Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)"

Transkrypt

1 WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu. (nazwisko i imię osoby zmarłej) I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego) była/nie była* objęta ubezpieczeniami rentowymi... (tytuł ubezpieczeń rentowych) pobierała/nie pobierała zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego wypłacanego przez Oddział ZUS*... (Oddział ZUS) pobierała/nie pobierała świadczenia przedemerytalnego*- zasiłku przedemerytalnego... pobierała/nie pobierała* rentę socjalną... (numer świadczenia i Oddział ZUS) 2. Osoba zmarła była/nie była członkiem mojej rodziny (patrz pkt II pkt 6 i 7-Pouczenia). Jeżeli tak, podać stopień pokrewieństwa lub powinowactwa osoby zmarłej w stosunku do wnioskodawcy: II. DANE WNIOSKODAWCY (nazwisko i imię wnioskodawcy/nazwa podmiotu składającego wniosek*) (adres zamieszkania) (adres zameldowania) Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/POG 1 z 5

2 III. Zasiłek pogrzebowy proszę przekazać: 1. na mój rachunek w banku (nazwa banku, numer konta bankowego) 2. na rachunek zakładu pogrzebowego (nazwa i adres zakładu pogrzebowego). (nazwa banku, numer konta bankowego) 3. za pośrednictwem poczty na adres.. Uwaga! Jeden z poniższych punktów (1-3) należy wypełnić, jeżeli osoba zmarła nie miała ustalonego uprawnienia do emerytury albo renty i nie była objęta ubezpieczeniami rentowymi 1. Mam/nie mam* ustalone prawo do emerytury-renty*)..... (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego) 2. Pobieram/nie pobieram*) świadczenia przedemerytalnego-zasiłku przedemerytalnego*) Jestem/nie jestem*) objęty(a) ubezpieczeniami rentowymi.. (tytuł ubezpieczeń rentowych) (nazwa i adres płatnika składek) IV. ZAŁĄCZNIKI: Zgodnie z art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2014r., poz.1182) informuję, że: 1. Administratorem Pana/i danych osobowych jest Wojskowe Biuro Emerytalne w Bydgoszczy, ul. Zygmunta Augusta 20A, Bydgoszcz, 2. Dane osobowe Pana/i przetwarzane będą dla potrzeb niezbędnych do realizacji wniosku z tytułu zaopatrzenia emerytalnego, 3. Posiada Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, 4. Podane przez Pana/Panią dane osobowe są przetwarzane zgodnie z ustawą z r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 330 ze zm.), *właściwe podkreślić (data i podpis wnioskodawcy) druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/POG 2 z 5

