Higiena rąk a redukcja zakażeń. Czy warto podejmować działania na rzecz poprawy higieny rąk?

Transkrypt

1 580 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): Higiena rąk a redukcja zakażeń. Czy warto podejmować działania na rzecz poprawy higieny rąk? Hand hygiene and reduction of hospital infections. Is it worthwhile to undertake activities aimed to improve hand hygiene? Sylwia Miętkiewicz, Bożena Siczyńska, Danuta Dyk Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu W przypadku hospitalizacji zakażenia szpitalne stanowią poważny problem epidemiologiczny i ekonomiczny szpitali na całym świecie. Jednym z najważniejszych wektorów transmisji zakażeń w szpitalu są ręce personelu medycznego. Pomimo tego, iż higiena rąk to najprostszy, najtańszy i najbardziej skuteczny sposób zapobiegania zakażeniom, jej poziom podczas wykonywania świadczeń medycznych jest nadal niewystarczający. W ciągu ostatnich dwóch dekad wzrosło zainteresowanie higieną rąk, przeprowadza się szereg badań i interwencji w zakresie poprawy przestrzegania zasad higieny rąk przez personel w placówkach ochrony zdrowia. Dzięki badaniom analizującym wpływ różnych czynników na jakość higieny rąk możliwe jest wskazywanie nowych sposobów poprawy higieny rąk o udowodnionej skuteczności. Celem pracy jest przedstawienie aktualnej wiedzy wynikającej z prowadzonych badań dotyczących działań podejmowanych na rzecz poprawy higieny rąk w oparciu o wielomodalną strategię World Heath Organization (WHO) na rzecz poprawy higieny rąk Clean care is safer care. Słowa kluczowe: zakażenia szpitalne, monitorowanie higieny rąk, strategie poprawy higieny rąk Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: In cases of hospitalizations, hospital infections pose a serious epidemiological and economic problem worldwide. Hands of medical staff represent one of the most important vectors of hospital infection transmissions. Although hand hygiene represents the simplest, most economic and most effective manner of prevention against infections, its level during the implementation of medical services continues to be insufficient. Within two recent decades the interest in hand hygiene has been increasing, several studies and interventions have been executed, aimed at improving compliance with the principles of hand hygiene by staff of health service units. Thanks to studies analysing the influence of several variables in quality of hand hygiene it has been possible to point out new ways of improving hand hygiene which manifest proven efficacy. This paper aims at presenting current knowledge, resulting from studies on activities undertaken to improve hand hygiene based on the multimodal strategy of World Heath Organization (WHO) planned to improve hand hygiene Clean care is safer care. Key words: hospital infections, monitoring of hand hygiene, hand hygiene strategies Adres do korespondencji / Address for correspondence mgr Sylwia Mietkiewicz Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki ul. Smoluchowskiego 11, Poznań tel , sylwiamietkiewicz@interia.pl Wykaz skrótów CDC Centers for Disease Control and Prevention ECDC European Centre for Disease Prevention and Control MRSA gronkowiec złocisty oporny na metycylinę VRE enterokoki wankomycynooporne WHO World Health Organization Wstęp Higiena rąk jest podstawowym zabiegiem w redukcji zakażeń szpitalnych i transmisji wieloopornych patogenów chorobotwórczych [1-4]. Niezwykle trudna jest ocena jakościowa wpływu higieny rąk na występowanie zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Chociaż badania obserwacyjne wykazują związek pomiędzy stopniem higieny rąk a występowaniem zakażeń oraz szczepów wieloopornych to nie przeprowadzono badań z randomizacją, które by to potwierdzały [5]. Większość badań dotyczących roli higieny rąk w redukcji transmisji zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych nie uwzględnia wpływu kontaminacji powierzchni w środowisku. W rzeczywistości poziom ten może się różnić w zależności od rodzaju patogenu oraz warunków klinicznych [6]. Pomimo niedoskonałości metod badawczych badania wykazują wpływ higieny rąk na redukcję zakażeń. Od lat wydawane są rekomendacje zawierające zasady postępowania, techniki wykonania oraz produkty do higieny rąk. Stosowanie sił rekomendacji lub wytycznych WHO (World Health

