WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza)

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza)"

Transkrypt

1 WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje WBE) Data wpływu wniosku do WBE I. DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO: ŻOŁNIERZA, EMERYTA (RENCISTY)* Stopień wojskowy... Nazwisko...Imię... Data urodzenia... Data zgonu...pesel II. DANE DOTYCZĄCE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK Nazwisko...Imię... Stopień pokrewieństwa w stosunku do zmarłego... Imiona rodziców... Data urodzenia... Miejsce urodzenia... Seria i nr dowodu osobistego... PESEL Adres stałego miejsca zamieszkania: Miejscowość... Gmina... Powiat ul.... Nr domu... Nr mieszkania... Kod pocztowy... Nr telefonu... Adres korespondencyjny: (wypełnić w przypadku jeżeli adres jest inny niż podany wyżej) Miejscowość... Gmina... Powiat... ul.... Nr domu... Nr mieszkania...kod pocztowy... Nr telefonu... Urząd Skarbowy, w którym Pan(i) dokonuje rozliczeń podatkowych III. PROSZĘ O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO RENTY RODZINNEJ od dnia... (proszę podkreślić właściwe) 1. na mnie z tytułu: wieku, wychowywania małoletnich dzieci, inwalidztwa, alimentowania, nauki Strona 1 z 9

2 2. na niżej wymienionych małoletnich uprawnionych członków rodziny lub innych (podać z jakiego tytułu)... Stopień Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia PESEL NIP pokrewieństwa IV. OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O RENTĘ RODZINNĄ Jeżeli renta rodzinna ustalana jest wyłącznie na małoletnie dzieci oświadczenie należy wypełnić w części dotyczącej małoletnich dzieci tj. od pkt. 8 tego oświadczenia. 1. Czy do dnia śmierci współmałżonka pozostawał(ła) Pan(i) z nim we wspólności małżeńskiej tj. czy: (wypełnia wdowa, wdowiec ) zamieszkiwał(a) Pan(i) wspólnie z mężem: TAK NIE* prowadził(a) Pan(i) z mężem wspólne gospodarstwo domowe: TAK NIE* Jeżeli nie, czy miał(a) Pan(i) ustalone wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony: TAK NIE* (jeżeli tak, należy przedłożyć odpowiedni dokument). 2. Czy pracuje Pan(i) lub osiąga przychody z innych źródeł: TAK NIE* (jeżeli tak, należy dołączyć zaświadczenie o wysokości osiąganych przychodów) 3. Czy pobiera Pan(i) emeryturę rentę- rentę socjalną: TAK NIE* (jeżeli tak, proszę podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia) Nazwa... Adres... Nr świadczenia Czy pobiera Pan(i) świadczenie pieniężne z urzędu pracy- świadczenie przedemerytalne: TAK NIE* (jeżeli tak, proszę podać rodzaj świadczenia oraz adres urzędu) Czy pobiera Pan(i) zasiłek z Ośrodka Pomocy Społecznej : TAK NIE* (jeżeli tak, proszę podać rodzaj świadczenia oraz adres MOPS) Czy pobiera Pan(i) zasiłek pielęgnacyjny : TAK NIE* i z jakiego tytułu: ukończenia wieku, ustalenia znacznego stopnia niepełnosprawności * (jeżeli tak, proszę podać nazwę i adres organu wypłacającego zasiłek pielęgnacyjny) Czy Pan(i): jest zaliczony/a do jednej z grup inwalidów: (posiada orzeczenie o niezdolności do pracy) TAK NIE* - (jeżeli tak, należy dołączyć orzeczenie) Strona 2 z 9

3 ze względu na stan zdrowia wnosi o skierowanie na badania lekarskie w celu określenia niezdolności do pracy, jeżeli jest to warunkiem przyznania świadczenia: TAK NIE* (jeżeli tak, należy dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia) 8. Które z dzieci: (wpisać imiona) b) pobiera rentę... c) przebywa w zakładzie poprawczym lub karnym... d) przebywa w zakładzie specjalnym, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo wychowawczej zapewniającej całkowitą opiekę nad dzieckiem Które z dzieci w wieku powyżej 16 lat uczęszcza do szkoły (należy dołączyć zaświadczenie szkolne Które z dzieci posiada orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy (należy dołączyć orzeczenie)... V. RENTĘ RODZINNĄ PROSZĘ PRZEKAZYWAĆ : a) na rachunek bankowy (należy podać nazwę banku, numer rachunku i właściciela rachunku) b) na niżej podany adres domowy: INFORMACJA (RODO) dot. danych osobowych osoby której dane dotyczą, zbieranych od tej osoby Zgodnie z art.13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych podaję niniejsze informacje: 1. Administrator danych osobowych: Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego w Szczecinie Ul. Głowackiego 5; Szczecin Tel ; wbeszczecin@ron.mil.pl 2. Dane kontaktowe Inspektor Ochrony Danych Ul. Głowackiego 5; Szczecin Tel Celem przetwarzania danych osobowych jest: a) wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze; b) ochrona żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej osoby fizycznej; c) wykonanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi. Podstawa prawna przetwarzania danych: Art. 2 i 6 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych. 4. Dane osobowe mogą być przekazywane do wszystkich organów prawnie upoważnionych do pozyskiwania danych np. sądy, prokuratura, policja, ŻW, MOPS, ZUS, US itp. 5. Dane osobowe nie są przekazywane do państw trzecich. Strona 3 z 9

