WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza)"

Transkrypt

1 WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje WBE) Data wpływu wniosku do WBE I. DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO: ŻOŁNIERZA, EMERYTA (RENCISTY)* Stopień wojskowy... Nazwisko...Imię... Data urodzenia... Data zgonu...pesel II. DANE DOTYCZĄCE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK Nazwisko...Imię... Stopień pokrewieństwa w stosunku do zmarłego... Imiona rodziców... Data urodzenia... Miejsce urodzenia... Seria i nr dowodu osobistego... PESEL Adres stałego miejsca zamieszkania: Miejscowość... Gmina... Powiat ul.... Nr domu... Nr mieszkania... Kod pocztowy... Nr telefonu... Adres korespondencyjny: (wypełnić w przypadku jeżeli adres jest inny niż podany wyżej) Miejscowość... Gmina... Powiat... ul.... Nr domu... Nr mieszkania...kod pocztowy... Nr telefonu... Urząd Skarbowy, w którym Pan(i) dokonuje rozliczeń podatkowych... 1-PER-003- wniosek o rentę rodzinną od

2 III. PROSZĘ O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO RENTY RODZINNEJ od dnia... (proszę podkreślić właściwe) 1. na mnie z tytułu: wieku, wychowywania małoletnich dzieci, inwalidztwa, alimentowania, nauki 2. na niżej wymienionych małoletnich uprawnionych członków rodziny lub innych (podać z jakiego tytułu)... Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa PESEL NIP IV. OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O RENTĘ RODZINNĄ Jeżeli renta rodzinna ustalana jest wyłącznie na małoletnie dzieci oświadczenie należy wypełnić w części dotyczącej małoletnich dzieci tj. od pkt. 8 tego oświadczenia. 1. Czy do dnia śmierci współmałżonka pozostawał(ła) Pan(i) z nim we wspólności małżeńskiej tj. czy: (wypełnia wdowa, wdowiec ) zamieszkiwał(a) Pan(i) wspólnie z mężem: TAK NIE* prowadził(a) Pan(i) z mężem wspólne gospodarstwo domowe: TAK NIE* Jeżeli nie, czy miał(a) Pan(i) ustalone wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony: TAK NIE* (jeżeli tak, należy przedłożyć odpowiedni dokument). 2. Czy pracuje Pan(i) lub osiąga przychody z innych źródeł: TAK NIE* (jeżeli tak, należy dołączyć zaświadczenie o wysokości osiąganych przychodów) 3. Czy pobiera Pan(i) emeryturę rentę- rentę socjalną: TAK NIE* (jeżeli tak, proszę podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia) Nazwa... Adres... Nr świadczenia Czy pobiera Pan(i) świadczenie pieniężne z urzędu pracy- świadczenie przedemerytalne: TAK NIE* (jeżeli tak, proszę podać rodzaj świadczenia oraz adres urzędu) Czy pobiera Pan(i) zasiłek z Ośrodka Pomocy Społecznej : TAK NIE* (jeżeli tak, proszę podać rodzaj świadczenia oraz adres MOPS)... 1-PER-003- wniosek o rentę rodzinną od

3 6. Czy pobiera Pan(i) zasiłek pielęgnacyjny : TAK NIE* i z jakiego tytułu: ukończenia wieku, ustalenia znacznego stopnia niepełnosprawności * (jeżeli tak, proszę podać nazwę i adres organu wypłacającego zasiłek pielęgnacyjny) Czy Pan(i): jest zaliczony/a do jednej z grup inwalidów: (posiada orzeczenie o niezdolności do pracy) TAK NIE* - (jeżeli tak, należy dołączyć orzeczenie) ze względu na stan zdrowia wnosi o skierowanie na badania lekarskie w celu określenia niezdolności do pracy, jeżeli jest to warunkiem przyznania świadczenia: TAK NIE* (jeżeli tak, należy dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia) 8. Które z dzieci: (wpisać imiona) b) pobiera rentę... c) przebywa w zakładzie poprawczym lub karnym... d) przebywa w zakładzie specjalnym, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo wychowawczej zapewniającej całkowitą opiekę nad dzieckiem Które z dzieci w wieku powyżej 16 lat uczęszcza do szkoły (należy dołączyć zaświadczenie szkolne Które z dzieci posiada orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy (należy dołączyć orzeczenie)... V. RENTĘ RODZINNĄ PROSZĘ PRZEKAZYWAĆ : a) na rachunek bankowy (należy podać nazwę banku, numer rachunku i właściciela rachunku) b) na niżej podany adres domowy: Świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat więzienia, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem miejscowość i data podpis wnioskodawcy * - niepotrzebne skreślić 1-PER-003- wniosek o rentę rodzinną od podpis i pieczątka imienna osoby przyjmującej wniosek 3

