WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku do WBE DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO w ZIELONEJ GÓRZE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Część I 1. Dane dotyczące zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza * Znak sprawy (wypełnia WBE) RRU... 1 Stopień wojskowy Nazwisko Pierwsze imię Drugie imię Wypełnić drukowanymi literami Imię ojca Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) 2 Adres zamieszkania zmarłego Imię matki Data śmierci (dzień, miesiąc, rok) 3 Numer ewidencyjny (PESEL) 2. Dane dotyczące osoby ubiegającej się o rentę rodzinną,* wdowy* opiekuna prawnego małoletnich dziecka(i)*, małżonki (ka) rozwiedzionej(nego)* Stopień pokrewieństwa: wdowa*, wdowiec*, ojciec*, matka*, córka*, syn*, małżonka rozwiedziona* 1 Wypełnić drukowanymi literami Nazwisko Pierwsze imię Imię ojca Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) Nazwisko rodowe Drugie imię Imię matki Miejsce (miejscowość) urodzenia Str. 1/6

2 2 Adres zamieszkania 3 Adres zameldowania (wypełnić jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania) 3 Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) 4 Urząd Skarbowy, w którym Pani dokonuje rozliczeń podatkowych 5 Numer ewidencyjny (PESEL) 3. Dane dotyczące małoletniego(ich) dziecka(i): Lp. Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania Str. 2/6

3 Część II Na podstawie art. 31 ust. 3 i art. 24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych i ich rodzin oraz 5 ust 1 do 4 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 lutego 2012r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organów w sprawach zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych członków ich rodzin wnoszę o ustalenie prawa do wojskowej renty rodzinnej dla: 1. mnie*, z tytułu: - wieku,* - niezdolności do pracy,* - wychowywania małoletnich dzieci, wymienionych w części I, pkt 3,* - nauki,* - braku środków utrzymania, * - alimentowania na postawie wyroku sądu*, ugody sądowej*, dobrowolnego alimentowania* - inny tytuł : wpisać jaki dzieci małoletnich wymienionych w części I, pkt 3,*z tytułu: - do ukończenia 16 lat,* - do ukończenia 18 lat życia, jeżeli kształci się w szkole,* - niezdolności do pracy oraz do samodzielnej egzystencji,* - alimentowania.* 3. o ustalenie podstawy wojskowej renty rodzinnej z uwzględnieniem orzeczenia wojskowej komisji lekarskiej stwierdzającej związek śmierci żołnierza z czynną służbą wojskową oraz związek ze świadczeniami odszkodowawczymi * - ( jeżeli postępowanie w RWKL jest w toku decyzja rentowa będzie wydana zaliczkowo). Część III OŚWIADCZENIE Na podstawie 12, 13, 14 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 lutego 2012r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organów w sprawach zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych członków ich rodzin oświadczam że w dniu zgonu żołnierza *, emeryta *, rencisty * i w okresie poprzedzającym złożenie wniosku stan faktyczny według poniższego wyszczególnienia jest następujący: 1. Oświadczenie wdowy-wdowca* a) data zawarcia związku małżeńskiego -... b) czy do dnia śmierci współmałżonka istniała wspólność małżeńska, tj.: - małżonkowie wspólnie zamieszkiwali TAK NIE * - małżonkowie prowadzili wspólne gospodarstwo domowe TAK NIE * - małżeństwo było rozwiązane wyrokiem sądu TAK NIE * c) czy Pan(i) jako małżonka(ek) rozwiedziona(y) wdowa-wdowiec*, która(y) nie pozostawała(ł) we wspólności małżeńskiej, miała(ł) w chwili śmierci męża(żony) prawo do alimentów z jego(jej) strony ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową? TAK NIE * d) czy Pan(i) pobiera emeryturę rentę TAK NIE *. Jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu przyznającego świadczenie oraz numer sprawy e) czy zgłaszał(a) Pan(i) wniosek o emeryturę rentę w innym organie TAK NIE * Jeżeli tak, Str. 3/6