2 Miętkiewicz S i wsp. Higiena rąk a redukcja zakażeń. Czy warto podejmować działania na rzecz poprawy higieny rąk? 581 Organization) oraz CDC (Centers for Disease Control and Prevention) potwierdza, że prawidłowa higiena rąk jak do tej pory jest uznawana za najskuteczniejszą metodę prewencji zakażeń szpitalnych [7-9]. Doceniając znaczenie higieny rąk w profilaktyce zakażeń, zarówno CDC [7, 10], jak i WHO [8], opublikowały rekomendacje obejmujące wszystkie jej elementy, w tym przygotowanie rąk do pracy, metody dekontaminacji rąk i wskazania do ich stosowania, doboru i dostępności preparatów, stosowanie rękawiczek, nadzór nad higieną rąk oraz edukację. Mycie rąk (socjalne i higieniczne) zostało uznane za znacznie mniej skuteczne niż odpowiednia dezynfekcja rąk [9]. W praktyce klinicznej co drugie wskazanie do higienicznej dezynfekcji rąk nie jest przestrzegane, dlatego WHO rozpoczęła ogólnoświatową kampanię, mającą na celu upowszechnienie zasad higieny rąk. Wysiłki, by zmniejszyć przepaść między zaleceniami a ich właściwym zastosowaniem, są potrzebne i stanowią wyzwanie dla instytucji odpowiedzialnych za zakażenia na całym świecie, także w Polsce. Kontaminacja skóry rąk personelu medycznego Przenoszenie drobnoustrojów chorobotwórczych związanych ze świadczeniem usług medycznych następuje przede wszystkim poprzez kontakt bezpośredni i pośredni. Transmisja za pośrednictwem skażonych rąk personelu medycznego stanowi najpowszechniejszy sposób przenoszenia patogenów występujący w większości placówek ochrony zdrowia [6]. Liczne badania dowiodły, że ręce lub rękawice personelu medycznego mogą być skażone pałeczkami gram-ujemnymi, gronkowcem złocistym S. aureus, enterokokami w tym VRE oraz Clostridium difficile nawet wtedy, gdy wykonują czyste procedury lub tylko dotykają skóry hospitalizowanych pacjentów [11, 12].W prospektywnym wieloośrodkowym badaniu w czasie rutynowej opieki nad pacjentem zakażonym lub skolonizowanym szczepem wieloopornym notowano przeniesienie patogenów chorobotwórczych, w tym szczególnie Acinetobacter baumanii [13]. Obecne na skórze rąk drobnoustroje mogą przeżywać od kilkunastu do kilkuset minut, co istotnie zwiększa ryzyko ich przeniesienia na innych chorych i środowisko [1, 14]. Metody monitorowania higieny rąk Do oceny skuteczności wdrażania programu higieny rąk konieczne jest wprowadzenie systemu oceny wprowadzanych zmian. Znane są różne sposoby monitorowania poziomu higieny rąk. Jedną z nich jest określenie zużycia preparatu do higienicznej dezynfekcji rąk w poszczególnych oddziałach. Zastosowanie metody oceny poziomu higieny rąk na podstawie zużycia preparatów do dezynfekcji rąk w przeliczeniu na osobodzień hospitalizacji pacjenta jest metodą tanią, ale ma swoje ograniczenia. Metoda ta jest wskazywana przez WHO jako jeden ze wskaźników poprawy higieny rąk [4, 15]. Monitorowanie pośrednie higieny rąk powinno być oparte na analizie zużycia preparatu do dezynfekcji rąk, np. na osobodzień, czy na liczbę personelu medycznego. Liczba dezynfekcji jest ilorazem objętości zużytego preparatu w danym przedziale czasowym (np. miesiąc, kwartał) i średniej objętości preparatu zużywanego w czasie jednej dezynfekcji (2-3 ml). Należy pamiętać, że na podstawie oceny pośredniej, jaką jest zużycie preparatu do dezynfekcji rąk, nie można stwierdzić, czy technika i wybór metody dekontaminacji (mycie, dezynfekcja) są prawidłowe i czy jest ona przeprowadzana w zalecanych sytuacjach [15]. Do słabych punktów tej metody należy zaliczyć trudności w określeniu optymalnego zużycia preparatu alkoholowego. Ze względu na fakt, iż procedura ta powinna być wykonywana zarówno przez personel medyczny, jak i pacjentów oraz odwiedzających, trudno jest oszacować optymalne dla danej jednostki organizacyjnej zużycie preparatów do higieny rąk. Oszacowanie rzeczywistej liczby momentów, w których należy wykonać higieniczną dezynfekcję rąk, jest czasem niemożliwe. Zaletą tej metody jest niewielka czasochłonność i możliwość ciągłego wykonywania analizy w dowolnym przedziale czasu. Ważnym elementem monitorowania poziomu higieny rąk jest bezpośrednia obserwacja wykonania procedury higieny rąk. Podstawę bezpośredniej obserwacji stanowią wytyczne WHO 5 momentów higieny rąk, które przedstawiają pięć wskazań do wykonania procedury higieny rąk: przed kontaktem z pacjentem, przed wykonaniem procedury aseptycznej, po kontakcie z pacjentem, po kontakcie z płynem ustrojowym oraz po kontakcie z otoczeniem pacjenta. Wielu autorów podkreśla zbyt niski poziom wykonywania procedury higieny rąk w stosunku do potrzeb [16]. Zróżnicowany jest czas wykonywania procedury higieny rąk od 6,6 do 30 sekund. Średnia liczba higienicznej dezynfekcji rąk personelu medycznego wg analizy piśmiennictwa z lat dostępnej w rekomendacjach WHO wynosi 1,7-15,2 w ciągu jednej godziny [15]. Według szacunków niektórych autorów w oddziale intensywnej terapii pediatrycznej w ciągu doby istnieje nawet sytuacji, w których należy wykonać higieniczną dezynfekcję rąk w opiece nad pojedynczym pacjentem [8]. Przestrzeganie przez personel medyczny zalecanych procedur higienicznych jest zróżnicowane, przy czym wskaźniki bazowe wahają się w przedziale pomiędzy 5-89%, a ogólna średnia wynosi 38,7% [17]. Z analizy retrospektywnej przeprowadzonej przez Gould i wsp. wynika, że liczba dekontaminacji wynosi średnio od 5 do 42 w ogólnym czasie pracy i 0,7 do 30

3 582 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): w ciągu godziny [5]. Dekontaminacja rąk jest częstsza na oddziałach intensywnej terapii (47,7 vs 9,4 na osobodzień) [19], jednak daleka od oczekiwanego poziomu. W oddziale intensywnej terapii liczba koniecznych zabiegów dekontaminacji rąk wykonywanych przez personel medyczny wynosi średnio 82 w ciągu godziny [19]. Używając czujników elektronicznych wykazano, że najwięcej zabiegów dekontaminacji jest wykonywanych w godzinach 10-19, a najmniej około godziny piątej [18]. Niezależnie od metody monitorowania higieny rąk ważną rolę odgrywa właściwe raportowanie uzyskanych wyników. Informacja zwrotna dla personelu medycznego dotycząca monitorowania zużycia preparatów do dezynfekcji rąk oraz prowadzonych obserwacji powinna stanowić istotny element motywacyjny i edukacyjny w programie higieny rąk personelu. Według WHO bezpośrednią obserwację personelu należy prowadzić w wyznaczonym czasie pracy, a obserwatorem powinna być osoba, który zna zasady opieki nad pacjentem oraz zalecenia związane z higieną rąk [8, 15]. Wszystkie aspekty teoretyczne i praktyczne metody opartej na obserwacji bezpośredniej zostały zawarte w Hand Hygiene Reference Technical Manual, włączonych do Implementation Toolkit (dostępne na: Niezwykle istotne jest działanie w oparciu o szczegółowe instrukcje rekomendowane przez autorów tej metody [20]. Do słabych stron tej metody należy zaliczyć czasochłonność oraz wysokie koszty. Dodatkowo sama obecność obserwatorów może wpływać na wykonywanie procedury higieny rąk przez pracowników. Zjawisko to badacze określają tzw. efektem Hawthorne a polegającym na zmianie zachowania przez obserwowanych już przez samą świadomość, że są obserwowani. Rozwiązaniem alternatywnym wobec metody bezpośredniej obserwacji jest instalowanie umywalek i dozowników elektronicznie monitorujących czynności mycia i dezynfekcji [21]. Rola pacjenta w programie higieny rąk Autorzy podkreślają rolę pacjentów w wielomodalnych strategiach higieny rąk [22, 23]. Programy te zakładają, że pacjenci reagują, gdy personel medyczny nie wykonał prawidłowej procedury higieny rąk. Niestety pacjenci bardzo często obawiają się zwracać uwagę personelowi medycznemu na fakt nieprzestrzegania procedur higieny rąk. Może to wynikać z niskiego poziomu asertywności. Longtin i wsp. badali przyczyny niechęci pacjentów do pytania personel o higienę rąk. Za główne przyczyny pacjenci uznali: przekonanie, że personel medyczny zna zasady (albo powinien znać), a weryfikacja przestrzegania procedury higieny rąk nie jest rolą pacjenta [24]. Pacjenci zwracali również uwagę na uczucie skrępowania oraz braku świadomości w zakresie higieny rąk [25]. Warto również zwrócić uwagę na fakt, iż sam pacjent może stanowić ważny element w transmisji zakażeń. Pacjenci, którzy są hospitalizowani, zdecydowanie częściej są skolonizowani wielooporną florą niż chorzy, którzy nie byli wcześniej hospitalizowani i nie mieli kontaktu z florą szpitalną. Bakterie, które znajdują się na skórze pacjenta, mogę bardzo szybko znaleźć się w otoczeniu stanowiąc potencjalne źródło infekcji dla innych pacjentów [13]. Zarówno WHO, jak i CDC, przygotowały programy edukacyjne dla pacjentów podkreślając ich dużą rolę w prewencji zakażeń związanych z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych. Brak jest na chwilę obecną randomizowanych badań, które podkreślałyby rolę pacjenta w działaniach podejmowanych na rzecz higieny rąk. Konieczne wydaje się prowadzenie dalszych badań w zakresie efektywność programów higieny rąk dla pacjentów. Należy dążyć do tworzenia strategii mających na celu wspieranie roli pacjenta w higienie rąk jednocześnie pamiętając, iż nie zawsze pacjent ze względu na stan swojego zdrowia może właściwie reagować. Trudności w skutecznym wdrażaniu programów higieny rąk Choć higiena rąk personelu medycznego jest istotna ze względu na ryzyko zakażenia pacjenta, oraz jako ochrona osobista przed zakażeniem, istnieje wiele powodów niestosowania przez pracowników ochrony zdrowia procedury higieny rąk tak często, jak tego wymaga ochrona pacjentów znajdujących się pod ich opieką [8]. Autorzy zwracają uwagę na trudności w kształtowaniu właściwych postaw w stosunku do higieny rąk. Często pojawia się pytanie: co skłania pracowników do uznania higieny rąk za ważny element w prewencji zakażeń? Z przeprowadzonych badań wynika, że personel wykonuje higienę rąk zdecydowanie częściej po kontakcie, niż przed kontaktem z chorym [26]. Whitby i wsp. podkreślą, że pracownicy częściej wykonują procedurę higieny rąk gdy czują, że ręce są brudne (po kontakcie z pacjentem i z materiałem biologicznym) [27]. Powody niskiego poziomu przestrzegania higieny rąk przez personel medyczny, a lekarzy w szczególności, są słabo poznane. Literatura podaje, że pielęgniarki zdecydowanie częściej rozumieją ten problem, niż lekarze [6, 36]. Boscart i wsp. badali bariery w przestrzeganiu higieny rąk przez pielęgniarki [28]. Zdaniem autorów pielęgniarki koncentrują się na bezpośrednich następstwach, uznając bezpieczeństwo osobiste i swojej rodziny jako źródło podstawowej motywacji do wykonywania higieny rąk, ponadto podkreśla się znaczenie indywidualnej oceny i samokontroli w celu poprawy wykonywania procedury higieny rąk. W odniesieniu do barier charakterystycznych dla lekarzy liczba badań jest ograniczona. Wyniki badań postaw lekarzy wobec higieny rąk przeprowadzonych przez Pyne wskazują, że lekarze

4 Miętkiewicz S i wsp. Higiena rąk a redukcja zakażeń. Czy warto podejmować działania na rzecz poprawy higieny rąk? 583 uznają za główne przyczyny nie przestrzegania higieny rąk duże obciążenie pracą oraz zbytni pośpiech [29]. Dodatkowe bariery, specyficzne dla lekarzy, które zostały zidentyfikowane, to postrzeganie przez lekarzy, że ich przestrzeganie procedury higieny rąk jest znacznie lepsze, niż w rzeczywistości, brak pozytywnych wzorców przez bardziej doświadczony personel (dłuższy staż pracy) [26, 30] oraz brak zaangażowania kadry kierowniczej [7]. Za inne przyczyny uznaje się również niedostateczną edukację w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych. Innym czynnikiem, uznanym za barierę w wykonywaniu procedury higieny rąk, są podrażnienia skóry, dość często występujące u pracowników opieki zdrowotnej. Jest to głównie