4 Ponadto przekazuję następujące informacje niezbędne do zapewnienia rzetelności i przejrzystości przetwarzania: 1. Dane osobowe przechowywane są przez okres niezbędny do realizacji celów w których zostały złożone. 2. Osoby, której dane dotyczą mają prawo do żądania od administratora (WBE) dostępu do danych osobowych dotyczących swojej osoby, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub o prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także o prawie do przenoszenia danych; 3. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. 4. Podanie danych jest wymogiem ustawowym i osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania. Konsekwencją nie podania danych osobowych jest nie zrealizowanie sprawy Świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat więzienia, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem miejscowość i data czytelny podpis wnioskodawcy Za zgodność podpisu wnioskodawcy... /data i podpis/ * - niepotrzebne skreślić... podpis i pieczątka imienna osoby przyjmującej wniosek Strona 4 z 9

5 INFORMACJA I. 1. Wniosek niniejszy stanowi podstawę do wszczęcia postępowania o rentę rodzinną w Wojskowym Biurze Emerytalnym w Szczecinie, rozpatrzenia uprawnień do tego świadczenia i wydania decyzji. 2. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po żołnierzu, emerycie lub renciście załącza do wniosku następujące dokumenty: 1) odpis aktu zgonu żołnierza, emeryta lub rencisty albo dokumenty potwierdzające datę jego zaginięcia, 2) odpis aktu zawarcia związku małżeńskiego, wydany po śmierci żołnierza, emeryta lub rencisty - jeżeli o rentę rodzinną ubiega się wdowa lub wdowiec; 3) dokumenty stwierdzające istnienie niezdolności do pracy, jeżeli ustalenie prawa do renty rodzinnej uzależnione jest od tej niezdolności; 4) dokumenty potwierdzające prawo do alimentów ustalone wyrokiem sądu lub ugodą sądową w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną przez małżonka rozwiedzionego lub po małżonku, jeżeli w chwili śmierci małżonka nie istniała pomiędzy małżonkami wspólność małżeńska; 5) dokumenty potwierdzające fakt nauki w szkole w przypadku dzieci własnych, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobionych, które ukończyły 16 lat; 6) postanowienie sądu w przypadku gdy zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był opiekunem ustalonym przez sąd przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuków, rodzeństwa i innych dzieci. 3. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po zmarłym żołnierzu, emerycie lub renciście składa pisemne oświadczenie, czy: 1) istniała wspólność małżeńska w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną po małżonku; 2) osiąga przychód w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS (tj.dz. U z 2015 r., poz. 748); 3) pobiera świadczenie z innego organu emerytalnego- rentowego lub świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach; 4) dzieci o których mowa w pkt 2 ppkt 6: a) zostały przyjęte na wychowanie i utrzymanie co najmniej rok przed śmiercią żołnierza, emeryta lub rencisty albo przed zaginięciem żołnierza, chyba że śmierć była następstwem wypadku, b) nie posiadają prawa do renty rodzinnej po zmarłych rodzicach, a gdy rodzice żyją, czy nie mogą zapewnić im utrzymania, albo że zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był ich opiekunem ustanowionym przez sąd. 4. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po zmarłym żołnierzu załącza do wniosku oprócz dokumentów wymienionych w pkt 2 i 3: 1) decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej; 2) odpis aktu urodzenia dziecka; 3) odpis przebiegu służby wojskowej wynikający z akt personalnych żołnierza; 4) odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu pełnienia służby w szczególnych warunkach; 5) orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej określające przyczynę zgonu; 6) zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia emerytalnego wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych składników uposażenia i ich wysokości oraz wysługi lat w stopniu wojskowym, a także nagrody rocznej lub dodatkowego uposażenia rocznego. 5. Wniosek o rentę rodzinną rozpatruje WBE właściwe ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o świadczenie. 6. Wojskowe Biuro Emerytalne w Warszawie jest właściwe do ustalania prawa do zaopatrzenia emerytalnego oraz wypłaty świadczeń z tytułu tego zaopatrzenia w stosunku do osób przebywających na stałe za granicą. 7. Osobie zainteresowanej przysługuje prawo wycofania wniosku. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli nastąpiło na piśmie lub zostało zgłoszone ustnie do protokołu nie później niż do dnia uprawomocnienia się decyzji. II. 1. Renta rodzinna wynosi: 1) dla jednej osoby uprawnionej 85% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu, 2) dla dwóch osób uprawnionych 90% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu, 3) dla trzech lub więcej osób uprawnionych 95% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu. 2. Jeżeli do renty rodzinnej uprawnionych jest więcej niż jedna osoba i jedna lub kilka z tych osób zgłosi wniosek o wyłączenie z kręgu osób uprawnionych do renty, prawo do renty rodzinnej ulegnie ponownemu ustaleniu z pominięciem tej osoby (osób). Ponowne ustalenie wysokości renty rodzinnej dla pozostałych osób uprawnionych do renty następuje od miesiąca, od którego wstrzymano wypłatę renty osobie (osobom), która zgłosiła wniosek o wyłączenie z kręgu osób uprawnionych do renty rodzinnej. 3. Wszystkim uprawnionym członkom rodziny przysługuje jedna łączna renta. Renta ta podlega z urzędu podziałowi na równe części między uprawnionych. III. 1. W przypadku gdy osoba, po której ubiega się Pan(i) o przyznanie renty rodzinnej miała przyznane uprawnienia kombatanckie określone w ustawie z dnia r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (tj.dz. U. z 2014 r., poz. 1206) należy wystąpić z wnioskiem do Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych w celu złożenia wniosku o przyznanie uprawnień przysługujących wdowom/wdowcom pozostałym po kombatantach. IV. 1. Za przychód powodujący zawieszenie wypłaty renty albo zmniejszenie wysokości renty uważa się uzyskany w roku kalendarzowym faktyczny przychód z tytułu: zatrudnienia wykonywanego w ramach stosunku pracy oraz na podstawie umowy o pracę nakładczą, pracy wykonywanej na podstawie umowy zlecenia lub umowy agencyjnej, jeżeli wykonywanie tych umów jest objęte obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym, pozarolniczej działalności gospodarczej, której wykonywanie podlega obowiązkowi ubezpieczenia, wykonywania zawodu adwokata, pracy wykonywanej w rolniczych spółdzielniach produkcyjnych, spółdzielniach kółek rolniczych oraz w zespołowych gospodarstwach rolnych tych spółdzielni, służby pełnionej: w Wojsku Polskim, Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Służbie Wywiadu Wojskowego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej lub Służbie Więziennej, zatrudnienia za granicą. Do kwoty przychodów dolicza się kwoty pobranych zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego i wyrównawczego, kwoty świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego oraz dodatku wyrównawczego, wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy. 2. Nie powoduje zmniejszenia ani zawieszenia renty osiąganie przychodu w wysokości nie przekraczającej 70% kwoty przeciętnego wynagrodzenia, ogłoszonej przez prezesa GUS za poprzedni kwartał kalendarzowy. 3. Jeżeli do renty rodzinnej uprawniona jest jedna osoba: osiąganie przychodu w wysokości przekraczającej 70% przeciętnego wynagrodzenia, nie wyższej jednak niż 130% tej kwoty, powoduje zmniejszenie wysokości renty, Strona 5 z 9

6 osiąganie przychodu przekraczającego 130% kwoty przeciętnego wynagrodzenia, powoduje zawieszenie wypłaty renty. 4. Wysokość renty rodzinnej, przysługującej więcej niż jednej osobie, ulega zmniejszeniu w przypadku, gdy osoba uprawniona do części renty osiąga przychód w kwocie wyższej niż 70% przeciętnego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez prezesa GUS, nie wyższej jednak niż 130% tej kwoty miesięcznie. 5. Zmniejszenie renty następuje poprzez zmniejszenie części renty przysługującej osobie osiągającej przychód o kwotę przekroczenia, nie więcej jednak niż o kwotę 20,4% kwoty bazowej, pomnożoną przez proporcję części renty rodzinnej przed dokonaniem zmniejszenia i pełnej renty rodzinnej. 6. Przychód osiągany przez osobę uprawnioną do renty rodzinnej w wysokości przekraczającej kwotę równą 130% przeciętnego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, powoduje zawieszenie prawa do części renty rodzinnej dla tej osoby. Wysokości części renty przysługujących pozostałym członkom rodziny nie ulegają zmianie. Jeżeli wniosek o rentę rodzinną nie jest składany osobiście w organie emerytalnym, to wymagane jest poświadczenie urzędowe. własnoręczności podpisu które sporządza notariusz lub jeżeli w miejscowości nie ma kancelarii notarialnej mogą tego dokonać : wójt, burmistrz, prezydent miasta. Strona 6 z 9

7 ... /Imię i nazwisko/... /ulica/... /kod pocztowy, miejscowość/... /numer renty/ /Dotyczy RENT RODZINNYCH/ CZĘŚĆ I OŚWIADCZENIE na rok... Oświadczam, że w... roku zamierzam osiągnąć przychody z tytułu: 1. pracy wykonywanej w ramach stosunku pracy * 2. pracy nakładczej * 3. pracy wykonywanej za granicą * 4. służby w Wojsku Polskim, w Policji, w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Biurze Ochrony Rządu, w Straży Granicznej, w Służbie Więziennej, w Państwowej Straży Pożarnej, w Służbie Celnej, w Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, w Służbie Wywiadu Wojskowego, w CBA* 5. pracy wykonywanej na podstawie umowy zlecenia i umowy agencyjnej oraz współpracy przy wykonywaniu tych umów* 6. pracy wykonywanej w ramach umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz współpracy przy wykonywaniu tej umowy* 7. pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, jeżeli umowę taką osoba uprawniona do renty zawarła z pracodawcą, z którym pozostaje w stosunku pracy lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy* 8. z tytułu pozarolniczej działalności, wykonywanie której podlega ubezpieczeniu społecznemu: * - opłacam * składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe od kwoty przychodu...zł /podać miesięczną kwotę podstawy naliczenia składek/ wynoszącą miesięcznie...zł - nie opłacam * składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe /w takim przypadku jako kwota przychodu będzie przyjęta kwota w wysokości 60 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia/ 9. pracy wykonywanej w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych* 10. wykonywania zawodu adwokata * 11. sprawowania mandatu posła lub senatora * 12. pobierania stypendium sportowego * 13. pobranych zasiłków : chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego oraz wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wypłacanego na podstawie przepisów Kodeksu pracy i kwoty świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, zasiłku wyrównawczego i dodatku wyrównawczego * 14. wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania * 15. innej pracy zarobkowej podlegającej obowiązkowi ubezpieczeń społecznych* * / NALEŻY PODKREŚLIĆ KAŻDY Z OSIAGANYCH PRZYCHODÓW / Oświadczam, że moim zamiarem jest osiąganie w... roku przychodu : 1. nie powodującego zmniejszenia lub zawieszenia świadczenia / do 70 %/ * 2. powodującego zmniejszenie świadczenia /od 70 % do 130 %/ * 3. powodującego zawieszenie świadczenia /powyżej 130 %/ * * /NALEŻY PODKREŚLIĆ WŁAŚCIWY ZAMIAR/ Zobowiązuję się każdorazowo powiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o zmianie zamiaru osiągania przychodu, w innej wysokości niż podana wyżej. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z informacją przekazaną przez administratora danych osobowych (Dyrektora WBE w Szczecinie) wynikającą z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO)- szczegółowe informacje dot. w/w Rozporządzenia w załączniku.... /data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie/ 1-PER-004-oświadczenie o osiąganiu przychodów (dotyczy rent rodzinnych) od Strona 7 z 9

8 CZĘŚĆ II POTWIERDZENIE ZAKŁADU PRACY O MIESIĘCZNYM PRZYCHODZIE... /pieczątka zakładu pracy/ Pan/i/...ma ustalony przychód /wynagrodzenie miesięczne/ w kwocie...zł miesięcznie od dnia...z tytułu /data i pieczątka imienna/ INFORMACJA Oświadczenie wypełnia się przy każdorazowej zmianie wysokości osiąganego przychodu oraz przy zmianie źródła przychodu, 1. Na podstawie art.24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin /tj.dz.u. z 2017, poz. 2225/ art., ustawy z dnia 17 grudnia 1998r o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych /tj. Dz.U. z 2017r. poz.1383/ oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 22 lipca 1992r. w sprawie szczegółowych zasad zawieszania lub zmniejszania emerytury i renty /Dz.U. Nr 58 poz.290 ze zm./ jest Pan /i/ zobowiązany /a/ do powiadomienia Wojskowego Biura Emerytalnego o podjęciu lub zaprzestaniu zatrudnienia, służby, innej pracy zarobkowej albo prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej. 2. Osiąganie przychodu w wysokości nie przekraczającej 70 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego nie powoduje zawieszenia wypłaty renty. 3. Osiąganie przychodu w wysokości przekraczającej 70 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, nie wyżej jednak niż 130 % tej kwoty, powoduje zmniejszenie renty. 4. Osiąganie przychodu przekraczającego 130 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, powoduje zawieszenie wypłaty renty. 5. Dla prowadzących pozarolniczą działalność za przychód przyjmuje się kwotę wskazaną w oświadczeniu : a/ podstawy wymiaru składek wynoszącą nie mniej niż 60 % przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, gdy rencista nie opłaca składek na ubezpieczenie społeczne b/ faktyczną podstawę wymiaru składek, jeżeli emeryt lub rencista dobrowolnie opłaca składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe 6. Złożone oświadczenie jest wiążące dla Wojskowego Biura Emerytalnego do czasu powiadomienia o zamiarze osiągania przychodu w innej wysokości albo o zaprzestaniu jego osiągania. 7. Rozliczenia emerytury lub renty WBE dokona po upływie roku kalendarzowego na podstawie zaświadczenia o łącznej kwocie przychodu osiągniętego w minionym roku. W celu ustalenia, czy osiągany w minionym roku przychód uzasadniał wypłatę renty w pełnej czy w zmniejszonej wysokości albo uzasadniał zawieszenie wypłaty, jest Pan /i/ zobowiązany /a/ do końca lutego każdego roku powiadomić WBE o łącznej kwocie przychodu osiągniętego w ubiegłym roku kalendarzowym. 8. W każdym następnym roku kalendarzowym jest Pan /i/ zobowiązany /a/ bez oddzielnego wezwania nadesłać na adres WBE zaświadczenie z miejsca pracy stwierdzające osiągnięte przychody za ubiegły rok /za każde źródło przychodów na oddzielnym druku w przypadku osiągania przychodów z kilku źródeł/. 1-PER-004-oświadczenie o osiąganiu przychodów (dotyczy rent rodzinnych) od Strona 8 z 9

9 Załącznik INFORMACJA (RODO) dot. danych osobowych osoby, której dane dotyczą, zbieranych od tej osoby Zgodnie z art.13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych podaję niniejsze informacje: 6. Administrator danych osobowych: Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego w Szczecinie Ul. Głowackiego 5; Szczecin Tel ; wbeszczecin@ron.mil.pl 7. Dane kontaktowe Inspektor Ochrony Danych Ul. Głowackiego 5; Szczecin Tel Celem przetwarzania danych osobowych jest: d) wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze; e) ochrona żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej osoby fizycznej; f) wykonanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi. Podstawa prawna przetwarzania danych: Art. 2 i 6 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych. 9. Dane osobowe mogą być przekazywane do wszystkich organów prawnie upoważnionych do pozyskiwania danych np. sądy, prokuratura, policja, ŻW, MOPS, ZUS, US itp. 10. Dane osobowe nie są przekazywane do państw trzecich. Ponadto przekazuję następujące informacje niezbędne do zapewnienia rzetelności i przejrzystości przetwarzania: 5. Dane osobowe przechowywane są przez okres niezbędny do realizacji celów w których zostały złożone. 6. Osoby, której dane dotyczą mają prawo do żądania od administratora (WBE) dostępu do danych osobowych dotyczących swojej osoby, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub o prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także o prawie do przenoszenia danych; 7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. 8. Podanie danych jest wymogiem ustawowym i osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania. Konsekwencją nie podania danych osobowych jest nie zrealizowanie sprawy. 1-PER-004-oświadczenie o osiąganiu przychodów (dotyczy rent rodzinnych) od Strona 9 z 9

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza)

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczonymi w dalszej części formularza) WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza)

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną dalszej części formularza) WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje WBE)

Bardziej szczegółowo

... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K

... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K ... dnia... (imię i nazwisko)...... (adres zamieszkania) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO W W N I O S E K Na podstawie art. 31 ust. 3 i art. 24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Data wpływu wniosku do WBE DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO w ZIELONEJ GÓRZE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Część I 1. Dane dotyczące zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Data wpływu wniosku do WBE DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO w ZIELONEJ GÓRZE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Część I 1. Dane dotyczące zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza

Bardziej szczegółowo

... I. DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO: ŻOŁNIERZA, EMERYTA (RENCISTY)*

... I. DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO: ŻOŁNIERZA, EMERYTA (RENCISTY)* WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ I WYPŁATĘ * RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną w dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia

Bardziej szczegółowo

Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody

Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody I. Podstawa prawna: 1. ustawa z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,

Bardziej szczegółowo

4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu

4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu Nr świadczenia.. WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ I WYPŁATĘ *) WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem proszę zapoznać się z Informacją zamieszczona w dalszej części wniosku) I. DANE ZMARŁEGO EMERYTA-RENCISTY,

Bardziej szczegółowo

4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu

4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu Nr świadczenia.. WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ I WYPŁATĘ *) WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem proszę zapoznać się z Informacją zamieszczona w dalszej części wniosku) I. DANE ZMARŁEGO EMERYTA-RENCISTY,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną we wniosku)

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną we wniosku) Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego ul. Zygmunta Augusta 20A 85-915 Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ II. CZŁONKOWIE RODZINY UBIEGAJĄCY SIĘ O RENTĘ

WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ II. CZŁONKOWIE RODZINY UBIEGAJĄCY SIĘ O RENTĘ Data wpływu do WBE WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ Wojskowe Biuro Emerytalne al. Warszawska 96 10-702 Olsztyn I. DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO ŻOŁNIERZA EMERYTA RENCISTY 1. Wypełnić drukowanymi literami Stopień

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ zamieszczoną w dalszej części formularza)

... WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ zamieszczoną w dalszej części formularza) .. (miejsce) (data) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO ul. Marcelińska 15 A 61-716 POZNAŃ 102 skrytka poczt. 129 WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się

Bardziej szczegółowo

Informacja w sprawie zasad i trybu przyznawania oraz wypłaty renty socjalnej

Informacja w sprawie zasad i trybu przyznawania oraz wypłaty renty socjalnej Źródło: http://www.zer.msw.gov.pl/zer/informacj/archiwum/3467,informacja-w-sprawie-zasad-i-trybu-przyznawania-oraz-wypla ty-renty-socjalnej.html Wygenerowano: Wtorek, 9 lutego 2016, 11:48 Informacja w

Bardziej szczegółowo

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4.

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4. WNIOSEK O PRZYZNANIE EMERYTURY POLICYJNEJ -RENTY INWALIDZKIEJ na podstawie ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego ul. Zygmunta Augusta 20A 85-915 Bydgoszcz WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI Przed wypełnieniem wniosku zapoznać

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną we wniosku)

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną we wniosku) Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego ul. Zygmunta Augusta 20A 85-915 Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI Wojskowe Biuro Emerytalne w Olsztynie Al. Warszawska 96 10-702 OLSZTYN WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z dołączoną

Bardziej szczegółowo

Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody

Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody Źródło: http://www.zer.msw.gov.pl Wygenerowano: Poniedziałek, 26 października 2015, 17:44 Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody I. Podstawa prawna: ustawa z dnia 18 lutego

Bardziej szczegółowo

Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego) WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu. (nazwisko i imię osoby zmarłej) I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL,

Bardziej szczegółowo

w sprawie kompletowania dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego

w sprawie kompletowania dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego INFORMACJA dla komórek kadrowych organów Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Państwowej Straży Pożarnej

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE. dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych

OŚWIADCZENIE. dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych Załączniki Załącznik 1 OŚWIADCZENIE dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych osoby przebywającej na urlopie wychowawczym*/ (wypełnia ubezpieczony na podstawie art. 36 ust. 2a ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH RENTA RODZINNA Warunki nabywania prawa do renty rodzinnej oraz jej wysokość określa ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych

Bardziej szczegółowo

Nazwisko... Imię... Data urodzenia...pesel... NIP..., seria i nr dok.tożsamości: dowód -paszport*/... Miejsce zamieszkania...

Nazwisko... Imię... Data urodzenia...pesel... NIP..., seria i nr dok.tożsamości: dowód -paszport*/... Miejsce zamieszkania... Załącznik 1 OŚWIADCZENIE dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych osoby przebywającej na urlopie wychowawczym*/ osoby pobierającej zasiłek macierzyński*/ osoby pobierającej zasiłek w wysokości

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ Data sporządzenia wniosku... Data zgłoszenia wniosku... I. Dane osoby ubiegającej się o rentę socjalną 1 Nazwisko 2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia) 3 Pierwsze imię 4

Bardziej szczegółowo

10 Data śmierci (dzień miesiąc rok) nr aktu zgonu z dnia...

10 Data śmierci (dzień miesiąc rok) nr aktu zgonu z dnia... .. (miejsce) (data) WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ, INFORMACJĄ O OKOLICZNOŚCIACH PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY WNIOSKUJĄCEJ oraz

Bardziej szczegółowo

U S T A W A. z dnia. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz niektórych innych ustaw 1)

U S T A W A. z dnia. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz niektórych innych ustaw 1) Projekt z dnia U S T A W A o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach

Bardziej szczegółowo

SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ V KADENCJA. Warszawa, dnia 24 maja 2005 r. Druk nr 964

SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ V KADENCJA. Warszawa, dnia 24 maja 2005 r. Druk nr 964 SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ V KADENCJA Warszawa, dnia 24 maja 2005 r. Druk nr 964 MARSZAŁEK SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Pan Longin PASTUSIAK MARSZAŁEK SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Zgodnie z

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Imię Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY * UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI PL/USA 4 miejsce do wypełnienia przez SSA WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją. WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, rodzica/ prawnego opiekuna/ pełnoletniego ucznia/ dyrektora szkoły* Wnoszę o przyznanie: stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego*

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:

Bardziej szczegółowo

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego) WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu. (nazwisko i imię osoby zmarłej) I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL,

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, Wnioskodawca...... ( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres i numer telefonu ) Wnoszę

Bardziej szczegółowo

Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA

Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA 10 64-920 PIŁA WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO/LOKALU SOCJALNEGO Z ZASOBU GMINY PIŁA (WNIOSEK SKŁADA SIĘ Z OBECNEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy... Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41504 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia Data wpływu wniosku ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL) ... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)... dnia... Powiatowy Urzędu Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych 1 59 600 Lwówek Śląski WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z

Bardziej szczegółowo

Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu r... nazwisko i imię osoby zmarłej

Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu r... nazwisko i imię osoby zmarłej DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO ul. Marcelińska 15 A 61-716 POZNAŃ 102 skrytka poczt. 129 WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Przed wypełnieniem proszę zapoznać się z POUCZENIEM i INFORMACJĄ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI. Imię... Obywatelstwo...

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI. Imię... Obywatelstwo... WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI 1. Wniosek należy wypełnić WIELKIMI LITERAMI, 2. Pola wyboru należy zaznaczyć X, 3. Niepotrzebne zapisy oznaczone *

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Imię 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) : Nazwisko Numer PESEL 3) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce

Bardziej szczegółowo

Starostwo Powiatowe w Końskich Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami ul. Stanisława Staszica 2, Końskie WNIOSEK

Starostwo Powiatowe w Końskich Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami ul. Stanisława Staszica 2, Końskie WNIOSEK dnia Dane wnioskodawcy/wnioskodawców: /miejscowość/ /data/ /użytkownik wieczysty/ /adres do korespondencji/ /telefon kontaktowy/ Starostwo Powiatowe w Końskich Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A REPUBLIKĄ KOREI KR-PL 5 WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY Formularz w pkt od 1 do 7 wypełnia wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do

Bardziej szczegółowo

USTAWA z dnia 20 maja 2005 r.

USTAWA z dnia 20 maja 2005 r. Kancelaria Sejmu s. 1/8 USTAWA z dnia 20 maja 2005 r. Opracowano na podstawie Dz.U. z 2005 r. Nr 102, poz. 852. o dodatku pieniężnym dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY MAKÓW PODHALAŃSKI

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY MAKÓW PODHALAŃSKI ...dnia... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY MAKÓW PODHALAŃSKI na rok szkolny Proszę o przyznanie stypendium szkolnego I. Dane wnioskodawcy... 2. PESEL....

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I

Załącznik nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I Organ właściwy wierzyciela ) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Siedlcach Załącznik nr Adres: 08-0 Siedlce, ul. O. Langego 6 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

WNIOSEK.   WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu WNIOSEK Komórka odpowiedzialna BIURO ZARZĄDZANIA MIENIEM tel.: 32 324 24 05 www.bierun.pl Numer procedury XIII WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO Proszę wypełnić drukowanymi literami Bieruń,

Bardziej szczegółowo

Zasady potwierdzania uprawnień do świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego od 1 stycznia 2013 r.

Zasady potwierdzania uprawnień do świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego od 1 stycznia 2013 r. Urząd Pracy opłaca składkę zdrowotną za osobę zarejestrowaną jako bezrobotna tylko w przypadku braku innej podstawy do objęcia jej obowiązkiem ubezpieczenia*. KOMUNIKAT Zasady potwierdzania uprawnień do

Bardziej szczegółowo

Renta rodzinna. Osoby uprawnione do otrzymania renty rodzinnej

Renta rodzinna. Osoby uprawnione do otrzymania renty rodzinnej Renta rodzinna Rentę rodzinną może otrzymać uprawniony członek rodziny po śmierci osoby, która miała prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy - lub po osobie ubezpieczonej, która spełniała

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Ośrodek Pomocy Społecznej w Pieszycach ul. Kopernika 58-50 Pieszyce WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się ...... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) numer sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się Miejsce

Bardziej szczegółowo

RENTY (rodzaje/osoby uprawione do pobierania/wysokości/ograniczenia pobierania)

RENTY (rodzaje/osoby uprawione do pobierania/wysokości/ograniczenia pobierania) RENTY (rodzaje/osoby uprawione do pobierania/wysokości/ograniczenia pobierania) I. Renta z tytułu niezdolności do pracy Kto jest uprawniony do renty z tytułu niezdolności do pracy? Osoba ubezpieczona spełniająca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41510 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. Ustalimy Twoje prawo do zasiłku i jego wysokość. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... PESEL.. Stan cywilny... Obywatelstwo... Telefon... Miejsce zamieszkania. Miejsce stałego zameldowania

Imię i nazwisko... PESEL.. Stan cywilny... Obywatelstwo... Telefon... Miejsce zamieszkania. Miejsce stałego zameldowania INFORMACJA UDZIELONA PRZEZ OSOBĘ UBIEGAJĄCĄ SIĘ O ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE/ SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY 1 I. Dane osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne/specjalny zasiłek opiekuńczy 2 : Imię

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy... Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41504 - /201.. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie PCPR.RS. 552.D..2014. data wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 1. Dane wnioskodawcy Imię

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /. . imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) miejscowość, data... adres wnioskodawcy. telefon Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Otwocku Wniosek o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1.Wnioskodawca

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1.Wnioskodawca Wzór wniosku zgodny z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001 r. w sprawie dodatków mieszkaniowych. WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1.Wnioskodawca. (imię i nazwisko, data urodzenia,

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 1 grudnia 2014 r. Poz. 1682 USTAWA z dnia 23 października 2014 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XII/1/2018 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia 27 września 2018 r.