3 POUCZENIE I. Zasiłek pogrzebowy przysługuje na podstawie przepisów art. 26 ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (tekst jedn.: Dz. U. z 2015r., poz. 330 ze zm.) oraz rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z 10 lutego 2012 r. w sprawie trybu postępowania i właściwości w sprawach zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych członków ich rodzin (Dz. U. z 2012 r., poz. 194), art ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz z późn. zm.), art. 10 i 26 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o świadczeniach przedemerytalnych (Dz. U. z 2013 r., poz. 170 ze zm.) oraz art. 12a ustawy z dnia 27 czerwca 2003r. o rencie socjalnej (Dz. U. z 2013 r., poz. 982 ze zm.). II. Zasiłek pogrzebowy przysługuje osobie, która pokryła koszty pogrzebu: 1) ubezpieczonego, tj. osoby objętej ubezpieczeniami emerytalnymi i rentowymi na podstawie ustawy z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 121 ze zm.), 2) osoby mającej ustalone prawo do emerytury lub renty, 3) osoby, która w dniu śmierci nie miała ustalonego prawa do emerytury lub renty lecz spełniała warunki jej uzyskania i pobierania, 4) osoby pobierającej świadczenie przedemerytalne lub zasiłek przedemerytalny, 5) osoby, która zmarła po ustaniu tytułu ubezpieczenia, w okresie pobierania zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku macierzyńskiego albo zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego, 6) członka rodziny osoby wymienionej w pkt 1 i 2, 7) członka rodziny osoby wymienionej w pkt 4, spełniającego warunki do uzyskania renty rodzinnej. 8) osoby pobierającej rentę socjalną. Członkami rodziny w rozumieniu ustawy są: 1) małżonek (wdowa i wdowiec); 2) rodzice, ojczym, macocha oraz osoby przysposabiające; 3) dzieci własne, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobione i dzieci umieszczone w rodzinie zastępczej; 4) przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletniości inne dzieci niż wymienione w pkt 3; 5) rodzeństwo; 6) dziadkowie; 7) wnuki 8) osoby, nad którymi została ustanowiona opieka prawna III. Zasiłek pogrzebowy przysługuje również pracodawcy, domowi pomocy społecznej, gminie, powiatowi, osobie prawnej kościoła lub związku wyznaniowego, zwanych dalej podmiotem, jeżeli pokryły koszty pogrzebu. IV. Zasiłek pogrzebowy przysługuje tylko z jednego tytułu. W przypadku, gdy osoba zmarła była uprawniona do emerytury lub renty i równocześnie była pracownikiem, zasiłek pogrzebowy wypłaca się wyłącznie z tytułu emerytury lub renty. W przypadku, gdy osoba zmarła: pobierała świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny, była członkiem rodziny osoby pobierającej świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny, spełniającym warunki do renty rodzinnej, pobierała rentę socjalną zasiłek pogrzebowy przysługuje wyłącznie wówczas, gdy prawo do tego zasiłku albo do świadczenia w wysokości zasiłku pogrzebowego nie przysługuje z innego tytułu. V. Wysokość zasiłku pogrzebowego ustala się w następujący sposób: 1) Jeżeli koszty pogrzebu zostały poniesione przez członka rodziny zasiłek pogrzebowy przysługuje od r. w wysokości zł ( Dz. U. z 2010 r. Nr 238, poz. 1578) 2) Jeżeli koszty pogrzebu zostały poniesione przez inną osobę niż członek rodziny albo przez podmiot, o którym mowa w pkt III, zasiłek przysługuje w wysokości udokumentowanych kosztów pogrzebu, nie wyżej jednak niż od r. w wysokości zł ( Dz. U. z 2010 r. Nr 238, poz. 1578) 3) W razie poniesionych kosztów pogrzebu przez więcej niż jedną osobę lub podmiot, zasiłek pogrzebowy ulega podziałowi między te osoby lub podmioty proporcjonalnie do poniesionych kosztów pogrzebu. Każda osoba lub podmiot ubiegający się o wypłatę zasiłku pogrzebowego wypełnia odrębny wniosek. Jeżeli pogrzeb organizowany był na koszt Państwa, organizacji politycznej lub społecznej, lecz członek rodziny poniósł również część jej kosztów, członkowi rodziny zasiłek pogrzebowy przysługuje w wysokości podanej w pkt 1. druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/POG 3 z 5

4 VI. Prawo do zasiłku pogrzebowego wygasa w razie nie zgłoszenia wniosku o jego przyznanie w okresie 12 miesięcy od dnia śmierci osoby, po której zasiłek przysługuje. VII. Dokumentami wymaganymi do przyznania i wypłaty zasiłku pogrzebowego są: 1) Wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego. 2) Odpis skrócony aktu zgonu - oryginał 3) Oryginały rachunków dokumentujących pokrycie kosztów pogrzebu w całości lub w części, a jeżeli rachunki zostały złożone w banku- kopie rachunków potwierdzone przez bank za zgodność z oryginałem, 4) Dokumenty potwierdzające pokrewieństwo lub powinowactwo z osobą zmarłą w oryginale 5) Dokument potwierdzający umieszczenie dziecka w rodzinie zastępczej 6) Oświadczenie o niepobraniu zasiłku pogrzebowego z innego tytułu 7) Oświadczenie o pokryciu kosztów pogrzebu w całości lub w części 8) Na okoliczności, których potwierdzenie dokumentami nie jest wymagane, zainteresowany składa pisemne oświadczenie. Oświadczenie zawiera podpis zainteresowanego złożony w obecności pracownika przyjmującego oświadczenie, który potwierdza swoje uczestnictwo podpisem i pieczęcią. Jeżeli pogrzeb organizowany był na koszt Państwa, organizacji politycznej lub społecznej, wymagane jest dodatkowe zaświadczenie właściwego organu administracji publicznej lub organizacji stwierdzające pokrycie kosztów pogrzebu oraz rachunki kosztów częściowo poniesionych przez osobę występującą z wnioskiem o zasiłek pogrzebowy. druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/POG 4 z 5

