... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K
|
|
- Teodor Michałowski
- 2 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 ... dnia... (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO W W N I O S E K Na podstawie art. 31 ust. 3 i art. 24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych i ich rodzin (Dz.U. z 2004 r. Nr 8, poz. 66 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o ustalenie prawa do renty rodzinnej dla: 1....*, z tytułu: - wieku*, - niezdolności do pracy*, - wychowywania małoletnich dzieci, wymienionych w części IV*, - alimentowania*, - nauki*, 2. dzieci małoletnich wymienionych w części IV*, z tytułu: - do ukończenia 16 lat*, - do ukończenia 18 lat życia, jeżeli kształci się w szkole*, - niezdolności do pracy oraz do samodzielnej egzystencji*, - alimentowania*. 1. Dane osobowe zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza* 1 Stopień wojskowy Nazwisko Pierwsze imię Drugie imię Imię ojca Imię matki Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) Data śmierci (dzień,miesiąc,rok) 2 Adres zamieszkania zmarłego Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Gmina
2 3 Numer ewidencyjny (PESEL) 4 Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) 2. Dane dotyczące osoby ubiegającej się o rentę rodzinną 1 Nazwisko Nazwisko rodowe Pierwsze imię Drugie imię Imię ojca Imię matki Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) Miejsce (miejscowość) urodzenia 2 Adres zameldowania Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Gmina 3 Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Gmina 4 Numer ewidencyjny (PESEL) 5 Numer Identyfikacji Podatkowej 3. Inne dane. 1 Nazwa Urzędu Skarbowego 2 Data zawarcia związku małżeńskiego 2 Zgłaszam (nie zgłaszam)* do wysługi emerytalnej następujące okresy składkowe i nieskładkowe (jeżeli nie były zgłoszone wcześniej przez zmarłego(ą) Zał.... (oryginalne świadectwo pracy) Nazwa okresu (np. zatrudnienie, studia) od do (chronologicznie) Miejsce jego odbywania i nazwa zakładu, uczelni 3 Przysługujące świadczenie proszę przekazywać na*: rachunek bankowy adres zamieszkania (pełna nazwa banku i numer konta) * niepotrzebne skreślić
3 4. Dane osobowe dotyczące małoletniego(ich) dziecka(i) Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania Jednocześnie do wniosku załączam dokumenty* potwierdzające okoliczności uzasadniające prawo do świadczenia: 1) decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej (w przypadku śmierci żołnierza) 2) odpis przebiegu służby wojskowej wynikającego z akt personalnych żołnierza (w przypadku śmierci żołnierza) 3) odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu pełnienia służby w szczególnych warunkach (w przypadku śmierci żołnierza) 4) orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej, a jeżeli takie nie zostało jeszcze wydane - wskazanie właściwej komisji lekarskiej (w przypadku śmierci żołnierza) 5) zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia emerytalnego wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych składników uposażenia i ich wysokości oraz wysługi lat w stopniu wojskowym, a także nagrody rocznej lub dodatkowego uposażenia rocznego (w przypadku śmierci żołnierza) 6) stwierdzające okresy równorzędne ze służbą wojskową w Wojsku Polskim (w przypadku śmierci żołnierza) 7) stwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe oraz okresy opłacania składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe po dniu 31 grudnia 1998 r. (w przypadku śmierci żołnierza)
4 8) odpis aktu zgonu żołnierza, emeryta lub rencisty albo dokumenty potwierdzające datę zaginięcia żołnierza, 9) odpis aktu zawarcia związku małżeńskiego, 10) odpis aktu urodzenia dziecka, 11) dokumenty stwierdzające istnienie niezdolności do pracy, jeżeli ustalenie prawa do renty rodzinnej uzależnione jest od tej niezdolności, 12) dokumenty potwierdzające prawo do alimentów ustalone wyrokiem sądu lub ugodą sądową (w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną: a) przez małżonka rozwiedzionego, b) po małżonku, jeżeli w chwili śmierci małżonka nie istniała pomiędzy małżonkami wspólność małżeńska); 13) dokumenty potwierdzające fakt nauki w szkole (w przypadku dzieci własnych, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobionych, które ukończyły 16 lat), 14) postanowienie sądu (w przypadku gdy zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był opiekunem ustalonym przez sąd przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuków, rodzeństwa i innych dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej), (zał.: na ark.). Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
