WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku do WBE DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO w ZIELONEJ GÓRZE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Część I 1. Dane dotyczące zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza * Znak sprawy (wypełnia WBE) RRU... 1 Stopień wojskowy Nazwisko Pierwsze imię Drugie imię Wypełnić drukowanymi literami Imię ojca Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) 2 Adres zamieszkania zmarłego Imię matki Data śmierci (dzień, miesiąc, rok) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Poczta Kod pocztowy Gmina 3 Numer ewidencyjny (PESEL) 2. Dane dotyczące osoby ubiegającej się o rentę rodzinną,* wdowy* opiekuna prawnego małoletnich dziecka(i)* Stopień pokrewieństwa: wdowa*, wdowiec*, ojciec*, matka*, córka*, syn* 1 Wypełnić drukowanymi literami Nazwisko Pierwsze imię Imię ojca Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) Nazwisko rodowe Drugie imię Imię matki Miejsce (miejscowość) urodzenia Druk WBE/Wn-2/06 obowiązuje od r. Str. 1/6

2 2 Adres zameldowania Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Gmina 3 Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Gmina 4 Urząd Skarbowy, w którym Pani dokonuje rozliczeń podatkowych 5 Numer ewidencyjny (PESEL) 3. Dane dotyczące małoletniego(ich) dziecka(i): Lp. Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania *Wypełnić tylko w przypadku, gdy wnioskodawca nie zamieszkuje pod stałym adresem zameldowania, podanym w dowodzie osobistym. Druk WBE/Wn-2/06 obowiązuje od r. Str. 2/6

3 Część II Na podstawie art. 31 ust. 3 i art. 24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych i ich rodzin (t.j. Dz.U. z 2015r., poz. 330) oraz 5 ust 1 do 4 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 lutego 2012r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organów w sprawach zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych członków ich rodzin (Dz. U. z 2012r., poz. 194 ) wnoszę o ustalenie prawa do wojskowej renty rodzinnej dla: 1. mnie*, z tytułu: - wieku,* - niezdolności do pracy,* - wychowywania małoletnich dzieci, wymienionych w części I, pkt 3,* - nauki,* - braku środków utrzymania, * - inny tytuł : wpisać jaki dzieci małoletnich wymienionych w części I, pkt 3,*z tytułu: - do ukończenia 16 lat,* - do ukończenia 18 lat życia, jeżeli kształci się w szkole,* - niezdolności do pracy oraz do samodzielnej egzystencji,* - alimentowania.* Część III OŚWIADCZENIE Na podstawie 12, 13, 14 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 lutego 2012r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organów w sprawach zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych członków ich rodzin (Dz.U. z 2012r. poz.194) oświadczam że w dniu zgonu żołnierza *, emeryta *, rencisty * i w okresie poprzedzającym złożenie wniosku stan faktyczny według poniższego wyszczególnienia jest następujący: 1. Oświadczenie wdowy-wdowca* a) data zawarcia związku małżeńskiego -... b) czy do dnia śmierci współmałżonka istniała wspólność małżeńska, tj.: - małżonkowie wspólnie zamieszkiwali TAK NIE * - małżonkowie prowadzili wspólne gospodarstwo domowe TAK NIE * - małżeństwo było rozwiązane wyrokiem sądu TAK NIE * c) czy Pan(i) jako małżonka(ek) rozwiedziona(y) wdowa-wdowiec*, która(y) nie pozostawała(ł) we wspólności małżeńskiej, miała(ł) w chwili śmierci męża(żony) prawo do alimentów z jego(jej) strony ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową? TAK NIE * d) czy Pan(i) pobiera emeryturę rentę TAK NIE *. Jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu przyznającego świadczenie oraz numer sprawy e) czy zgłaszał(a) Pan(i) wniosek o emeryturę rentę w innym organie TAK NIE * Jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu oraz numer sprawy Druk WBE/Wn-2/06 obowiązuje od r. Str. 3/6