5 Załącznik do wniosku o zasiłek pogrzebowy OŚWIADCZENIE... ( imię i nazwisko). (adres zamieszkania). Oświadczam że: 1. Pokryłam(em) koszty pogrzebu: - w całości*) - w części*), pozostałe koszty zostały pokryte przez..... (nazwisko i imię/nazwa instytucji, adres) 2. Zasiłek pogrzebowy został/nie został*) wypłacony z innego tytułu Oświadczenie zostało złożone pod odpowiedzialnością karną wynikająca z art kodeksu karnego za składanie nieprawdziwych zeznań. (data i podpis osoby składającej oświadczenie) Potwierdzam własnoręczność podpisu Pani/Pana... Podpis złożony został w obecności pracownika WBE przyjmującego oświadczenie. (data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie) *właściwe podkreślić druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/POG 5 z 5

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. Ustalimy Twoje prawo do zasiłku i jego wysokość. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola

Bardziej szczegółowo

Akt zgonu. Zasiłek pogrzebowy ZUS

Akt zgonu. Zasiłek pogrzebowy ZUS Akt zgonu Akt zgonu jest aktem stanu cywilnego rejestrującym śmierć osoby. Kwestie związane z aktem zgonu reguluje ustawa Prawo o aktach stanu cywilnego. Skrócony odpis aktu zgonu potrzebny jest m.in.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Data wpływu wniosku do WBE DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO w ZIELONEJ GÓRZE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Część I 1. Dane dotyczące zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ (CZĘŚĆ DALSZA Z FORMULARZA ZUS Rp-2 III. DANE CZŁONKÓW RODZINY UBIEGAJĄCYCH SIĘ O RENTĘ) MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ / INSPEKTORAT

Bardziej szczegółowo

Następstwem śmierci człowieka jest konieczność pochowania jego ciała.

Następstwem śmierci człowieka jest konieczność pochowania jego ciała. Następstwem śmierci człowieka jest konieczność pochowania jego ciała. Śmierć członka rodziny i związana z nią trudna sytuacja, na którą składa się konieczność urządzenia ceremonii pogrzebu, jest ryzykiem

Bardziej szczegółowo

dr hab. M. Lewandowicz-Machnikowska

dr hab. M. Lewandowicz-Machnikowska dr hab. M. Lewandowicz-Machnikowska Następstwem śmierci człowieka jest konieczność pochowania jego ciała. Śmierć członka rodziny i związana z nią trudna sytuacja, na którą składa się konieczność urządzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE. osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek o zgłoszenie

OŚWIADCZENIE. osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek o zgłoszenie PRZECZYTAJ POUCZENIE (na końcu). Znajdziesz tam ważne informacje. OŚWIADCZENIE osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek

Bardziej szczegółowo

4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu

4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu Nr świadczenia.. WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ I WYPŁATĘ *) WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem proszę zapoznać się z Informacją zamieszczona w dalszej części wniosku) I. DANE ZMARŁEGO EMERYTA-RENCISTY,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY * UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI PL/USA 4 miejsce do wypełnienia przez SSA WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Bardziej szczegółowo

zamiefj~ ~A~U Procedura po stępo wania w zakresie ustalania uprawnień i wyp łaty za s i ł ków pogrzebo wych 115MAR. 7.011 w zakresie Oma:

zamiefj~ ~A~U Procedura po stępo wania w zakresie ustalania uprawnień i wyp łaty za s i ł ków pogrzebo wych 115MAR. 7.011 w zakresie Oma: Procedura po stępo wania w zakresie ustalania uprawnień i wyp łaty za s i ł ków pogrzebo wych Procedura postępowania w zakresie ustalania uprawnień i wypłaty zasiłków pogrzebowych Symbol : 994800/02 l