4 podać rodzaj, nazwę i adres organu oraz numer sprawy f) czy pobiera Pan(i) świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach TAK NIE * Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia i adres urzędu: g) czy pobiera Pan(i) zasiłek z pomocy społecznej TAK NIE * h) czy pracuje Pan(i) zarobkowo i osiąga przychód TAK NIE * i) czy Pan(i) jest zaliczony do jednej z grup inwalidów (posiada orzeczenie o niezdolności do pracy) TAK NIE * 2. Oświadczenie rodziców (ojca matki* zmarłego) a) czy zmarły przyczyniał się do Pana(i) utrzymania TAK NIE* Jeżeli tak, podać w jaki sposób... b) czy Pan(i) pobiera emeryturę rentę TAK NIE *. Jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu przyznającego świadczenie oraz numer sprawy.... c) czy zgłaszał(a) Pan(i) wniosek o emeryturę rentę w innym organie TAK NIE * Jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu oraz numer sprawy d) czy pobiera Pan(i) świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach TAK NIE * Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia i adres urzędu e) czy pobiera Pan(i) zasiłek z pomocy społecznej TAK NIE * f) czy pracuje Pan(i) zarobkowo i osiąga przychód TAK NIE * 3. Oświadczenie pełnoletniego dziecka a) czy Pan(i) pobiera emeryturę rentę TAK NIE *. Jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu przyznającego świadczenie oraz numer sprawy.... b) czy zgłaszał(a) Pan(i) wniosek o emeryturę rentę w innym organie TAK NIE * Jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu oraz numer sprawy c) czy pobiera Pan(i) świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach TAK NIE * Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia i adres urzędu..... d) czy pobiera Pan(i) zasiłek z pomocy społecznej TAK NIE * e) czy pracuje Pan(i) zarobkowo i osiąga przychód TAK NIE * f) czy kontynuuje naukę TAK NIE * Jeżeli tak, podać nazwę szkoły(uczelni), programowy czas trwania i rok nauki Str. 4/6

5 4. Oświadczenie osoby sprawującej opiekę nad małoletnim dzieckiem(ćmi) a) czy dziecko (i) ma ustalone uprawnienia do renty TAK NIE * Jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres organu oraz numer świadczenia... b) czy dziecko(i) przebywa w zakładzie poprawczym lub karnym TAK NIE * Jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres zakładu.... c) czy dziecko przebywa w domu dziecka, zakładzie specjalnym lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej zapewniającej całkowitą opiekę nad dzieckiem TAK NIE * Jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres zakładu Rentę rodzinną proszę przekazywać: a) do moich rąk* b) do rąk matki ojca dotychczasowego opiekuna* - Podać imię i nazwisko i stopień pokrewieństwa. - na rachunek bankowy wskazany w odrębnym oświadczeniu (Druk WBE/Osw-4) - adres zamieszkania zameldowania* 6. Zobowiązuję się zawiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o podjęciu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub pozarolniczej działalności gospodarczej, o wysokości osiąganego przychodu oraz o każdorazowej podwyżce wysokości przychodu i innych okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń, albo ograniczenie ich wysokości ( po rozpoczęciu wypłaty świadczenia przez organ emerytalny). 7. Telefon kontaktowy -... Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem..., dnia roku.... ( czytelny podpis wnioskodawcy albo pełnomocnika) Na podstawie okazanego dowodu osobistego wnioskodawcy seria... Nr... stwierdza się, że dane zawarte w części I pkt 2 ppkt 1 i ppkt 5 wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w tym dowodzie.... (pieczątka imienna i podpis osoby przyjmującej wniosek Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1) Odpis aktu zgonu żołnierza, emeryta lub rencisty albo dokumenty potwierdzające datę zaginięcia żołnierza, 2) Odpis aktu zawarcia związku małżeńskiego, 3) Odpis aktu urodzenia dziecka(i)*, 4).. Str. 5/6

6 5).. 6). 7). 8). P O U C Z E N I E 1. Do wniosku należy dołączyć oprócz dokumentów wskazanych wyżej, także: a) Dokumenty potwierdzające prawo do alimentów ustalone wyrokiem sądu lub ugodą sądową w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną przez małżonka rozwiedzionego, lub po małżonku, jeżeli w chwili śmierci małżonka nie istniała pomiędzy nimi wspólność małżeńska, b) Dokumentu potwierdzające fakt nauki w szkole w przypadku dzieci własnych, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobionych, które ukończyły 16 lat, c) Postanowienie sądu w przypadku gdy zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był opiekunem ustalonym przez sąd przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuków, rodzeństwa i innych dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, d) Dokumenty o których mowa w 10 ust. 1 pkt 1-7 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 lutego 2012r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organów w sprawach zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych członków ich rodzin, w przypadku ich nie posiadania przez organ emerytalny. 2. Dokumenty dołączone, wymienione w pkt. 1-3 oraz dokumenty wymienione w pouczeniu w pkt. 1 lit a c, składa się w oryginale. 3. Świadczenia pieniężne wypłaca się od dnia powstania prawa do tych świadczeń, nie wcześniej jednak niż od miesiąca, w którym złożono wniosek określony w art. 31 ust. 3, jeżeli prawo do tego zaopatrzenia zostało ustalone na wniosek zainteresowanego lub w którym wydano decyzję z urzędu (art. 41 ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin. 4. Za datę zgłoszenia wniosku, uważa się datę jego wpływu do wojskowego organu emerytalnego. Str. 6/6