4 INFORMACJA I. 1. Wniosek niniejszy stanowi podstawę do wszczęcia postępowania o rentę rodznną w Wojskowym Biurze Emerytalnym w Szczecinie, rozpatrzenia uprawnień do tego świadczenia i wydania decyzji. 2. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po żołnierzu, emerycie lub renciście załącza do wniosku następujące dokumenty: 1) odpis aktu zgonu żołnierza, emeryta lub rencisty albo dokumenty potwierdzające datę jego zaginięcia, 2) odpis aktu zawarcia związku małżeńskiego, wydany po śmierci żołnierza, emeryta lub rencisty - jeżeli o rentę rodzinną ubiega się wdowa lub wdowiec; 3) dokumenty stwierdzające istnienie niezdolności do pracy, jeżeli ustalenie prawa do renty rodzinnej uzależnione jest od tej niezdolności; 4) dokumenty potwierdzające prawo do alimentów ustalone wyrokiem sądu lub ugodą sądową w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną przez małżonka rozwiedzionego lub po małżonku, jeżeli w chwili śmierci małżonka nie istniała pomiędzy małżonkami wspólność małżeńska; 5) dokumenty potwierdzające fakt nauki w szkole w przypadku dzieci własnych, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobionych, które ukończyły 16 lat; 6) postanowienie sądu w przypadku gdy zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był opiekunem ustalonym przez sąd przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuków, rodzeństwa i innych dzieci. 3. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po zmarłym żołnierzu, emerycie lub renciście składa pisemne oświadczenie, czy: 1) istniała wspólność małżeńska w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną po małżonku; 2) osiąga przychód w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS (tj.dz. U z 2015 r., poz. 748); 3) pobiera świadczenie z innego organu emerytalnego- rentowego lub świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach; 4) dzieci o których mowa w pkt 2 ppkt 6: a) zostały przyjęte na wychowanie i utrzymanie co najmniej rok przed śmiercią żołnierza, emeryta lub rencisty albo przed zaginięciem żołnierza, chyba że śmierć była następstwem wypadku, b) nie posiadają prawa do renty rodzinnej po zmarłych rodzicach, a gdy rodzice żyją, czy nie mogą zapewnić im utrzymania, albo że zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był ich opiekunem ustanowionym przez sąd. 4. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po zmarłym żołnierzu załącza do wniosku oprócz dokumentów wymienionych w pkt 2 i 3: 1) decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej; 2) odpis aktu urodzenia dziecka; 3) odpis przebiegu służby wojskowej wynikający z akt personalnych żołnierza; 4) odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu pełnienia służby w szczególnych warunkach; 5) orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej określające przyczynę zgonu; 6) zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia emerytalnego wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych składników uposażenia i ich wysokości oraz wysługi lat w stopniu wojskowym, a także nagrody rocznej lub dodatkowego uposażenia rocznego. 5. Wniosek o rentę rodzinną rozpatruje WBE właściwe ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o świadczenie. 6. Wojskowe Biuro Emerytalne w Warszawie jest właściwe do ustalania prawa do zaopatrzenia emerytalnego oraz wypłaty świadczeń z tytułu tego zaopatrzenia w stosunku do osób przebywających na stałe za granicą. 7. Osobie zainteresowanej przysługuje prawo wycofania wniosku. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli nastąpiło na piśmie lub zostało zgłoszone ustnie do protokołu nie później niż do dnia uprawomocnienia się decyzji. II. 1. Renta rodzinna wynosi: 1) dla jednej osoby uprawnionej 85% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu, 2) dla dwóch osób uprawnionych 90% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu, 3) dla trzech lub więcej osób uprawnionych 95% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu. 2. Jeżeli do renty rodzinnej uprawnionych jest więcej niż jedna osoba i jedna lub kilka z tych osób zgłosi wniosek o wyłączenie z kręgu osób uprawnionych do renty, prawo do renty rodzinnej ulegnie ponownemu ustaleniu z pominięciem tej osoby (osób). Ponowne ustalenie wysokości renty rodzinnej dla pozostałych osób uprawnionych do renty następuje od miesiąca, od którego wstrzymano wypłatę renty osobie (osobom), która zgłosiła wniosek o wyłączenie z kręgu osób uprawnionych do renty rodzinnej. 3. Wszystkim uprawnionym członkom rodziny przysługuje jedna łączna renta. Renta ta podlega z urzędu podziałowi na równe części między uprawnionych. III. 1. W przypadku gdy osoba, po której ubiega się Pan(i) o przyznanie renty rodzinnej miała przyznane uprawnienia kombatanckie określone w ustawie z dnia r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (tj.dz. U. z 2014 r., poz. 1206) należy wystąpić z wnioskiem do Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych w celu złożenia wniosku o przyznanie uprawnień przysługujących wdowom/wdowcom pozostałym po kombatantach. IV. 1. Za przychód powodujący zawieszenie wypłaty renty albo zmniejszenie wysokości renty uważa się uzyskany w roku kalendarzowym faktyczny przychód z tytułu: zatrudnienia wykonywanego w ramach stosunku pracy oraz na podstawie umowy o pracę nakładczą, pracy wykonywanej na podstawie umowy zlecenia lub umowy agencyjnej, jeżeli wykonywanie tych umów jest objęte obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym, pozarolniczej działalności gospodarczej, której wykonywanie podlega obowiązkowi ubezpieczenia, wykonywania zawodu adwokata, pracy wykonywanej w rolniczych spółdzielniach produkcyjnych, spółdzielniach kółek rolniczych oraz w zespołowych gospodarstwach rolnych tych spółdzielni, służby pełnionej: w Wojsku Polskim, Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Służbie Wywiadu Wojskowego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej lub Służbie Więziennej, zatrudnienia za granicą. Do kwoty przychodów dolicza się kwoty pobranych zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego i wyrównawczego, kwoty świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego oraz dodatku wyrównawczego, wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy. 2. Nie powoduje zmniejszenia ani zawieszenia renty osiąganie przychodu w wysokości nie przekraczającej 70% kwoty przeciętnego wynagrodzenia, ogłoszonej przez prezesa GUS za poprzedni kwartał kalendarzowy. 3. Jeżeli do renty rodzinnej uprawniona jest jedna osoba: osiąganie przychodu w wysokości przekraczającej 70% przeciętnego wynagrodzenia, nie wyższej jednak niż 130% tej kwoty, powoduje zmniejszenie wysokości renty, osiąganie przychodu przekraczającego 130% kwoty przeciętnego wynagrodzenia, powoduje zawieszenie wypłaty renty. 4. Wysokość renty rodzinnej, przysługującej więcej niż jednej osobie, ulega zmniejszeniu w przypadku, gdy osoba uprawniona do części renty osiąga przychód w kwocie wyższej niż 70% przeciętnego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez prezesa GUS, nie wyższej jednak niż 130% tej kwoty miesięcznie. 5. Zmniejszenie renty następuje poprzez zmniejszenie części renty przysługującej osobie osiągającej przychód o kwotę przekroczenia, nie więcej jednak niż o kwotę 20,4% kwoty bazowej, pomnożoną przez proporcję części renty rodzinnej przed dokonaniem zmniejszenia i pełnej renty rodzinnej. 6. Przychód osiągany przez osobę uprawnioną do renty rodzinnej w wysokości przekraczającej kwotę równą 130% przeciętnego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, powoduje zawieszenie prawa do części renty rodzinnej dla tej osoby. Wysokości części renty przysługujących pozostałym członkom rodziny nie ulegają zmianie. 4

5 ... /Imię i nazwisko/... /ulica/... /kod pocztowy, miejscowość/... /numer renty/ /Dotyczy RENT RODZINNYCH/ CZĘŚĆ I OŚWIADCZENIE na rok... Oświadczam, że w... roku zamierzam osiągnąć przychody z tytułu: 1. pracy wykonywanej w ramach stosunku pracy * 2. pracy nakładczej * 3. pracy wykonywanej za granicą * 4. służby w Wojsku Polskim, w Policji, w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Biurze Ochrony Rządu, w Straży Granicznej, w Służbie Więziennej, w Państwowej Straży Pożarnej, w Służbie Celnej, w Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, w Służbie Wywiadu Wojskowego, w CBA* 5. pracy wykonywanej na podstawie umowy zlecenia i umowy agencyjnej oraz współpracy przy wykonywaniu tych umów* 6. pracy wykonywanej w ramach umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz współpracy przy wykonywaniu tej umowy* 7. pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, jeżeli umowę taką osoba uprawniona do renty zawarła z pracodawcą, z którym pozostaje w stosunku pracy lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy* 8. z tytułu pozarolniczej działalności, wykonywanie której podlega ubezpieczeniu społecznemu: * - opłacam * składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe od kwoty przychodu...zł /podać miesięczną kwotę podstawy naliczenia składek/ wynoszącą miesięcznie...zł - nie opłacam * składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe /w takim przypadku jako kwota przychodu będzie przyjęta kwota w wysokości 60 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia/ 9. pracy wykonywanej w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych* 10. wykonywania zawodu adwokata * 11. sprawowania mandatu posła lub senatora * 12. pobierania stypendium sportowego * 13. pobranych zasiłków : chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego oraz wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wypłacanego na podstawie przepisów Kodeksu pracy i kwoty świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, zasiłku wyrównawczego i dodatku wyrównawczego * 14. wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania * 15. innej pracy zarobkowej podlegającej obowiązkowi ubezpieczeń społecznych* * / NALEŻY PODKREŚLIĆ KAŻDY Z OSIAGANYCH PRZYCHODÓW / Oświadczam, że moim zamiarem jest osiąganie w... roku przychodu : 1. nie powodującego zmniejszenia lub zawieszenia świadczenia / do 70 %/ * 2. powodującego zmniejszenie świadczenia /od 70 % do 130 %/ * 3. powodującego zawieszenie świadczenia /powyżej 130 %/ * * /NALEŻY PODKREŚLIĆ WŁAŚCIWY ZAMIAR/ Zobowiązuję się każdorazowo powiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o zmianie zamiaru osiągania przychodu, w innej wysokości niż podana wyżej.... /data i podpis/ 1-PER-004-oświadczenie o osiąganiu przychodów (dotyczy rent rodzinnych) od

6 CZĘŚĆ II POTWIERDZENIE ZAKŁADU PRACY O MIESIĘCZNYM PRZYCHODZIE... /pieczątka zakładu pracy/ Pan/i/...ma ustalony przychód /wynagrodzenie miesięczne/ w kwocie...zł miesięcznie od dnia...z tytułu /data i pieczątka imienna/ INFORMACJA Oświadczenie wypełnia się przy każdorazowej zmianie wysokości osiąganego przychodu oraz przy zmianie źródła przychodu, 1. Na podstawie art.24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin /tj.dz.u. z 2015, poz. 330/ art., ustawy z dnia 17 grudnia 1998r o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych /tj. Dz.U. z 2015r. poz.748/ oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 22 lipca 1992r. w sprawie szczegółowych zasad zawieszania lub zmniejszania emerytury i renty /Dz.U. Nr 58 poz.290 ze zm./ jest Pan /i/ zobowiązany /a/ do powiadomienia Wojskowego Biura Emerytalnego o podjęciu lub zaprzestaniu zatrudnienia, służby, innej pracy zarobkowej albo prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej. 2. Osiąganie przychodu w wysokości nie przekraczającej 70 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego nie powoduje zawieszenia wypłaty renty. 3. Osiąganie przychodu w wysokości przekraczającej 70 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, nie wyżej jednak niż 130 % tej kwoty, powoduje zmniejszenie renty. 4. Osiąganie przychodu przekraczającego 130 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, powoduje zawieszenie wypłaty renty. 6. Dla prowadzących pozarolniczą działalność za przychód przyjmuje się kwotę wskazaną w oświadczeniu : a/ podstawy wymiaru składek wynoszącą nie mniej niż 60 % przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, gdy rencista nie opłaca składek na ubezpieczenie społeczne b/ faktyczną podstawę wymiaru składek, jeżeli emeryt lub rencista dobrowolnie opłaca składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe 6. Złożone oświadczenie jest wiążące dla Wojskowego Biura Emerytalnego do czasu powiadomienia o zamiarze osiągania przychodu w innej wysokości albo o zaprzestaniu jego osiągania. 7. Rozliczenia emerytury lub renty WBE dokona po upływie roku kalendarzowego na podstawie zaświadczenia o łącznej kwocie przychodu osiągniętego w minionym roku. W celu ustalenia, czy osiągany w minionym roku przychód uzasadniał wypłatę renty w pełnej czy w zmniejszonej wysokości albo uzasadniał zawieszenie wypłaty, jest Pan /i/ zobowiązany /a/ do końca lutego każdego roku powiadomić WBE o łącznej kwocie przychodu osiągniętego w ubiegłym roku kalendarzowym. 8. W każdym następnym roku kalendarzowym jest Pan /i/ zobowiązany /a/ bez oddzielnego wezwania nadesłać na adres WBE zaświadczenie z miejsca pracy stwierdzające osiągnięte przychody za ubiegły rok /za każde źródło przychodów na oddzielnym druku w przypadku osiągania przychodów z kilku źródeł/. 1-PER-004-oświadczenie o osiąganiu przychodów (dotyczy rent rodzinnych) od

... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K

... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K ... dnia... (imię i nazwisko)...... (adres zamieszkania) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO W W N I O S E K Na podstawie art. 31 ust. 3 i art. 24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza)

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną dalszej części formularza) WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje WBE)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Data wpływu wniosku do WBE DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO w ZIELONEJ GÓRZE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Część I 1. Dane dotyczące zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza

Bardziej szczegółowo

Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody

Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody I. Podstawa prawna: 1. ustawa z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,

Bardziej szczegółowo

4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu

4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu Nr świadczenia.. WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ I WYPŁATĘ *) WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem proszę zapoznać się z Informacją zamieszczona w dalszej części wniosku) I. DANE ZMARŁEGO EMERYTA-RENCISTY,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną we wniosku)

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną we wniosku) Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego ul. Zygmunta Augusta 20A 85-915 Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ zamieszczoną w dalszej części formularza)

... WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ zamieszczoną w dalszej części formularza) .. (miejsce) (data) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO ul. Marcelińska 15 A 61-716 POZNAŃ 102 skrytka poczt. 129 WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się

Bardziej szczegółowo

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4.

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4. WNIOSEK O PRZYZNANIE EMERYTURY POLICYJNEJ -RENTY INWALIDZKIEJ na podstawie ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji

Bardziej szczegółowo

Informacja w sprawie zasad i trybu przyznawania oraz wypłaty renty socjalnej

Informacja w sprawie zasad i trybu przyznawania oraz wypłaty renty socjalnej Źródło: http://www.zer.msw.gov.pl/zer/informacj/archiwum/3467,informacja-w-sprawie-zasad-i-trybu-przyznawania-oraz-wypla ty-renty-socjalnej.html Wygenerowano: Wtorek, 9 lutego 2016, 11:48 Informacja w

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

Nazwisko... Imię... Data urodzenia...pesel... NIP..., seria i nr dok.tożsamości: dowód -paszport*/... Miejsce zamieszkania...