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A REPUBLIKĄ KOREI KR-PL 5 WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY Formularz w pkt od 1 do 7 wypełnia wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza)

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną dalszej części formularza) WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje WBE)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.

Bardziej szczegółowo

... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K

... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K ... dnia... (imię i nazwisko)...... (adres zamieszkania) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO W W N I O S E K Na podstawie art. 31 ust. 3 i art. 24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ

Bardziej szczegółowo

08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ Data sporządzenia wniosku... Data zgłoszenia wniosku... I. Dane osoby ubiegającej się o rentę socjalną 1 Nazwisko 2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia) 3 Pierwsze imię 4

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną we wniosku)

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną we wniosku) Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego ul. Zygmunta Augusta 20A 85-915 Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL) ... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)... dnia... Powiatowy Urzędu Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych 1 59 600 Lwówek Śląski WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ zamieszczoną w dalszej części formularza)

... WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ zamieszczoną w dalszej części formularza) .. (miejsce) (data) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO ul. Marcelińska 15 A 61-716 POZNAŃ 102 skrytka poczt. 129 WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 czerwca 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 czerwca 2010 r. Dziennik Ustaw Nr 119 9764 Poz. 805 805 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 czerwca 2010 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r. ... Kobyłka, dnia... 2013 r. / nazwisko i imię wnioskodawcy/. / ulica, nr domu/. /miejscowość/ tel Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych nr 1 w Kobyłce ul. Jezuicka 1 05-230 Kobyłka W N I O S E K o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do

Bardziej szczegółowo

Renta rodzinna. Osoby uprawnione do otrzymania renty rodzinnej

Renta rodzinna. Osoby uprawnione do otrzymania renty rodzinnej Renta rodzinna Rentę rodzinną może otrzymać uprawniony członek rodziny po śmierci osoby, która miała prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy - lub po osobie ubezpieczonej, która spełniała

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 17 listopada 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 17 listopada 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 261 15251 Poz. 1560 1560 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną w dalszej części formularza) ... ...

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną w dalszej części formularza) ... ... ZUS Rp-2 WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną w dalszej części formularza)....................................................................................

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 4 grudnia 2014 r. Poz. 1718. OBWIESZCZENIE MINISTRA PRACY i POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 18 listopada 2014 r.

Warszawa, dnia 4 grudnia 2014 r. Poz. 1718. OBWIESZCZENIE MINISTRA PRACY i POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 18 listopada 2014 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 4 grudnia 2014 r. Poz. 1718 OBWIESZCZENIE MINISTRA PRACY i POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 18 listopada 2014 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu

Bardziej szczegółowo

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) WNIOSEK O REFUNDACJĘ SKŁADKI NA OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POSIADACZY POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (OC) / NA DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE CASCO POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (AC) (przed wypełnieniem

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O EMERYTURĘ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

WNIOSEK O EMERYTURĘ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek WNIOSEK O EMERYTURĘ Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek dd / mm / Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu. niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych

WNIOSEK. pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu. niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data) (adres pracownika) (numer PESEL pracownika) Marszałek województwa 1) WNIOSEK pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu

Bardziej szczegółowo

ZMIANA OŚWIADCZENIA UWAGA! PODAJ DANE IDENTYFIKACYJNE WYPEŁNIAJĄC POLA I. 01., (EWENTUALNIE 05, 06) ORAZ TE POLA, KTÓRE ULEGŁY ZMIANIE*

ZMIANA OŚWIADCZENIA UWAGA! PODAJ DANE IDENTYFIKACYJNE WYPEŁNIAJĄC POLA I. 01., (EWENTUALNIE 05, 06) ORAZ TE POLA, KTÓRE ULEGŁY ZMIANIE* ZMIANA OŚWIADCZENIA osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek o zmianę danych do zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

PORADNIK (Zasady postępowania w przypadku zgonu)

PORADNIK (Zasady postępowania w przypadku zgonu) Jeśli śmierć bliskiej osoby nastąpi w domu Jeśli śmierć bliskiej osoby nastąpi w domu wzywamy lekarza rejonowego (rodzinnego) lub pogotowie ratunkowe (Pogotowie Ratunkowe tel. 999 lub 112 z telefonu komórkowego)

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 24 czerwca 2009 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 24 czerwca 2009 r. Dz.U.2009.107.890 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 24 czerwca 2009 r. w sprawie funduszu socjalnego dla emerytów i rencistów wojskowych oraz przekazywania środków funduszu socjalnego między

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

EKP WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO

EKP WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli chcesz, abyśmy: ustalili Twój kapitał początkowy, ponownie ustalili Twój kapitał początkowy. Zanim wypełnisz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego

Bardziej szczegółowo

WSKAZANIE/ ZMIANA OSÓB UPOSAŻONYCH, KTÓRE NABĘDĄ PRAWO DO WYPŁATY GWARANTOWANEJ

WSKAZANIE/ ZMIANA OSÓB UPOSAŻONYCH, KTÓRE NABĘDĄ PRAWO DO WYPŁATY GWARANTOWANEJ WSKAZANIE/ ZMIANA OSÓB UPOSAŻONYCH, KTÓRE NABĘDĄ PRAWO DO WYPŁATY GWARANTOWANEJ Instrukcja wypełniania Wypełnij ten formularz, jeśli chcesz: wskazać osoby uposażone, które nabędą prawo do wypłaty gwarantowanej,

Bardziej szczegółowo

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4.

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4. WNIOSEK O PRZYZNANIE EMERYTURY POLICYJNEJ -RENTY INWALIDZKIEJ na podstawie ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji

Bardziej szczegółowo

w sprawie kompletowania dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego

w sprawie kompletowania dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego INFORMACJA dla komórek kadrowych organów Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Państwowej Straży Pożarnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Imię Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. Telefon Miejsce zamieszkania

WNIOSEK. 1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. Telefon Miejsce zamieszkania Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XXXII/593/16 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca 2016r. PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Świadczeń Rodzinnych ul. Grudziądzka 9-15 85-130 Bydgoszcz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją. WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, rodzica/ prawnego opiekuna/ pełnoletniego ucznia/ dyrektora szkoły* Wnoszę o przyznanie: stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego*

Bardziej szczegółowo

Od 1 stycznia 2016 r. zasiłek macierzyński jest świadczeniem z ubezpieczenia emerytalnorentowego.

Od 1 stycznia 2016 r. zasiłek macierzyński jest świadczeniem z ubezpieczenia emerytalnorentowego. ZADANIA KRUS ZASIŁEK MACIERZYŃSKI Komu przysługuje zasiłek macierzyński od 1 stycznia 2016 r.? Od 1 stycznia 2016 r. zasiłek macierzyński jest świadczeniem z ubezpieczenia emerytalnorentowego. Zasiłek

Bardziej szczegółowo

Zasiłek pielęgnacyjny

Zasiłek pielęgnacyjny Zasiłek pielęgnacyjny Wysokość zasiłku pielęgnacyjnego wynosi 153,00 zł miesięcznie. Zasiłek pielęgnacyjny przyznaje się w celu częściowego pokrycia wydatków wynikających z konieczności zapewnienia opieki

Bardziej szczegółowo

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku Zdroju Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko Zdrój tel. 41 378 84 58, 370 81 88 e-mail: pcprbusko@interia.pl www.centrumbusko.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu 200/ /

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

1. Fundusz Pośmiertny działa przy Pracowniczej Kasie Zapomogowo-Pożyczkowej przy Komendzie Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie.