4 f) czy pobiera Pan(i) świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach TAK NIE * Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia i adres urzędu: g) czy pobiera Pan(i) zasiłek z pomocy społecznej TAK NIE * h) czy pracuje Pan(i) zarobkowo i osiąga przychód TAK NIE * i) czy Pan(i) jest zaliczony do jednej z grup inwalidów (posiada orzeczenie o niezdolności do pracy) TAK NIE * 2. Oświadczenie rodziców (ojca matki* zmarłego) a) czy zmarły przyczyniał się do Pana(i) utrzymania TAK NIE* Jeżeli tak, podać w jaki sposób... b) czy Pan(i) pobiera emeryturę rentę TAK NIE *. Jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu przyznającego świadczenie oraz numer sprawy.... c) czy zgłaszał(a) Pan(i) wniosek o emeryturę rentę w innym organie TAK NIE * Jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu oraz numer sprawy d) czy pobiera Pan(i) świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach TAK NIE * Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia i adres urzędu e) czy pobiera Pan(i) zasiłek z pomocy społecznej TAK NIE * f) czy pracuje Pan(i) zarobkowo i osiąga przychód TAK NIE * 3. Oświadczenie pełnoletniego dziecka a) czy Pan(i) pobiera emeryturę rentę TAK NIE *. Jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu przyznającego świadczenie oraz numer sprawy.... b) czy zgłaszał(a) Pan(i) wniosek o emeryturę rentę w innym organie TAK NIE * Jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu oraz numer sprawy c) czy pobiera Pan(i) świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach TAK NIE * Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia i adres urzędu..... d) czy pobiera Pan(i) zasiłek z pomocy społecznej TAK NIE * e) czy pracuje Pan(i) zarobkowo i osiąga przychód TAK NIE * f) czy kontynuuje naukę TAK NIE * Jeżeli tak, podać nazwę szkoły(uczelni), programowy czas trwania i rok nauki Oświadczenie osoby sprawującej opiekę nad małoletnim dzieckiem(ćmi) a) czy dziecko (i) ma ustalone uprawnienia do renty TAK NIE * Jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres organu oraz numer świadczenia... Druk WBE/Wn-2/06 obowiązuje od r. Str. 4/6

5 b) czy dziecko(i) przebywa w zakładzie poprawczym lub karnym TAK NIE * Jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres zakładu.... c) czy dziecko przebywa w domu dziecka, zakładzie specjalnym lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej zapewniającej całkowitą opiekę nad dzieckiem TAK NIE * Jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres zakładu Rentę rodzinną proszę przekazywać: a) do moich rąk* b) do rąk matki ojca dotychczasowego opiekuna* - Podać imię i nazwisko i stopień pokrewieństwa. - na rachunek bankowy wskazany w odrębnym oświadczeniu (Druk WBE/Osw-4) - adres zamieszkania zameldowania* 6. Zobowiązuję się zawiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o podjęciu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub pozarolniczej działalności gospodarczej, o wysokości osiąganego przychodu oraz o każdorazowej podwyżce wysokości przychodu i innych okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń, albo ograniczenie ich wysokości ( po rozpoczęciu wypłaty świadczenia przez organ emerytalny). 7. Telefon kontaktowy -... Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem..., dnia roku.... ( czytelny podpis wnioskodawcy albo pełnomocnika) Na podstawie okazanego dowodu osobistego wnioskodawcy seria... Nr... stwierdza się, że dane zawarte w części II.1 pkt 1, 2, wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w tym dowodzie.... (pieczątka imienna i podpis osoby przyjmującej wniosek Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1) Odpis aktu zgonu żołnierza, emeryta lub rencisty albo dokumenty potwierdzające datę zaginięcia żołnierza, 2) Odpis aktu zawarcia związku małżeńskiego, 3) Odpis aktu urodzenia dziecka(i), 4).. 5).. 6). 7). 8). Druk WBE/Wn-2/06 obowiązuje od r. Str. 5/6

6 P O U C Z E N I E 1. Do wniosku należy dołączyć oprócz dokumentów wskazanych wyżej, także: a) Dokumenty potwierdzające prawo do alimentów ustalone wyrokiem sądu lub ugodą sądową w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną przez małżonka rozwiedzionego, lub po małżonku, jeżeli w chwili śmierci małżonka nie istniała pomiędzy nimi wspólność małżeńska, b) Dokumentu potwierdzające fakt nauki w szkole w przypadku dzieci własnych, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobionych, które ukończyły 16 lat, c) Postanowienie sądu w przypadku gdy zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był opiekunem ustalonym przez sąd przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuków, rodzeństwa i innych dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, d) Dokumenty o których mowa w 10 ust. 1 pkt 1-7 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 lutego 2012r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organów w sprawach zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych członków ich rodzin, w przypadku ich nie posiadania przez organ emerytalny. 2. Dokumenty dołączone, wymienione w pkt. 1-3 oraz dokumenty wymienione w pouczeniu w pkt. 1 lit a c, składa się w oryginale. 3. Świadczenia pieniężne wypłaca się od dnia powstania prawa do tych świadczeń, nie wcześniej jednak niż od miesiąca, w którym złożono wniosek określony w art. 31 ust. 3, jeżeli prawo do tego zaopatrzenia zostało ustalone na wniosek zainteresowanego lub w którym wydano decyzję z urzędu (art. 41 ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin, (t.j. Dz. U. z 2015r., poz. 330 ). 4. Za datę zgłoszenia wniosku, uważa się datę jego wpływu do wojskowego organu emerytalnego. Druk WBE/Wn-2/06 obowiązuje od r. Str. 6/6