Nazwisko... Imię... Data urodzenia...pesel... NIP..., seria i nr dok.tożsamości: dowód -paszport*/... Miejsce zamieszkania... Załącznik 1 OŚWIADCZENIE dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych osoby przebywającej na urlopie wychowawczym*/ osoby pobierającej zasiłek macierzyński*/ osoby pobierającej zasiłek w wysokości

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Imię Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ Data sporządzenia wniosku... Data zgłoszenia wniosku... I. Dane osoby ubiegającej się o rentę socjalną 1 Nazwisko 2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia) 3 Pierwsze imię 4

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE. dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych

OŚWIADCZENIE. dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych Załączniki Załącznik 1 OŚWIADCZENIE dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych osoby przebywającej na urlopie wychowawczym*/ (wypełnia ubezpieczony na podstawie art. 36 ust. 2a ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH RENTA RODZINNA Warunki nabywania prawa do renty rodzinnej oraz jej wysokość określa ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych

Bardziej szczegółowo

U S T A W A. z dnia. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz niektórych innych ustaw 1)

U S T A W A. z dnia. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz niektórych innych ustaw 1) Projekt z dnia U S T A W A o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją. WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, rodzica/ prawnego opiekuna/ pełnoletniego ucznia/ dyrektora szkoły* Wnoszę o przyznanie: stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego*

Bardziej szczegółowo

Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody

Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody Źródło: http://www.zer.msw.gov.pl Wygenerowano: Poniedziałek, 26 października 2015, 17:44 Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody I. Podstawa prawna: ustawa z dnia 18 lutego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia Data wpływu wniosku ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, Wnioskodawca...... ( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres i numer telefonu ) Wnoszę

Bardziej szczegółowo

w sprawie kompletowania dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego

w sprawie kompletowania dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego INFORMACJA dla komórek kadrowych organów Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Państwowej Straży Pożarnej

Bardziej szczegółowo

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego) WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu. (nazwisko i imię osoby zmarłej) I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki Starosta Powiatu Gryfickiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Gryficach Gryfice, dnia... WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki Na podstawie art. 55 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL) ... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)... dnia... Powiatowy Urzędu Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych 1 59 600 Lwówek Śląski WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 Radziejowice, dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 I. Dane wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko... 2) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic opiekun prawny pełnoletni

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /. . imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) miejscowość, data... adres wnioskodawcy. telefon Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Otwocku Wniosek o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N

Bardziej szczegółowo

Renta rodzinna. Osoby uprawnione do otrzymania renty rodzinnej

Renta rodzinna. Osoby uprawnione do otrzymania renty rodzinnej Renta rodzinna Rentę rodzinną może otrzymać uprawniony członek rodziny po śmierci osoby, która miała prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy - lub po osobie ubezpieczonej, która spełniała

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie PCPR.RS. 552.D..2014. data wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 1. Dane wnioskodawcy Imię

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w J A W O R Z N I E 4-600 Jaworzno, ul. Północna 9b woj. śląskie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej wpłynęło dnia.......... nr sprawy DSR.5......0.../........... (podpis

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY * UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI PL/USA 4 miejsce do wypełnienia przez SSA WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy... Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41504 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna Dane wnioskodawcy (rodzic, opiekun prawny, rodzic zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny): (miejscowość, data) (nazwisko i imię) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy, miasto) Do Dyrektora szkoły

Bardziej szczegółowo

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:* . (imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia).., dnia.... ( adres zamieszkania wnioskodawcy ) lub.. ( pieczęć organu/instytucji występującej z wnioskiem ) Wójt Gminy Koneck WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa

Bardziej szczegółowo

SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ V KADENCJA. Warszawa, dnia 24 maja 2005 r. Druk nr 964

SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ V KADENCJA. Warszawa, dnia 24 maja 2005 r. Druk nr 964 SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ V KADENCJA Warszawa, dnia 24 maja 2005 r. Druk nr 964 MARSZAŁEK SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Pan Longin PASTUSIAK MARSZAŁEK SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Zgodnie z

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ (CZĘŚĆ DALSZA Z FORMULARZA ZUS Rp-2 III. DANE CZŁONKÓW RODZINY UBIEGAJĄCYCH SIĘ O RENTĘ) MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ / INSPEKTORAT

Bardziej szczegółowo

RENTY (rodzaje/osoby uprawione do pobierania/wysokości/ograniczenia pobierania)

