WYKAZ OSIĄGNIĘĆ WNIOSKODAWCY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WYKAZ OSIĄGNIĘĆ WNIOSKODAWCY"

Natalia Czarnecka
4 lat temu
Przeglądów:

1 POLITECHNIKA WROCŁAWSKA zał. nr do ZW 59/08 Załącznik nr 6 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów WNIOSEK O STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW Rodzaj studiów* S N Nr albumu Rok studiów Rok akademicki... /... PESEL Wydział Kierunek Nazwisko i imię studenta** Wnioskuję o stypendium na semestr.. roku akademickiego... /... Średnia ocen stanowiąca podstawę do przyznania stypendium. za osiągnięcia naukowe, artystyczne wynosi:.. za osiągnięcia sportowe wynosi:.. Adres (powinien to być studencki, na serwerze Uczelni) Nr konta bankowego studenta * Podkreślić właściwe (S - stacjonarne lub N - niestacjonarne) ** Wypełnić czytelnie dużymi literami WYKAZ OSIĄGNIĘĆ WNIOSKODAWCY OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE, ARTYSTYCZNE Z POPRZEDGO ROKU STUDIÓW ) Aktywny udział w pracach naukowo-badawczych i olimpiadach naukowych z poprzedniego roku studiów: Opis prac naukowo-badawczych i olimpiad naukowych 5 *** Łączna liczba punktów za prace naukowo-badawcze i olimpiady naukowe:

2 Załącznik nr 6 cd Wniosek o stypendium rektora dla najlepszych studentów Strona z 5 ) Publikacje naukowe z poprzedniego roku studiów: Opis bibliograficzny 5 *** Łączna liczba punktów za publikacje: ) Inne osiągnięcia naukowe z poprzedniego roku studiów: Opis osiągnięcia (w tym reprezentowanie PWr) 5 *** Łączna liczba punktów za inne osiągnięcia naukowe: ) Udział w warsztatach, wystawach, plenerach, przeglądach, recitalach, koncertach, konkursach z poprzedniego roku studiów: Syntetyczny opis osiągnięcia artystycznego (w tym uzyskana nagroda, zajęte miejsce itp.) 5 *** Łączna liczba punktów za udział w warsztatach, wystawach, plenerach, przeglądach, recitalach, koncertach, konkursach: *** W przypadku większej liczby osiągnięć lub dokumentów należy dołączyć dodatkową tabelę według tego samego wzoru

3 Załącznik nr 6 cd Wniosek o stypendium rektora dla najlepszych studentów Strona z 5 5) Inne osiągnięcia artystyczne z poprzedniego roku studiów: Syntetyczny opis innych osiągnięć (w tym reprezentowanie PWr) 5 *** Łączna liczba punktów za inne osiągnięcia artystyczne: OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE Z POPRZEDGO ROKU STUDIÓW Nazwa zawodów, data Osiągnięte miejsce Liczba punktów 5 *** Łączna liczba punktów za wyniki sportowe: DODATKOWE UZASAD (w tym reprezentowanie PWr występowanie w barwach PWr, ze wskazaniem wcześniej wymienionych zawodów): DODATKOWE PUNKTY ZA W/W: *** W przypadku większej liczby osiągnięć lub dokumentów należy dołączyć dodatkową tabelę według tego samego wzoru