5 Oświadczam, iż: O Ś W I A D C Z E N I E 1) w dniu śmierci małżonka istniała (nie istniała)* wspólność małżeńska (w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną po małżonku), małżonkowie wspólnie zamieszkiwali (nie zamieszkiwali), małżonkowie prowadzili (nie prowadzili) wspólne gospodarstwo domowe, małżeństwo było (nie było) rozwiązane wyrokiem sądu, 2) jako małżonka(ek) rozwiedziona(y) (wdowa-wdowiec)*, nie pozostawałam(łem) we wspólności małżeńskiej, ale miałam(łem) w chwili śmierci męża (żony)* prawo do alimentów jego(jej) strony ustalone wyrokiem lub ugodą sądową, 3) osiągam (nie osiągam)* przychód w rozumieniu art. 104 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 z późn. zm.); 4) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z innego organu emerytalnego lub rentowego lub świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach (jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu oraz numer sprawy ) jestem (nie jestem)* zaliczona(y) do jednej z grup inwalidów (posiadam orzeczenie o niezdolności do pracy), 6) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z rejonowego urzędu pracy (jeżeli tak, proszę podać rodzaj świadczenia oraz adres urzędu) 7) na dzieci jest (nie jest)* pobierany zasiłek rodzinny (jeżeli tak, należy podać przez kogo, na które dzieci oraz nazwę instytucji wypłacającej zasiłek) 8) zobowiązuję się zawiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o podjęciu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub pozarolniczej działalności gospodarczej, o wysokości osiąganego przychodu oraz o każdorazowej podwyżce wysokości przychodu i innych okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń, albo ograniczenie ich wysokości.
6 O Ś W I A D C Z E N I E osoby sprawującej opiekę nad małoletnim dzieckiem(mi) 1) dziecko(i) ma (nie ma)* ustalone uprawnienia do renty (jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres organu oraz numer świadczenia).... 2) dzieci powyżej 16 lat uczęszczają (nie uczęszczają) do szkoły (jeżeli tak, podać imię dziecka i przedstawić zaświadczenie ze szkoły) 3) dzieci posiadają (nie posiadają) orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy (jeżeli tak, podać imię dziecka i przedstawić orzeczenie) 4) dziecko(i) przebywa (nie przebywa)* w zakładzie poprawczym lub karnym (jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres zakładu).... 5) dziecko przebywa (nie przebywa)* w domu dziecka, zakładzie specjalnym lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej zapewniającej całkowitą opiekę nad dzieckiem (jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres zakładu). 6) dzieci zostały (nie zostały)* przyjęte na wychowanie i utrzymanie co najmniej na rok przed śmiercią żołnierza, emeryta lub rencisty albo przed zaginięciem żołnierza, chyba że śmierć była następstwem wypadku, 7) dzieci posiadają (nie posiadają)* prawo do renty rodzinnej po zmarłych rodzicach, a gdy rodzice żyją, czy nie mogą zapewnić im utrzymania (w przypadku gdy nie ustanowiono opiekuna albo kuratora),
7 O Ś W I A D C Z E N I E pełnoletniego dziecka 1) kontynuuję (nie kontynuuję)* naukę (jeżeli tak, podać nazwę szkoły - uczelni, programowy czas trwania i rok nauki),.... 2) osiągam (nie osiągam)* przychód w rozumieniu art. 104 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 z późn. zm.), 3) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z innego organu emerytalnego lub rentowego lub świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach (jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu oraz numer sprawy) ) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z rejonowego urzędu pracy (jeżeli tak, proszę podać rodzaj świadczenia oraz adres urzędu) 5) zobowiązuję się zawiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o podjęciu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub pozarolniczej działalności gospodarczej, o wysokości osiąganego przychodu oraz o każdorazowej podwyżce wysokości przychodu i innych okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń, albo ograniczenie ich wysokości.