wynikiem działania wody, mydła oraz noszenia rękawic ochronnych przez dłuższy czas [31]. Nawet częste i intensywne stosowanie antyseptyków w procedurze higienicznej dezynfekcji rąk tylko w niewielkim stopniu wpływa na zaburzenie funkcji ochronnej skóry i nieznacznie ją wysusza. Preparaty alkoholowe do dezynfekcji wywołują podrażnienia w mniejszym stopniu, niż mydła. Dłonie z wypryskiem kontaktowym są bardziej kolonizowane przez drobnoustroje chorobotwórcze, niż ręce zdrowe [32]. Personel medyczny często zapomina, że rękawice powinny być używane jako dodatek do higieny rąk, a nie zamiast niej i że powinny być stosowane w różnych sytuacjach klinicznych w celu zapobiegania znacznemu zabrudzeniu lub skażeniu dłoni. W badaniach przeprowadzonych przez Tenerio i wsp. wykazano, że na rękach około 30% pracowników biorących udział w leczeniu zakażonych pacjentów, mimo stosowania przez niech rękawic ochronnych, wyhodowano enterokoki wankomycynooporne (VRE) [33]. Przyczyny zbyt niskiego poziomu higieny rąk w placówkach ochrony zdrowia należy szukać nie tylko wśród personelu, ale również w zbyt niskim zaangażowaniu w problem dyrektorów podmiotów leczniczych. W celu umożliwienia prawidłowej higieny rąk należy zapewnić personelowi dostęp do umywalek i dozowników. Wydaje się, iż konieczne jest prowadzenie dalszych badań mających na celu identyfikację barier, które utrudniają skuteczne wdrażanie programu higieny rak wśród personelu medycznego. Wdrażanie działań na rzecz poprawy wiąże się z kosztami wynikającymi z konieczności doposażenia placówek ochrony zdrowia w dozowniki do preparatów do higieny, kremy ochronne, plakaty i broszury informacyjne dla personelu i pacjentów. Prowadzenie działań edukacyjnych oraz monitorowanie przestrzegania higieny rąk nie będzie możliwe bez zwiększenia zasobów ludzkich odpowiedzialnych za prowadzenie ww. działań. Aby podejmowane działania były efektywne należy uwzględnić przewidywane trudności w oparciu o kwestionariusz samooceny opracowany przez WHO [15]. Efektywność strategii Autorzy opisują wiele potencjalnie efektywnych strategii dotyczących poprawy higieny rąk, ale niewiele z nich opisuje efekty [4, 14]. W badaniach autorzy zwracają uwagę na ogromną rolę wieloaspektowego podejścia we wprowadzaniu działań na rzecz poprawy higieny rak [1, 14, 34]. Zdaniem prof. Pitteta najlepsze efekty przynosi połączenie edukacji wraz ze środkami, które mają na celu przypominanie o zasadach higieny rąk, np. plakaty, broszury. Ta metoda może być wykorzystywana zarówno w działaniach z pracownikami, jak i pacjentami [8]. Badania wskazują na konieczność zastosowania różnych sposobów przypominania o konieczności wykonania procedury higieny rąk. Nevo oraz wsp. podają, że poza właściwym ustawieniem dozowników do dezynfekcji rąk oraz informacjami o konieczności wykonania procedury higieny rąk zdecydowanie efektywniejsze jest zastosowanie lampek nad dozownikiem, czy poinformowanie pracowników o wprowadzeniu elektronicznego systemu, który uruchamia alarm w sytuacji, gdy pracownik nie wykonana procedury higieny rąk w uzasadnionej sytuacji [35]. Przy wprowadzaniu strategii higieny rąk należy uwzględnić również aspekt psychologiczny i udział liderów, których rolą będzie zachęcanie do wprowadzania pozytywnych wzorów [14]. Pozytywne wzorce przekazywane przez liderów i przełożonych mogę wpływać na poprawę wykonywania procedury higieny rąk przez personel medyczny. Warto zwrócić uwagę na fakt, że pojedyncze działania na rzecz poprawy higieny rak przynoszą efekty krótkoterminowe. Większość doniesień odnosi się do badania higieny rąk, nie zaś do badania jej związku z redukcją zakażeń szpitalnych [36]. Konieczne jest również zapewnienie właściwego dostępu do preparatów do higieny rąk, balsamów i kremów, jednorazowych ręczników i urządzeń do mycia rąk [9,37]. Pierwsza duża kampania higieny rąk, przeprowadzona w Szpitalu Uniwersyteckim w Genewie w latach , wykazała związek pomiędzy higieną rąk a redukcją zakażeń szpitalnych oraz MRSA [38]. Strategia