1. Fundusz Pośmiertny działa przy Pracowniczej Kasie Zapomogowo-Pożyczkowej przy Komendzie Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie. REGULAMIN FUNDUSZU POŚMIERTNEGO Regulamin Fundusz Pośmiertnego stanowi integralną część Statutu Pracowniczej Kasy Zapomogowo-Pożyczkowej przy Komendzie Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../... Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Wójta Gminy Wierzchosławice nr 0050.51.2012 z dnia 01 sierpnia 2012 r. w sprawie wzoru wniosku o stypendium szkolne Nr wniosku... r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice, dnia...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej ul. Markowej 20 41-709 Ruda Śląska WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL

Bardziej szczegółowo

Projekt z 2 lipca 2013r. z dnia..2013 r.

Projekt z 2 lipca 2013r. z dnia..2013 r. Projekt z 2 lipca 2013r. R O Z P O R Z Ą D Z E N I E M I N I S T R A P R A C Y I P O L I T Y K I S P O Ł E C Z N E J 1) z dnia..2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących

Bardziej szczegółowo

lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 1

lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 1 ... Imię i nazwisko wnioskodawcy... Adres zamieszkania tel.... PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Stefana Batorego 6 47-400 Racibórz AKTUALIZACJA WNIOSKU o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego

Bardziej szczegółowo

K A R T A I N F O R M A C Y J N A. Wydanie decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego

K A R T A I N F O R M A C Y J N A. Wydanie decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego K A R T A I N F O R M A C Y J N A Wydanie decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego Organ właściwy: Wójt Gminy Sicienko Stanowisko odpowiedzialne: Kierownik Referatu Gospodarki Komunalnej, Ochrony Środowiska

Bardziej szczegółowo

1. Stan cywilny osoby wymagającej opieki. nie. nie. 4. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy z osobą wymagającą opieki...

1. Stan cywilny osoby wymagającej opieki. nie. nie. 4. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy z osobą wymagającą opieki... . imię i nazwisko Czerwonka-Leszczyny. adres zamieszkania... KASA/KONTO OŚWIADCZENIE DO USTALENIA PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 11 października 2011 r. w sprawie postępowania o świadczenia emerytalno-rentowe

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 11 października 2011 r. w sprawie postępowania o świadczenia emerytalno-rentowe Dziennik Ustaw Nr 237 13770 Poz. 1412 1412 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 11 października 2011 r. w sprawie postępowania o świadczenia emerytalno-rentowe Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r. Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r. Bydgoszcz, dnia: Załącznik do karty usługi WE.I.0143.1.8.2014 Nr sprawy:. Wydział Edukacji i Sportu Urzędu Miasta

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 1 grudnia 2014 r. Poz. 1682 USTAWA z dnia 23 października 2014 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz

Bardziej szczegółowo

A - DANE WNIOSKODAWCY. Telefon

A - DANE WNIOSKODAWCY. Telefon Ośrodek Pomocy Społecznej w Skoczowie ul. Morcinka 18 Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego. I. WNIOSKODAWCA Nazwisko imię RODZIC / OPIEKUN PRAWNY

Bardziej szczegółowo

PRZECZYTAJ POUCZENIE (na końcu). Znajdziesz tam ważne informacje.

PRZECZYTAJ POUCZENIE (na końcu). Znajdziesz tam ważne informacje. PRZECZYTAJ POUCZENIE (na końcu). Znajdziesz tam ważne informacje. ZMIANA OŚWIADCZENIA osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek

Bardziej szczegółowo

... Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 639/2012. Prezydenta Miasta Racibórz Adres zamieszkania z dnia 29 lutego 2012 r.

... Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 639/2012. Prezydenta Miasta Racibórz Adres zamieszkania z dnia 29 lutego 2012 r. ... Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik Nr do Zarządzenia Nr 9/0... Prezydenta Miasta Racibórz Adres zamieszkania z dnia 9 lutego 0 r. tel.... PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Stefana Batorego -00 Racibórz

Bardziej szczegółowo

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372.SR...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

Pozew spadkobiercy pracownika o zapłatę odprawy pośmiertnej

Pozew spadkobiercy pracownika o zapłatę odprawy pośmiertnej Pozew spadkobiercy pracownika o zapłatę odprawy pośmiertnej Informacje ogólne Odprawa pośmiertna Odprawa pośmiertna to jedno ze szczególnych świadczeń wypłacanych w związku ze śmiercią pracownika. W zasadzie

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI IMIĘ I NAZWISKO Krosno Odrz,. PESEL ADRES ZAMIESZKANIA. TELEFON. data rejestracji w PUP. nazwa uprzednio ukończonej szkoły/uczelni.. data ukończenia nauki Wniosek należy złożyć w Powiatowym Urzędzie Pracy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY./

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY./ 1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 46/16 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z dnia 308.2016 r. Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lubaniu data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH RENTA RODZINNA Warunki nabywania prawa do renty rodzinnej oraz jej wysokość określa ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły) Data wpływu wniosku Nr ewidencyjny Podpis pracownika przyjmującego wniosek Adnotacje urzędowe BURMISTRZ OLECKA Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /. . imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) miejscowość, data... adres wnioskodawcy. telefon Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Otwocku Wniosek o przyznanie

Bardziej szczegółowo

- nie podejmują zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej (przepis wchodzi w życie od dnia 01.01.2015r.),

- nie podejmują zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej (przepis wchodzi w życie od dnia 01.01.2015r.), SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY OSOBY UPRAWNIONE: Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny czyli pokrewieństwo

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek)

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek) .................................... Pieczątka płatnika składek [1] ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek) DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej. Matki

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej. Matki ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Zespołu Szkół w Starych Załubicach Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego

Bardziej szczegółowo

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Mokrsko w formie stypendium szkolnego rok szkolny 2013/2014 (wniosek wypełnić drukowanymi literami)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa

Bardziej szczegółowo

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI PODSTAWA PRAWNA 1. Art. 55 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r.,

Bardziej szczegółowo

Rejestracja osób bezrobotnych

Rejestracja osób bezrobotnych Rejestracja osób bezrobotnych Rejestracja w Powiatowym Urzędzie Pracy odbywa się w Dziale Ewidencji i Świadczeń Referat Rejestracji i Orzecznictwa w pokoju 30 (parter), w godz. 8 00 14 00. Zgodnie z ROZPORZĄDZENIEM

Bardziej szczegółowo

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod...-... Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -..

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod...-... Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -.. WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW MIASTA POZNANIA MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE 60-330 Poznań, ul. Cześnikowska 18 tel. (61) 860 99 32 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

UE-1. Dane wnioskodawcy. Poprzednie dane wnioskodawcy. Numer PESEL* Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

UE-1. Dane wnioskodawcy. Poprzednie dane wnioskodawcy. Numer PESEL* Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. OŚWIADCZE ZMIANA OŚWIADCZENIA OSOBY SPRAWUJĄCEJ OSOBISTĄ OPIEKĘ NAD DZIECKIEM O ZAMIARZE PODLEGANIA UBEZPIECZENIOM EMERYTALNEMU I RENTOWYM ORAZ WNIOSEK O ZGŁOSZE CZŁONKÓW RODZINY DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH W RAMACH PROJEKTU STAŻ + SZKOLENIE = ZATRUDNIENIE

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH W RAMACH PROJEKTU STAŻ + SZKOLENIE = ZATRUDNIENIE REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW SZKOLENIOWYCH I STAŻOWYCH W RAMACH PROJEKTU STAŻ + SZKOLENIE = ZATRUDNIENIE w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata

Bardziej szczegółowo

Fundusz Alimentacyjny - Urząd Miasta Częstochowy Oficjalny portal miejski

Fundusz Alimentacyjny - Urząd Miasta Częstochowy Oficjalny portal miejski Świadczenie przysługuje : osobie uprawnionej do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli jego egzekucja okazała się bezskuteczna, osobie uprawnionej:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLENGO W ROKU SZKOLNYM.. Wniosek składa ( zaznaczyć X właściwą rubrykę) rodzic / opiekun prawny ucznia

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLENGO W ROKU SZKOLNYM.. Wniosek składa ( zaznaczyć X właściwą rubrykę) rodzic / opiekun prawny ucznia Załącznik nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta i Gminy Góra Kalwaria Nr ewidencyjny wniosku: (Wypełnia organ przyjmujący

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Imię 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) : Nazwisko Numer PESEL 3) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Wnioskodawca:... (imię i nazwisko)... (dokładny adres, telefon kontaktowy) I. DANE OSOBOWE UCZNIA/SŁUCHACZA* UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad: Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń : Adres Ośrodek Pomocy Społecznej w Wyszkowie 07-200 Wyszków ul. 3 Maja 16 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE RENTY STRUKTURALNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE RENTY STRUKTURALNEJ Załączniki do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia (poz. ) Załącznik nr 1 Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Symbol formularza: W-RS1 WNIOSEK O PRZYZNANIE RENTY STRUKTURALNEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O EMERYTURĘ. Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu. Podaj, jeśli Twoim identyfi katorem podatkowym jest NIP

WNIOSEK O EMERYTURĘ. Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu. Podaj, jeśli Twoim identyfi katorem podatkowym jest NIP Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek Instrukcja wypełniania WNIOSEK O EMERYTURĘ dd / mm / Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr wniosku PCPR.4272.... 2015 Data wpływu wniosku... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny... Data złożenia wniosku: Numer ewidencyjny: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny... Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U.2015.2156 j.t.

Bardziej szczegółowo

Świadczenie pielęgnacyjne jest świadczeniem, o które może ubiegać się: - orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,

Świadczenie pielęgnacyjne jest świadczeniem, o które może ubiegać się: - orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE OSOBY UPRAWNIONE: Świadczenie pielęgnacyjne jest świadczeniem, o które może ubiegać się: 1. matka lub ojciec, 2. opiekun faktyczny dziecka, 3. osoba będąca rodziną zastępczą spokrewnioną

Bardziej szczegółowo

05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK OSOBY ZAMIESZKAŁEJ ZA GRANICĄ O q ZMIANĘ DANYCH ADRESOWYCH q ZMIANĘ NAZWISKA/IMIENIA q WYPŁATĘ POLSKIEGO ŚWIADCZENIA q ZMIANĘ RACHUNKU BANKOWEGO I. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ 01.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Nazwa i adres organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłków dla opiekunów Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej 32-830 Wojnicz, Rynek 4 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR OPS 0152/68/2011. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

ZARZĄDZENIE NR OPS 0152/68/2011. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia ZARZĄDZENIE NR OPS 0152/68/2011 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu z dnia 10.10.2011 w sprawie wprowadzenie procedury dotyczącej przyznania pomocy z zakresu rządowego programu wspierania

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 9 /2009 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z dnia 17 marca 2009 roku

Zarządzenie Nr 9 /2009 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z dnia 17 marca 2009 roku Zarządzenie Nr 9 /2009 w Przemyślu z dnia 17 marca 2009 roku w sprawie wdrożenia Zasad refundacji kosztów opieki nad dzieckiem ( dziećmi ) do lat 7 / osoby zależnej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu

Bardziej szczegółowo

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:* . (imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia).., dnia.... ( adres zamieszkania wnioskodawcy ) lub.. ( pieczęć organu/instytucji występującej z wnioskiem ) Wójt Gminy Koneck WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 29 grudnia 2015 r. Poz. 2253 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 22 grudnia 2015 r. zmieniające rozporządzenie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy:

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy: - 1 - Szczecin, dnia... W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy: 1. ul. Chodkiewicza 1/10. 2. ul. Chodkiewicza 1/8 3. ul. B. Śmiałego 12/11 4. ul. Boh. Getta Warszawskiego 5/7

Bardziej szczegółowo