-... I stopnia II stopnia. Proszę o przekazywanie przyznanego świadczenia pienięŝnego na konto:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "-... I stopnia II stopnia. Proszę o przekazywanie przyznanego świadczenia pienięŝnego na konto:"

Bronisława Niewiadomska
8 lat temu
Przeglądów:

1 CZĘŚĆ BIAŁĄ WYPEŁNIA STUDENT CZĘŚĆ SZARĄ WYPEŁNIA PRACOWNIK UM * niepotrzebne skreślić właściwe pole zaznaczyć stawiając znak X Załącznik nr 1A do Regulaminu przyznawania stypendiów dla studentów, doktorantów i młodych naukowców z WFS Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Wniosek do Komisji Stypendialnej o przyznaniez Własnego Funduszu Stypendialnego stypendium dla studentówrozpoczynających lub realizujących projekt naukowo-badawczy na rok akademicki.../ Potwierdzenie przyjęcia dokumentów przez Dziekanat Nazwisko i imiona studenta: Liczba punktów: Nr albumu: PESEL: Adres stałego zameldowania: kod pocztowy miejscowość ulica, numer domu/mieszkania, województwo Adres do korespondencji: (wypełnić, jeŝeli jest róŝny od adresu stałego zameldowania) kod pocztowy miejscowość ulica, numer domu/mieszkania, województwo Tel. kontaktowy: I Wydział Lekarski z Oddz. Stomatologicznym II Wydział Lekarski z Oddz. Anglojęzycznym Kierunek studiów: Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Analityki Medycznej Rok studiów: Forma studiów: Nazwa i adres banku Nr rachunku stacjonarne niestacjonarne Rodzaj studiów: I stopnia II stopnia jednolite magisterskie Proszę o przekazywanie przyznanego świadczenia pienięŝnego na konto: Część I. DOTYCHCZASOWE OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE- osiągnięcia z poprzedniego roku akademickiego 1

realizujących projekt naukowo-badawczy na rok akademicki.

2 1. Publikacje Opublikowane w formie pełnego tekstu, które ukazały się w ciągu ostatniego roku akademickiego (nie są punktowane: sprawozdania, biogramy, listy do redakcji, streszczenia zjazdowe). Oświadczam, Ŝe jestem autorem / współautorem niŝej wymienionych publikacji: A. Publikacje w czasopismach posiadających ImpactFactor: Lp. Tytuł publikacji Pierwszy autor Współautor Źródło Rok, tom, numer,strony Pkt Suma punktów A B. Publikacje w pozostałych czasopismach naukowych: Lp. Tytuł publikacji Pierwszy autor Współautor Źródło Rok, tom, numer, strony Pkt Suma punktów B Potwierdzenie powyŝszych danych - data, pieczęć i podpis Dyrektora Biblioteki Głównej UM A B 2

Publikacje w czasopismach posiadających ImpactFactor: Lp. Tytuł publikacji Pierwszy autor Współautor Źródło Rok, tom, numer,strony Pkt Suma punktów A B.

3 Suma punktów 1 2. Sympozja Studenckich Kół Naukowych NiŜej wymienione osiągnięcia nie mogą być objęte programem studiów. Uczestnictwo potwierdzone zostaje przez opiekuna koła naukowego lub inną osobę wyznaczoną przez kierownika podstawowej jednostki, w której praca jest realizowana oraz kierownika podstawowej jednostki organizacyjnej kierującego studenta na sympozjum lub konferencję. Tytuł referatu lub prezentacji Nazwa sympozjum lub konferencji - miejscowość Data Data, pieczęć i podpis opiekuna koła lub innej wyznaczonej osoby Data, pieczęć i podpis kierownika jednostki organizacyjnej Pkt Grand Prix 1 3 miejsce WyróŜnienie Suma punktów 2 3. Konferencje naukowe(dokumentacja DO WNIOSKU TYLKO W JĘZYKU POLSKIM) Czynny udział oznacza osobistą prezentację lub współautorstwo pracy prezentowanej na konferencji. Przez konferencję międzynarodową w kraju rozumie się z konferencję z udziałem nie mniej niŝ 2 prelegentów obcokrajowców. Przez konferencję ogólnopolską rozumie się konferencję z udziałem nie mniej niŝ 2 prelegentów z innego środowiska naukowego. NiŜej wymienione referaty, prezentacje lub plakaty nie mogą być objęte programem studiów. Uczestnictwo potwierdzone zostaje na podstawie dołączonego do wniosku zaświadczenia / certyfikatu uczestnictwa wydanego przez organizatora oraz kserokopię programu konferencji. Tytuł referatu, prezentacji lub plakatu Nazwa konferencji Data, miejscowość Pkt. Zagraniczna 3