ta zakładała monitoring wykonania procedury higieny rąk wraz z informacją zwrotną dla personelu medycznego, przypominanie w miejscu pracy oraz wsparcie zarządzających placówką ochrony zdrowia. W ciągu pięciu lat nastąpiła poprawa przestrzegania zaleceń dekontaminacji rąk przez personel (z 48% do 66%), to zaś spowodowało zmniejszenie się odsetka zakażeń szpitalnych z 16,9% do 9,9% i obniżenie się wskaźnika transmisji MRSA z 2,16 do 0,93 epizodów w ciągu osobodni. W trakcie narodowej kampanii higieny rąk Cleanyourhands prowadzonej w Anglii i Walii w latach zaobserwowano wzrost zużycia preparatów do higieny rąk z 21,0 do 59,8 ml na jeden osobodzień pacjenta; zużycie ww. preparatów

5 584 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): wzrastało wraz z kolejnymi etapami kampanii, co może świadczyć o skuteczności prowadzonych działań (spadek występowania zakażeń Clostridium difficile z 16,75 do 9,49 przypadków na osobodni oraz spadkiem bakteriemii Staphylococcus aureus MRSA z 1,88 do 0,91 przypadków na osobodni) [4]. W ciągu ostatnich kilku lat wiele krajów europejskich wprowadziło krajowe kampanie na rzecz higieny rąk. Udane kampanie zostały opisane przez Magiorakosa i wsp. [39] oraz Mathai i wsp. [40]. Autorzy za kluczowe czynniki sukcesu opisanych kampanii uznają wsparcie rządowe, wprowadzenie standaryzowanych narzędzi oceny higieny rąk oraz dostępność do materiałów edukacyjnych. Obecnie trzydzieści osiem krajów na świecie prowadzi narodowe kampanie na rzecz higieny rąk. Costers i wsp. opisują cztery kolejne kampanie w latach 2005 oraz 2011 przeprowadzone w Belgii. Kampanie te uwzględniały zarówno sesje edukacyjne, plakaty, poprawę dostępności do preparatów do higieny rąk, jak również zwiększenie świadomości w tym zakresie pacjentów oraz odwiedzających i informację zwrotną z prowadzonych obserwacji i analiz [26]. Przed i po przeprowadzeniu działań edukacyjnych, członkowie zespołu kontroli zakażeń szpitalnych prowadzili obserwację bezpośrednią higieny rąk. Łącznie zaobserwowano 738,367 wskazań do wykonania higieny rąk. Autorzy podają, że wykonywanie procedury higieny rąk w stosunku do wskazania wzrosło z 49,6% do 68,6% przed rozpoczęciem pierwszej kampanii, z 53,2% do 69,5% przed drugą, z 58,0% do 69,1% przed trzecią oraz z 62,3% do 72,9% po czwartej. Najwyższe wskaźniki były odnotowane w oddziałach pediatrycznych. Warto podkreślić, że działania te były prowadzone oraz finansowane przez instytucje państwowe. Udział szpitali w tym projekcie był dobrowolny, jednak odnotowano znaczące zainteresowanie tym projektem (aż 95% szpitali wzięło w nim udział). Zarówno duże zainteresowanie szpitali, jak i dobre wyniki wcześniejszych kampanii, skłoniły rząd Belgii do kontynuowanie działań na rzecz higieny rąk. W Niemczech narodową kampanię na rzecz higieny rąk wprowadzono w roku 2008, a do 2014 r. przewidziane jest wsparcie Ministerstwa Zdrowia zarówno finansowe, jak i administracyjne. W ciągu kolejnych dwóch lat przystąpiło do niej 700 podmiotów leczniczych. Reichardt i wsp. podają, że w niemieckich szpitalach w czasie trzech lat trwania tej kampanii nastąpił znaczący wzrost w zakresie wykonywania procedury higieny rąk z 63,6% do 91,3% we wszystkich oddziałach z wykluczeniem intensywnej terapii [41]. W Polsce w 2011 r. wprowadzono program Stop zakażeniom szpitalnym Program promocji higieny szpitalnej. Jego celem jest propagowanie wiedzy na temat znaczenia higieny szpitalnej. Od 2013 r. Polska również uczestniczy kampanii Clean Care is Safer Care. Koordynacją tego programu kieruje Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia wraz z Ministerstwem Zdrowia, biurem WHO w Polsce oraz Polskim Stowarzyszeniem Pielęgniarek Epidemiologicznych i Stowarzyszeniem Higieny i Lecznictwa. Program ten potwierdził przydatność przygotowanych przez WHO materiałów i dał teoretyczne podstawy do rekomendacji Ministerstwa Zdrowia do wprowadzenia tego programu we wszystkich szpitalach. Podsumowanie Chociaż minęło już ponad 150 lat od czasu, gdy Ignacy P. Semmelweis wykazał związek pomiędzy higieną rąk a zakażeniami szpitalnymi, to jednak jej poziom nadal uznawany jest za niewystarczający. Badania wykazują, że pojedyncze interwencje nie są skuteczne dla potrzymania osiągniętych wyników w szczególności w kształtowaniu zmiany nawyków personelu medycznego. Dopiero wprowadzanie całościowych strategii na rzecz poprawy higieny rąk, jako kluczowego elementu w prewencji zakażeń, daje zdecydowanie lepsze rezultaty [27, 34]. Już krótki przegląd zalecanych działań wskazuje, że pełne wprowadzenie zaleceń wymaga sporego wysiłku i zaangażowania. Konieczne jest uświadamianie pracownikom problemu i kształcenie praktycznych umiejętności oraz nawyków, jak również zaangażowanie kierowników podmiotów leczniczych. Aby móc oceniać wdrażane zmiany w zakresie higieny rąk, każdy szpital powinien mieć dynamiczny zespół kontroli zakażeń, niezawodny system nadzoru, odpowiedni personel do rozpowszechniania wiedzy opartej na dowodach w zrozumiały sposób dla wszystkich kadr pracowników. Działania te muszą obejmować zmianę zachowań i nawyków personelu medycznego poprzez właściwy nadzór i poprawę środowiska pracy. Piśmiennictwo / References 1. Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in health care-associated infection prevention. J Hosp Infect 2009, 73: Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology America/Associated for Professionals in Infections Control / Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002, 51: Cheng VC, Wong LM, Tai JW, et al. Prevention of nosocomial transmission of norovirus by strategic infection control measures. Infect Control Hosp Epidemiol 2011, 32(3): Stone PS, Fuller C, Savage, J, Cookson, et al. Evaluation of the national Cleanyourhands campaign to reduce Staphylococcus aureus bacteraemia and Clostridium difficile infection in hospitals in England and Wales by improved hand hygiene: four year, prospective, ecological, interrupted time series study. BMJ 2012, 344: e3005.

6 Miętkiewicz S i wsp. Higiena rąk a redukcja zakażeń. Czy warto podejmować działania na rzecz poprawy higieny rąk? Gould DJ, Moralejo D, Drey N, Chudleigh JH. Interventions to improve hand hygiene compliance in patients care. Cochrane Database Syst Rev 2010, 9: CD Pittet D, Allegranzi B. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improvement practices. Lancet Infect Dis 2006, 6: Cantrell D, Shamriz O, Cohen MJ, et al. Hand hygiene compliance by physicians: marked heterogeneity due to local culture? Am J Infect Control 2009, 37(4): Pittet D, Allegranzi B, Boyce J. World Health Organization World Alliance for Patient Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts. The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and their consensus recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2009, 30(7): WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. whqlibdoc.who.int/publications/2009/ _ eng.pdf ( ). 10. CDC Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR 2002, 51(RR-16): Hayden MK, Blom DW, Lyle EA, Moore CG, Weinstein RA. Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with vancomycin-resistant enterococcus or the colonized patients environment. Infect Control Hosp Epidemiol 2008, 29(2): Riggs MM, Sethi AK, Zabarsky FT, Eckstein EC, Jump RP, Donskey CJ. A symptomatic carriers are a potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among long-term care facility residents. Clin Infect Dis 2007, 45: Morgan DJ, Rogowski E, Kerri A, et al. Transfer of multidrugresistant bacteria to healthcare workers gloves and gowns after patient contact increases with environmental contamination. Crit Care Med 2012, 40(4): Goślińska-Kuźniarek O, Karpiński TM. Znaczenie higieny rąk u pracowników służby zdrowia. Forum Zakażeń 2014, 5(2): Guide to implementation. A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy. PSP_ _eng.pdf. ( ). 16. Scheithauer S, Haefer H, Schwanz T, et al. Compliance with hand hygiene on surgical, medical and neurologic intensive care units: direct observation versus calculated disinfectant usage. Am J Infect Control 2009, 38: Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej podsumowanie. Pierwsza Światowa Inicjatywa na Rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta: Higiena Rąk to bezpieczna opieka. WHO. php?fid=42 ( ). 18. Boyce JM, Cooper T, Dolan M. Evaluation of an electronic device for real-time measurement of alcohol-based hand rub use. Infect Control Hosp Epidemiol 2009, 30: Haas JP, Larson EL. Measurement of compliance with hand hygiene. J Hosp Infect 2007, 66: Sax H, Allegranzi B, Chraïti MN, Boyce J, Larson E, Pittet D. The World Health Organization hand hygiene observation method. Am J Infect Control 2009, 37(10): Srigley JA, Lightfoot D, Fernie G, Gardam M, Muller MP. Hand hygiene monitoring technology: protocol for a systematic review. Syst Rev 2013, 12(2): Landers T, Abusalem S, Coty MB, Bingham MS. Patientcentered hand hygiene. The next step in infection prevention. Am J Infect Control 2012, (Suppl), 40(4): McGuckin M, Storr J, Longtin Y, Allegranzi B, Pittet D. Patient empowerment and multimodal hand hygiene promotion: a win-win strategy. Am J Med Qual 2011, 26: Longtin Y, Sax H, Leape LI, Sheridan S, Donaldson L, Pittet D. Patient participation :current knowledge and applicability to patient safety. Mayo Clin Proc.2010, 85: Mc Guckin M, Govednik J. Patient empowerment and hand hygiene, J Hosp Infect 2013, 84: Costers M, Viseur N, Catry B, Simon A. Four multifaceted countrywide campaigns to promote hand hygiene in Belgian hospitals between 2005 and 2011: impact on compliance to hand hygiene. Euro Surveill 2012, 3: 17(18). 27. Whitby M, Pessoa-Silva CL, McLaws ML, et al. Behavioural considerations for hand hygiene practices: the basic building blocks. J Hosp Infect 2007, 65: Boscart VM, Fernie GR, Lee JH, Jaglal SB. Using psychological theory to inform methods to optimize the implementation of a hand hygiene intervention. Implement Sci 2012, 7: Pyne E. Physician Attitudes toward Hand Hygiene in the Acute Care Setting gov/communicable/hai/reports/hhprojectreport.pdf ( ). 30. Jang JH, Wu S, Kirzner D, Moore C, Tong A, McCreight L, Stewart R, Green K, McGeer A. Physicians and hand hygiene practice: a focus group study. J Hosp Infect 2010, 76: Kampf G, Löffler H. Prevention of irritant contact dermatitis among health care workers by using evidence-based hand hygiene practices: a review. Ind Health 2007, 45: Petroudi D. Nosocomial infections and staff hygiene, J Infect Dev Ctries 2009, 3(2): Haas JP, Larson EL. Compliance with hand hygiene guidelines: where are we in2008? Am J Nurs 2008, 108: Helder OK, Brug J, Looman CW, van Goudoever JB, Kornelisse RF. The impact of an education program on hand hygiene compliance and nosocomial infection incidence in an urban neonatal intensive care unit :an intervention study with before and after comparison. Int J Nurse 2010, 47: Nevo I, Fitzpatrick M, Thomas RE, Gluck PA, et al. The efficacy of visual cues to improve hand hygiene compliance. Simul Healthc 2010, 5: Bacman C, Zoutman DE, Marck PB. An integrative review of the current evidence on the relationship between hand hygiene interventions and the incidence of health care associated infections. Am J Infect Control 2008, 36: Pittet D, Hugonet S, Harbarth S, Mourouga P, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000, 356: Monnet DL, Sprenger M. Hand hygiene practices in healthcare: measure and improve. Euro Surveill 2012, 3: 17(18). 39. Magiorakos AP, Suetens C, Boyd L, et al. National hand hygiene campaigns in Europe, Euro Surveill 2009, 14(17): Mathai E, Allegranzi B, Kilpatrick C, Bagheri Nejad S, Graafmans W, Pittet D. Promoting hand hygiene in healthcare through national/subnational campaigns. J Hosp Infect 2011, 77(4): Reichardt C, Königer D, Bunte-Schönberger K, et al. Three years of national hand hygiene campaign in Germany: what are the key conclusions for clinical practice? J Hosp Infect 2013, 83(suppl 1): 11-6.