RENTY (rodzaje/osoby uprawione do pobierania/wysokości/ograniczenia pobierania) RENTY (rodzaje/osoby uprawione do pobierania/wysokości/ograniczenia pobierania) I. Renta z tytułu niezdolności do pracy Kto jest uprawniony do renty z tytułu niezdolności do pracy? Osoba ubezpieczona spełniająca

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

6 kobieta 6 mężczyzna

6 kobieta 6 mężczyzna WNIOSEK O EMERYTURĘ przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza........................................ Data sporządzenia wniosku Data wpływu wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A REPUBLIKĄ KOREI KR-PL 5 WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY Formularz w pkt od 1 do 7 wypełnia wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014 ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium Okres: IX XII/2013 Okres I-VI/2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

Bardziej szczegółowo

Jeśli nie podałeś NIP, podaj REGON. Jeśli nie masz nadanego NIP i REGON, podaj PESEL. Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Jeśli nie podałeś NIP, podaj REGON. Jeśli nie masz nadanego NIP i REGON, podaj PESEL. Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski ZAŚWIADCZE PŁATNIKA SKŁADEK Pieczątka płatnika składek, jeśli ją posiadasz Instrukcja wypełniania Wypełnij to zaświadczenie i przekaż je do nas, jeśli osobie niebędącej pracownikiem mamy ustalić prawo

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Data wpływu wniosku Załącznik Nr 2 do regulaminu ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) Łódź, dnia...

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 1 grudnia 2014 r. Poz. 1682 USTAWA z dnia 23 października 2014 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Stan cywilny

Bardziej szczegółowo

Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r. ... ( miejscowość, data )... ( określenie wnioskodawcy)... ( adres) Wójt Gminy śukowice Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

Bardziej szczegółowo

Oświadczenia zamiast zaświadczeń

Oświadczenia zamiast zaświadczeń Oświadczenia zamiast zaświadczeń Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Janowie Podlaskim informuje, iż od dnia 1 lipca 2011 r. na mocy art. 86 ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o ograniczeniu barier administracyjnych

Bardziej szczegółowo

Zasady potwierdzania uprawnień do świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego od 1 stycznia 2013 r.

Zasady potwierdzania uprawnień do świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego od 1 stycznia 2013 r. Urząd Pracy opłaca składkę zdrowotną za osobę zarejestrowaną jako bezrobotna tylko w przypadku braku innej podstawy do objęcia jej obowiązkiem ubezpieczenia*. KOMUNIKAT Zasady potwierdzania uprawnień do

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek)

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek) .................................... Pieczątka płatnika składek [1] ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek) DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 ... (data wpływu wniosku do OPS) Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Karczmie WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (zaznaczyć właściwe

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna: Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły) adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. Ustalimy Twoje prawo do zasiłku i jego wysokość. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU Część I URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Opolu

Powiatowy Urząd Pracy w Opolu Powiatowy Urząd Pracy w Opolu http://pup.opole.pl/strona/zasilek-dla-bezrobotnych/78 Zasiłek dla bezrobotnych I. Prawo do zasiłku przysługuje bezrobotnemu za każdy dzień kalendarzowy od dnia zarejestrowania

Bardziej szczegółowo

ustalenia zasiłku dla opiekuna za okres od 1 lipca 2013r. do 14 maja 2014r. (1)

ustalenia zasiłku dla opiekuna za okres od 1 lipca 2013r. do 14 maja 2014r. (1) Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej 36-072 Świlcza 168 WNIOSEK O ZASIŁEK DLA OPIEKUNA dotyczy osób, które w okresie do 30 czerwca 2013r. miały przyznane prawo do świadczenia pielęgnacyjnego na niżej wymienioną

Bardziej szczegółowo

USTAWA z dnia 20 maja 2005 r.

USTAWA z dnia 20 maja 2005 r. Kancelaria Sejmu s. 1/8 USTAWA z dnia 20 maja 2005 r. Opracowano na podstawie Dz.U. z 2005 r. Nr 102, poz. 852. o dodatku pieniężnym dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Z tytułu urodzenia się żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000 zł na jedno dziecko. Jednorazowa zapomoga przysługuje matce

Bardziej szczegółowo

Nazwisko. Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy

Nazwisko. Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Świadczeń i Funduszu Rodzinnych Alimentacyjnego 49-200 Grodków, ul. Rynek 1 tel

Bardziej szczegółowo

1... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy) 2... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy)

1... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy) 2... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Forma płatności: 41-300 Dąbrowa Górnicza, ul. Skibińskiego 1 tel. 262-25-28; 262-31-63 fax 261-36-94 KASA BANK WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Bardziej szczegółowo

Wniosek o obniżenie czynszu

Wniosek o obniżenie czynszu Załącznik nr 1 do zarządzenia 583./III/2012 Prezydenta Miasta Gorzowa Wlkp. z dnia 22 maja 2012 r............................... (data wpływu, pieczątka i podpis przyjmującego) Gorzów Wlkp. dnia. Wniosek

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O EMERYTURĘ POMOSTOWĄ przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza ...

WNIOSEK O EMERYTURĘ POMOSTOWĄ przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza ... WNIOSEK O EMERYTURĘ POMOSTOWĄ przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek (dd/mm/rrrr): Data wpływu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO OKRES ŚWIADCZENIOWY 01.../01. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego ) Imię

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek) WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie GMINY KŁODAWA. Dane wnioskodawcy:......

Bardziej szczegółowo

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Dane wnioskodawcy Nazwisko Imiona Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Wnoszę o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Wnioskodawca:... (imię i nazwisko)... (dokładny adres, telefon kontaktowy) I. DANE OSOBOWE UCZNIA/SŁUCHACZA* UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Załącznik nr 1 WZÓR

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Załącznik nr 1 WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) WZÓR Załącznik nr 1 Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach ul. Piłsudskiego 19 69-100 Słubice Tel.: 95 758 36 08 Fax.: 95 758 36 09 sekretariat@pupslubice.pl www.pupslubice.pl REGULAMIN DOFINANSOWANIA Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH DLA OSÓB UPRAWNIONYCH

Bardziej szczegółowo

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Ośrodek Pomocy Społecznej w Pieszycach ul. Kopernika 58-50 Pieszyce WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia

Bardziej szczegółowo

Dodatki do emerytur i rent

Dodatki do emerytur i rent EMERYTURY I RENTY Najniższe emerytury i renty Kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych od 1 marca 2017 r.: emerytura, renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy i renta rodzinna

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Miejskie Centrum Świadczeń w Opolu Adres: ul. Ozimska 19 45-057 Opole www.mcs.opole.pl Załącznik nr 17 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy... Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41504 - /201.. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

Poczta. ... Miejscowość. Numer domu. 2. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały) Poczta

Poczta. ... Miejscowość. Numer domu. 2. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały) Poczta I. Dane pracodawcy WNIOSEK O EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY* (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Uwagami oraz Informacją zamieszczonymi w dalszej części formularza) ZUS

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Imię 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) : Nazwisko Numer PESEL 3) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016 Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Krakowie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy RN.620/../ Data wpływu wniosku do PCPR. 1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Dział Świadczeń Rodzinnych 1) 15-634 Białystok ul. Klepacka 18. Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 08 grudnia 2015r. (poz.

Bardziej szczegółowo

08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O EMERYTURĘ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

WNIOSEK O EMERYTURĘ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek WNIOSEK O EMERYTURĘ Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek dd / mm / Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się

Bardziej szczegółowo

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres:

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. (data wpływu do MOPS) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. I. DANE WNIOSKODAWCY (pełnoletni uczeń, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły) Imię i nazwisko PESEL Adres korespondencji

Bardziej szczegółowo

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno Załącznik do Zarządzenia Nr 216.508.2012 Burmistrz Miasta i Gminy Debrzno z dn. 26 listopada 2012 r. BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek)

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek) Pieczątka płatnika składek [1] DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 01. Numer NIP (wpisać bez kresek) (1) 02. Numer REGON (1) ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH Załącznik Nr 5 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41512 - /201.. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

Bardziej szczegółowo

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad: Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń : Adres Ośrodek Pomocy Społecznej w Wyszkowie 07-200 Wyszków ul. 3 Maja 16 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część

Bardziej szczegółowo