organizacyjnej kierującego studenta na sympozjum lub konferencję.

4 Międzynarodo wa w Polsce Ogólnopolska Suma punktów 3 Potwierdzenie łącznej punktacji części II - data, pieczęć i podpis pracownika DSS Liczba punktów części I Suma Część II. OPIS PROJEKTU NAUKOWO-BADAWCZEGO Opis projektu (max 3 str.)- uzasadnienie podjęcia problemu, przewidywany efekt, metodyka(techniki badawcze, czas trwania projektu, koszty); (0-15 pkt) Liczba pkt. 1) Uzasadnienie podjęcia problemu (0-5 pkt) 4

OPIS PROJEKTU NAUKOWO-BADAWCZEGO Opis projektu (max 3 str.

5 2) Metodyka (0-5pkt) 5

6 3) Przewidywany efekt (0-5 pkt) CZĘŚĆ III.UZASADNIENIE WPŁYWU PROJEKTU NA ROZWÓJ DZIEDZINY NAUKOWEJ W PRZYPADKU NAUK PODSTAWOWYCH/ INNOWACYJNOŚCI W PRZYPADKU BADAŃ O CHARAKTERZE APLIKACYJNYM. Uzasadnienie (max 1 str.) wpływu projektu na (0-15 pkt): - rozwój dziedziny naukowej w przypadku nauk podstawowych* - innowacyjności w przypadku badań o charakterze aplikacyjnym* 6

INNOWACYJNOŚCI W PRZYPADKU BADAŃ O CHARAKTERZE APLIKACYJNYM. Uzasadnienie (max 1 str.

7 *niepotrzebne skreślić Suma punktów: data, pieczątka i podpis PrzewodniczącegoKomisji Stypendialnej Do wniosku załączam następujące dokumenty potwierdzające dane zawarte we wniosku: miejscowość, dnia czytelny podpis studenta Oświadczenia: Świadoma/y odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji - art kk ( kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ), odpowiedzialności na podstawie art kk ( kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do naleŝytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 ) oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, Ŝe: podane przeze mnie dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, zapoznałam/em się z zasadami przyznawania stypendiów określonymi w Regulaminie Własnego Funduszu Stypendialnego UM w Lublinie oraz z odpowiednimi zarządzeniamido wyŝej wymienionego Regulaminu, w tym z okolicznościami, które wykluczają uprawnienia do w/w stypendium, zobowiązuję się do zwrotu nienaleŝnie pobranych świadczeń, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyraŝam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Medyczny moich danych osobowych zawartych we wniosku. Świadoma/y jestem, Ŝe przysługuje mi prawo do wglądu oraz aktualizacji tych danych. - wyraŝam zgodę na publikowanie moich danych osobowych w zakresie imienia i nazwiska oraz wyników postępowania konkursowego na stronie internetowej UM w Lublinie.*

233 1 kk ( kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze

8 miejscowość, dniaczytelny podpis studenta * skreślić w przypadku braku zgody 8

Podobne dokumenty

-... kod pocztowy miejscowość ulica, numer domu/mieszkania, województwo

-... kod pocztowy miejscowość ulica, numer domu/mieszkania, województwo CZĘŚĆ BIAŁĄ WYPEŁNIA STUDENT CZĘŚĆ SZARĄ WYPEŁNIA PRACOWNIK UM * niepotrzebne skreślić właściwe pole zaznaczyć stawiając znak X Załącznik nr 6 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów