w szczególności zasadami i kryteriami przyznawania stypendium rektora i okolicznościami wykluczającymi prawo do niego, - nie składałem/am wniosku, nie pobieram i nie będę w tym roku akademickim pobierać stypendium rektora i stypendium ministra na innej uczelni lub/i innym kierunku studiów, a w przypadku jego otrzymania i pobierania na innym kierunku lub innej uczelni zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tym właściwy dziekanat, - odbywałem/am juŝ studia doktoranckie (w latach:, kierunek:, uczelnia: ) i ZOSTAŁY ONE UKOŃCZONE? (w roku: ), - zobowiązuję się do zwrotu nienaleŝnie pobranych świadczeń i wyraŝam zgodę na potrącenie świadczeń nienaleŝnie pobranych z otrzymywanych stypendiów, - zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych wyraŝam zgodę na przetwarzanie przez UMCS danych osobowych zawartych we wniosku oraz podtrzymuję wniosek zawarty w części I.. Lublin, dn.: r.... (czytelny podpis doktoranta złoŝony w obecności pracownika dziekanatu) Część IV. (wypełnia Wydziałowa Komisja Stypendialna). Posumowanie liczby uzyskanych punktów: Łączna liczb a p u n k t ó w z c zęści I I w n i o s k u w p o z y c j a c h : Cz. II.. Cz. II.. Cz. II.. ocena zajęć dydakt. publikacje konferencje Cz. II.. średnia ocen Cz. II.. ocena postępów Cz. II.6. Udział badaniach Cz. II.7. aktywność społeczna Łączna liczba punktów:. Miejsce na liście rankingowej:. Przedział procentowy:.. (podpis przewodniczącego WKSD)

5 Część V. (wypełnia Uczelniana Odwoławcza Komisja Stypendialna Doktorantów) Uczelniana Odwoławcza Komisja Stypendialna Doktorantów postanowiła:. nie przyznać stypendium rektora dla najlepszych doktorantów (krótkie uzasadnienie): zdobytą liczbę punktów i miejsce na liście rankingowej inne:...,. przyznać stypendium rektora dla najlepszych doktorantów w miesięcznej wysokości: Kwota stypendium: (Data i podpis UOKSD)* UWAGI (w tym np.: odwołania, zmiana wysokości przyznanych świadczeń): Do wniosku dołączam następujące dokumenty: