WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017

Transkrypt

1 WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNA STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017 DATA WPŁYWU DO URZĘDU MIASTA I. Wnioskodawca (w odpowiedniej kratce wstawić znak X) rodzic opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły Imię i nazwisko Numer PESEL Adres zameldowania Adres zamieszkania (wpisać w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania) Telefon kontaktowy nr domu nr lokalu nr domu nr lokalu II. Uczeń Imię i nazwisko Data urodzenia Numer PESEL Adres zameldowania nr domu nr lokalu Siemianowice Śląskie Nazwa szkoły Adres szkoły Klasa Potwierdzenie uczęszczania do szkoły (potwierdzone podpisem i pieczątką szkoły) 1

2 III. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolne. 1. Osoby prowadzące wspólne gospodarstwo domowe (wnioskodawca wpisuje wszystkich członków rodziny zamieszkałych we wspólnym gospodarstwie domowym niezależnie od tego czy uzyskują dochody czy nie). Status osoby np. pracujący, Pokrewieństwo do Lp. Nazwisko i imię emeryt, bezrobotny, uczeń, wnioskodawcy itp 1 WNIOSKODAWCA Rodzina w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz.U. z 2015r., poz. 163 z późniejszymi zmianami) są osoby spokrewnione lub nie spokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. 2. Dochody netto członków gospodarstwa domowego z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku. ŹRÓDŁO DOCHODU KWOTA NETTO Wynagrodzenie za pracę, umowę zlecenie, umowę o dzieło (łącznie kwota) (potwierdzone zaświadczeniami od pracodawcy) Emerytura Renta inwalidzka Renta rodzinna Świadczenie przedemerytalne Zasiłek dla bezrobotnych (zaświadczenie, oświadczenie) Zasiłek rodzinny Dodatek z tytułu wychowywania dzieci w rodzinie wielodzietnej Dodatek z tytułu urlopu wychowawczego Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego 2

3 Dodatek z tytułu dojazdu dzieci poza miejsce zamieszkania Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka Zasiłek pielęgnacyjny Świadczenie pielęgnacyjne Alimenty (oświadczenie w przypadku alimentów dobrowolnych / kopia wyroku, protokołu ugody w przypadku alimentów zasądzonych) Zaliczka alimentacyjna Dodatek mieszkaniowy Dochody z gospodarstwa rolnego Dochody z działalności gospodarczej (zaświadczenie z US o wysokości: przychodu; kosztów uzyskania przychodu; różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; dochodów z innych źródeł w ostatnim roku podatkowym lub oświadczenie) Inne dochody: np. pomoc finansowa rodziny, prace dorywcze (zaświadczenie, oświadczenie) DOCHÓD RAZEM Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie 3. Czy rodzina ucznia korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej? Forma pomocy Kwota Stały zasiłek z pomocy społecznej Okresowy zasiłek z pomocy społecznej Inne zasiłki z pomocy społecznej IV. Pożądana forma stypendium: forma stypendium 1. całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych w szkole, wykraczających poza zajęcia realizowane w ramach planu nauczania: wyrównawczych, rozwijających zainteresowania, sportowych, artystycznych, z zakresu nauczania języków obcych, zielonej szkoły i innych; 2. Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą: rozwijających zainteresowania, sportowych, artystycznych, z zakresu nauczania języków obcych i innych; 3. Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności: zakup podręczników, lektur, przyborów szkolnych, stroju sportowego; 4 całkowitego lub częściowego pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania przy wybranej formie wstawić znak: X 3

4 V. Sytuacja społeczna w rodzinie. W rodzinie ucznia występuje (wstawić znak X): Rodzina niepełna Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Alkoholizm Narkomania Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo wychowawczych VI. Uczeń, którego wniosek dotyczy otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. (wstawić znak X) Nazwa instytucji, która stypendium przyznała Wysokość stypendium Okres, na który stypendium przyznano VII. DOTYCZY RODZIN WIELODZIETNYCH - w przypadku rodziny wielodzietnej prosimy o wskazanie informacji, do którego z wniosków załączona została dokumentacja dotycząca dochodów rodziny podając imię i nazwisko dziecka oraz pełną nazwę szkoły. Imię i nazwisko ucznia do wniosku, którego została dołączona dokumentacja Nazwa szkoły ww. ucznia VIII. W przypadku przyznania stypendium w formie świadczenia pieniężnego (jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium w formach o których mowa w pkt. IV nie jest możliwe lub nie jest celowe) lub zwrotu poniesionych kosztów proszę o dokonanie wpłaty na (wstawić znak X): rachunek bankowy kartę socjalną którego/której jestem właścicielem nr rachunku: IX. Uzasadnienie złożenia wniosku po terminie (15 września 2016r.) 4

5 Oświadczam, że: Oświadczenia: 1. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553,z późniejszymi zmianami)- Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 powyższe dane są prawdziwe. Ponadto oświadczam, że: 2. Zapoznałem/zapoznałam się z warunkami uprawniającymi do przyznania stypendium szkolnego określonymi w art. 90d ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz.2156 z późniejszymi zmianami) oraz Uchwale Rady Miasta Siemianowice Śląskie Nr 507/2005 z dnia 24 marca 2005r. 3. Dochód na osobę w rodzinie ucznia obliczyłem/łam zgodnie z art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz.U. z 2015r., poz. 163 z późniejszymi zmianami). 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznawaniem i realizowaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015r., poz z późniejszymi zmianami). 5. W przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego zobowiązuje się zgodnie z art. 90 o ust. 1,2,3 ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz.2156 z późniejszymi zmianami) do niezwłocznego powiadomienia o tym Prezydenta Miasta. 6. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające dane dotyczące dochodu i sytuacji osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w liczbie... (proszę wpisać liczbę załączników dołączonych do wniosku) Siemianowice Śląskie, dnia ( czytelny podpis wnioskodawcy ) Wstępne sprawdzenie wniosku pod względem formalnym przez wyznaczonego pracownika: (niepotrzebne skreślić) Zachowanie terminu złożenia wniosku do r. Potwierdzenie dochodów zaświadczeniami lub oświadczeniem o ich wysokości Zaznaczenie formy świadczenia pomocy materialnej Zgodność załączników dołączonych do wniosku Podpis wnioskodawcy ubiegającego się o stypendium szkolne Siemianowice Śląskie, dnia ( pieczątka i podpis osoby sprawdzającej wniosek) 5

6 INFORMACJE NA TEMAT STYPENDIUM SZKOLNEGO Wniosek można złożyć w kancelariach Urzędu Miasta Siemianowice Śląskie w terminie do r. lub w siemianowickiej szkole do której dziecko uczęszcza w terminie do r. Dochód na osobę w rodzinie ucznia oblicza się zgodnie z art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz.U. z 2015r. poz. 163 z późniejszymi zmianami) nie może przekraczać 514,00 zł. Wnioskodawcy we wniosku wypełniają wszystkie pozycje za wyjątkiem wstępnego sprawdzenia wniosku pod względem formalnym przez wyznaczonych pracowników Wydziału Edukacji, znajdującego się na ostatniej stronie wniosku. Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć: 1. Zaświadczenie o zarobkach netto (wszystkich członków rodziny, którzy pracują i prowadzą wspólne gospodarstwo domowe) za miesiąc poprzedzający datę złożenia wniosku tj. sierpień 2016r. 2. Kserokopia decyzji bądź zaświadczenie (z ZUS) lub odcinek (z banku, poczty), potwierdzająca wysokość emerytury/ renty za miesiąc sierpień 2016r. 3. Jeżeli w rodzinie ucznia jakakolwiek osoba otrzymuje alimenty należy dołączyć kserokopię decyzji lub odcinek (z banku, poczty) z miesiąca sierpnia 2016r. lub oświadczenie o dobrowolnych alimentach. 4. W przypadku, gdy osoby wymienione w pkt III prowadzą odrębne gospodarstwo domowe, wnioskodawca dołącza oświadczenie w tej sprawie. 5. Jeżeli w rodzinie jest pełnoletnie rodzeństwo należy przedstawić zaświadczenie o pobieraniu nauki bądź zaświadczenie o zarobkach (netto) za miesiąc sierpień 2016r. lub oświadczenie dot. statusu bezrobotnego. 6. W przypadku nie otrzymywania świadczeń do których wnioskodawca jest uprawniony, do wniosku proszę dołączyć oświadczenie potwierdzające ów fakt. 7. Jeżeli w rodzinie jest osoba bezrobotna, nie zarejestrowana w PUP, wymagane jest oświadczenie potwierdzające status osoby bezrobotnej z klauzulą o następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 8. Należy OBOWIĄZKOWO wybrać formę stypendium (pkt. IV). 9. Do wszystkich zaznaczonych źródeł dochodu przez Wnioskodawcę należy złożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu - zaświadczenie albo oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań. WNIOSEK POWIN BYĆ KOMPLET WYPEŁNIONY I PODPISANY!!! WNIOSKODAWCY, KTÓRZY ZŁOŻĄ WNIOSKI KOMPLETNE BĘDĄ WZYWANI DO UZUPEŁNIA BRAKÓW W DOKUEMNTACJI. WZYWANI DO UZUPEŁNIA BRAKÓW W DOKUMENTACJI. 6