UCHWAŁA NR XII/1/2018 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia 27 września 2018 r. UCHWAŁA NR XII/1/2018 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU z dnia 27 września 2018 r. w sprawie ustanowienia oraz określenia warunków, zasad, trybu przyznawania stypendiów dla studentów za wysokie osiągnięcia w nauce

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w J A W O R Z N I E 4-600 Jaworzno, ul. Północna 9b woj. śląskie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej wpłynęło dnia.......... nr sprawy DSR.5......0.../........... (podpis

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna WÓJT GMINY PRUSZCZ REFERAT ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH UL. GŁÓWNA 33 86-120 PRUSZCZ WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH Załącznik Nr 5 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41512 - /201.. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

Bardziej szczegółowo

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI PODSTAWA PRAWNA 1. Art. 55 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r.,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:* . (imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia).., dnia.... ( adres zamieszkania wnioskodawcy ) lub.. ( pieczęć organu/instytucji występującej z wnioskiem ) Wójt Gminy Koneck WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU Część I URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W GNIECHOWICACH na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W GNIECHOWICACH na rok szkolny 2019/2020 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2019/2020 Wypełniony wniosek należy złożyć w sekretariacie szkoły podstawowej w terminie 01.03.-23.03.2019 r. w godz. 7.30-15.00 Data

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Gminnego Przedszkola w Chudowie na rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do Gminnego Przedszkola w Chudowie na rok szkolny 2019/2020 .. Imiona i nazwiska wnioskodawców rodziców Chudów,..... Adres do korespondencji Dyrektor Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Chudowie Wniosek o przyjęcie dziecka do Gminnego Przedszkola w Chudowie na rok

Bardziej szczegółowo

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Z tytułu urodzenia się żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000 zł na jedno dziecko. Jednorazowa zapomoga przysługuje matce

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ (CZĘŚĆ DALSZA Z FORMULARZA ZUS Rp-2 III. DANE CZŁONKÓW RODZINY UBIEGAJĄCYCH SIĘ O RENTĘ) MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ / INSPEKTORAT

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA ZANIM WYPEŁNISZ WNIOSEK PRZECZYTAJ

KARTA INFORMACYJNA ZANIM WYPEŁNISZ WNIOSEK PRZECZYTAJ KARTA INFORMACYJNA ZANIM WYPEŁNISZ WNIOSEK PRZECZYTAJ Komórka odpowiedzialna BIURO ZARZĄDZANIA MIENIEM tel.: 32 324 24 05 www.bierun.pl Numer procedury XII PRZYDZIAŁ MIESZKANIA I. Nazwa sprawy: Wniosek

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna Dane wnioskodawcy (rodzic, opiekun prawny, rodzic zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny): (miejscowość, data) (nazwisko i imię) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy, miasto) Do Dyrektora szkoły

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki Starosta Powiatu Gryfickiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Gryficach Gryfice, dnia... WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki Na podstawie art. 55 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

Jeśli nie podałeś NIP, podaj REGON. Jeśli nie masz nadanego NIP i REGON, podaj PESEL. Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Jeśli nie podałeś NIP, podaj REGON. Jeśli nie masz nadanego NIP i REGON, podaj PESEL. Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski ZAŚWIADCZE PŁATNIKA SKŁADEK Pieczątka płatnika składek, jeśli ją posiadasz Instrukcja wypełniania Wypełnij to zaświadczenie i przekaż je do nas, jeśli osobie niebędącej pracownikiem mamy ustalić prawo

Bardziej szczegółowo

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Załącznik nr 1 WZÓR

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Załącznik nr 1 WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) WZÓR Załącznik nr 1 Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego:

Bardziej szczegółowo

08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium. STAROSTA POWIATU MYŚLENICKIEGO POWIATOWY URZĄD PRACY Ul. Drogowców 2, 32-400 Myślenice, tel. 372-96-00, fax 272-35-01 E-mail: krmy@praca.gov.pl pup.myslenice@praca.myslenice.pl http://www.praca.myslenice.pl/

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek)

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek) Pieczątka płatnika składek [1] DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 01. Numer NIP (wpisać bez kresek) (1) 02. Numer REGON (1) ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem

Bardziej szczegółowo

Numer wniosku : PCPR-N

Numer wniosku : PCPR-N Numer wniosku : PCPR-N.4322..2019 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH A. DANE DOTYCZĄCE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowanych UMiG Pilica na podstawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2019/2020 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 120/2019 Burmistrza Koluszek z dnia 16 lipca 2019 r. Numer wniosku EDŚ.4462...2019 Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2019/2020

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca. Imię i nazwisko. Adres... PESEL...

WNIOSEK O PRZYZNANIE SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca. Imię i nazwisko. Adres... PESEL... telefon kontaktowy..., dnia...... Wójt Gminy Sośno WNIOSEK O PRZYZNANIE SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca Imię i nazwisko... Adres... PESEL... Nr rachunku bankowego:...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Dział Świadczeń Rodzinnych 1) 15-634 Białystok ul. Klepacka 18. Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 08 grudnia 2015r. (poz.

Bardziej szczegółowo