4 Załącznik nr 6 cd Wniosek o stypendium rektora dla najlepszych studentów Strona z 5 Do wniosku dołączam następujące dokumenty: *** OŚWIADCZENIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM REKTORA Świadomy/a odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. kk), odpowiedzialności na podstawie art. 86 kk oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, że: podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym, przedłożone przeze mnie zaświadczenia (oświadczenia) i inne dokumenty są zgodne z prawdą, a załączone i poświadczone przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami, zapoznałem się z Regulaminem pomocy materialnej dla studentów PWr, a w szczególności zasadami i kryteriami przyznawania stypendium rektora i okolicznościami wykluczającymi prawo do niego, nie pobieram w tym roku akademickim stypendium socjalnego, stypendium socjalnego w podwyższonej wysokości, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, zapomogi, stypendium rektora ani stypendium ministra na innej uczelni lub/i innym kierunku studiów, a w przypadku pobierania wymienionych świadczeń na innym kierunku lub innej uczelni zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tym na piśmie właściwy dziekanat i zdeklarować gdzie będę pobierał ww. świadczenia, ukończyłem/am już jeden kierunek studiów: TAK Typ studiów: Iº IIº JM) data obrony: uczelnia: posiadam już tytuł zawodowy magistra lub równorzędny TAK odbywałem/am już studia II stopnia lub jednolite magisterskie po ukończeniu studiów I stopnia TAK przez ile lat? zobowiązuję się do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń i wyrażam zgodę na potrącenie świadczeń nienależnie pobranych z otrzymywanych stypendiów, Poinformowano mnie o tym, że: Tożsamość administratora - o celach i sposobach przetwarzania moich danych osobowych decyduje administrator, którym jest Rektor Politechniki Wrocławskiej z siedzibą we Wrocławiu przy Wybrzeżu Stanisława Wyspiańskiego 7. Wiem, że z administratorem można się skontaktować poprzez formularz i dane umieszczone na stronie lub pisemnie na adres siedziby administratora oraz że z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych (IOD)mogę się kontaktować przez adres e- mail: IOD@pwr.edu.pl.

5 Załącznik nr 6 cd Wniosek o stypendium rektora dla najlepszych studentów Strona 5 z 5 Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania - moje dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania związanego z przyznaniem stypendium rektora dla najlepszych studentów i w celu stworzenia mi możliwości weryfikacji średniej ocen oraz przyznanej ilości punktów stypendialnych przez umieszczenie na ujawnionych publicznie listach rankingowych. Poinformowano mnie, że dokumentacja stypendialna podlega obowiązkom archiwizacyjnym opartym na przepisach powszechnych stosowanych w szkolnictwie wyższym. Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych - moje dane osobowe mogą zostać udostępnione osobom uczestniczącym w procedurach stypendialnych. Wiem, że dokumenty i dane osób które otrzymały stypendium trafią do teczek osobowych studenta a odbiorcami moich danych mogą stać się instytucje i podmioty uprawnione do nadzorowania procedur konkursowych i ich weryfikacji. Poinformowano mnie też, że jeżeli to tylko będzie prawnie dopuszczalne i wykonalne administrator przed udostępnieniem dokumentów dokona anonimizacji danych. Okres przechowywania danych - dane moje będą przetwarzane w czasie trwania postępowania stypendialnego, a następnie przetwarzane w teczkach osobowych studenta przez okres wymagany w myśl przepisów powszechnych. Prawa podmiotów danych - mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania a także mogę skorzystać z prawa do: usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jakiego administrator dokonuje z powołaniem na jego usprawiedliwiony prawnie interes i cofnięcia zgody - jeśli byłaby ona jedyną przesłanką przetwarzania danych przez administratora, a cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem tego, co administrator z danymi czynił wcześniej. Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - mogę wnieść skargę do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Państwa zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca wystąpienia domniemanego naruszenia. W RP jest to Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), którego Biuro mieści się pod adresem: Stawki, 00-9 Warszawa, Telefon: Informacja o dobrowolności lub obowiązku podania danych Rozumiem, że brak zgody na przetwarzanie moich danych wyłącza mnie z grona osób mogących się ubiegać w postępowaniach konkursowych o przyznanie stypendium Oświadczam, że zostałem zapoznany z powyższymi informacjami i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w wyżej wymienionych celach. Rozumiem, że zgodę mogę wycofać do chwili rozpatrzenia mojej sprawy i że następnie dokumenty mnie dotyczące będą przetwarzane na podstawie przepisów wykonawczych stosowanych w szkolnictwie wyższym. Wrocław, dn r Czytelny podpis studenta Data przyjęcia wniosku i podpis pracownika...

Podobne dokumenty

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE. Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE. Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne POLITECHNIKA WROCŁAWSKA zał. nr 1 do ZW 59/2018 Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów str. 1 z 6 WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o