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ
Data wpływu wniosku do WBE DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO w ZIELONEJ GÓRZE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Część I 1. Dane dotyczące zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza)
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje WBE)
... WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ zamieszczoną w dalszej części formularza)
.. (miejsce) (data) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO ul. Marcelińska 15 A 61-716 POZNAŃ 102 skrytka poczt. 129 WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się
4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu
Nr świadczenia.. WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ I WYPŁATĘ *) WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem proszę zapoznać się z Informacją zamieszczona w dalszej części wniosku) I. DANE ZMARŁEGO EMERYTA-RENCISTY,
WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną we wniosku)
Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego ul. Zygmunta Augusta 20A 85-915 Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza)
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje
Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4.
WNIOSEK O PRZYZNANIE EMERYTURY POLICYJNEJ -RENTY INWALIDZKIEJ na podstawie ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE
WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ
WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ Data sporządzenia wniosku... Data zgłoszenia wniosku... I. Dane osoby ubiegającej się o rentę socjalną 1 Nazwisko 2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia) 3 Pierwsze imię 4
Renta rodzinna. Osoby uprawnione do otrzymania renty rodzinnej
Renta rodzinna Rentę rodzinną może otrzymać uprawniony członek rodziny po śmierci osoby, która miała prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy - lub po osobie ubezpieczonej, która spełniała
w sprawie kompletowania dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego
INFORMACJA dla komórek kadrowych organów Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Państwowej Straży Pożarnej
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ (CZĘŚĆ DALSZA Z FORMULARZA ZUS Rp-2 III. DANE CZŁONKÓW RODZINY UBIEGAJĄCYCH SIĘ O RENTĘ) MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ / INSPEKTORAT
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 18 października 2004 r.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 18 października 2004 r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Policji,
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ rok szkolny 2011/2012 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2008, 2007 i 2006,
WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *
UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI PL/USA 4 miejsce do wypełnienia przez SSA WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH RENTA RODZINNA Warunki nabywania prawa do renty rodzinnej oraz jej wysokość określa ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną w dalszej części formularza) ... ...
ZUS Rp-2 WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną w dalszej części formularza)....................................................................................
z dnia 18 października 2004 r. (Dz.U. Nr 239, poz. 2404)
1) Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
Data wpływu wniosku Załącznik Nr 2 do regulaminu ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) Łódź, dnia...
WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A REPUBLIKĄ KOREI KR-PL 5 WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY Formularz w pkt od 1 do 7 wypełnia wnioskodawca
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI. z dnia 18 października 2004 r.
Dz.U.2015.1148 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 18 października 2004 r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy
WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza
WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Imię Nazwisko
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie
WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY
WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W TORUNIU NA ROK SZKOLNY 2012/2013 1.Formularz
12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)
WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA W TORUNIU NA ROK SZKOLNY 2013/2014 Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu.
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ rok szkolny 2012/2013 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2009, 2008
WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY
WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. Ustalimy Twoje prawo do zasiłku i jego wysokość. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Imię 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) : Nazwisko Numer PESEL 3) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek (dd/mm/rrrr): Data
... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)
WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu. (nazwisko i imię osoby zmarłej) I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL,
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 30 stycznia 2004 r.
Dz.U.04.27.241 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 30 stycznia 2004 r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w sprawach zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Służby Więziennej
Zasiłek pielęgnacyjny
Zasiłek pielęgnacyjny Wysokość zasiłku pielęgnacyjnego wynosi 153,00 zł miesięcznie. Zasiłek pielęgnacyjny przyznaje się w celu częściowego pokrycia wydatków wynikających z konieczności zapewnienia opieki
Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.
Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego
08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE
WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza
WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ
ZUS Rp-2. WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek (dd/mm/rrrr): Data
Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.
Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...
Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia Data wpływu wniosku ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016
Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Krakowie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek (dd / mm / rrrr): Data wpływu
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N
Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka
Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca 1. Informacja o uczniu/słuchaczu oraz szkole/kolegium*. Dane ucznia/słuchacza* Nazwisko: Imiona:
WNIOSEK O EMERYTURĘ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek
WNIOSEK O EMERYTURĘ Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek dd / mm / Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NOWO UTWORZONEGO ODDZIAŁU W PRZEDSZKOLU NR 351, PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ W DZIELNICY URSYNÓW
... Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość (pieczęć przedszkola) Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NOWO UTWORZONEGO ODDZIAŁU W PRZEDSZKOLU
Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.
. imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) miejscowość, data... adres wnioskodawcy. telefon Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Otwocku Wniosek o przyznanie
Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego Nr 5 w Działdowie 1
Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 10 lutego 2012 r.
Dz.U.2012.194 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 10 lutego 2012 r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organów w sprawach zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym
Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr VI/168/2011 Wójta Gminy Baranów z dnia 5 lipca 011 roku......,... imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, miejscowość data opiekuna, pełnoletniego ucznia)... adres wnioskodawcy...
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL*
PODANIE O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA
Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina PODANIE O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA prowadzonego przez Gminę Miasto Koszalin 1) Wydrukowane i podpisane podanie należy złożyć w przedszkolu,
Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200...
Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca. Informacja o uczniu/słuchaczu
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Stan cywilny
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.
STAROSTA POWIATU MYŚLENICKIEGO POWIATOWY URZĄD PRACY Ul. Drogowców 2, 32-400 Myślenice, tel. 372-96-00, fax 272-35-01 E-mail: krmy@praca.gov.pl posrednictwo@powiat.myslenice.pl www.praca.myslenice.pl WNIOSEK
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014
Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Krakowie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 3 Do zasad udzielania dofinansowania ze środków finansowych PFRON nr kolejny wniosku. data wpływu kompletnego wniosku... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
EKP WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO
WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli chcesz, abyśmy: ustalili Twój kapitał początkowy, ponownie ustalili Twój kapitał początkowy. Zanim wypełnisz
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Uwagami oraz Informacją zamieszczonymi w dalszej części formularza)
ZUS Rp-2 WNIOSE O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Uwagami oraz Informacją zamieszczonymi w dalszej części formularza) I. Dane pracodawcy Pieczątka pracodawcy Numer NIP
Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Załącznik nr 1 WZÓR
Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) WZÓR Załącznik nr 1 Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego:
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W WOJANOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017
S z k o ł a P o d s t a w o w a i m. R o m u a l d a T r a u g u t t a w W o j a n o w i e ul. Parkowa 4, 83 000 Pruszcz Gdański tel./fax: 58 682 23 87, sp.wojanowo@wp.pl Data złożenia Wypełnia szkoła
OŚWIADCZENIE O RODZEŃSTWIE KANDYDATA. Oświadczam, że do szkoły w. uczęszcza.. brat/siostra*
Załącznik Dane rodziców /prawnych opiekunów Miejscowość i data OŚWIADCZENIE O RODZEŃSTWIE KANDYDATA Oświadczam, że do szkoły w nazwa placówki uczęszcza brat/siostra* imię i nazwisko kandydata Jestem świadomy
WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)
WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie GMINY KŁODAWA. Dane wnioskodawcy:......
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Dział Świadczeń Rodzinnych 1) 15-634 Białystok ul. Klepacka 18. Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 08 grudnia 2015r. (poz.
.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*
. (imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia).., dnia.... ( adres zamieszkania wnioskodawcy ) lub.. ( pieczęć organu/instytucji występującej z wnioskiem ) Wójt Gminy Koneck WNIOSEK
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Kto może otrzymać świadczenia z funduszu alimentacyjnego? Świadczenia z funduszu alimentacyjnego oznaczają świadczenia pieniężne wypłacane
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...
Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wierzchosławice Nr wniosku EKS 43181/.../200... r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice,
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) Imię
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego : Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie
Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej. Matki
... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Zespołu Szkół w Starych Załubicach Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego
OŚWIADCZENIE. osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek o zgłoszenie
PRZECZYTAJ POUCZENIE (na końcu). Znajdziesz tam ważne informacje. OŚWIADCZENIE osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek
WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.
WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, rodzica/ prawnego opiekuna/ pełnoletniego ucznia/ dyrektora szkoły* Wnoszę o przyznanie: stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego*
z dnia 10 lutego 2012 r. (Dz.U. z 2012 r. poz. 194) Rozdział 1. Przepisy ogólne.
Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej w sprawie trybu postępowania i właściwości organów w sprawach zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych członków ich rodzin z dnia 10 lutego
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dzierżoniów, dnia... Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imiona ucznia Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2014 / 2015
Wypełnia przedszkole Data złożenia Nr ewidencyjny A. Adresat wniosku i lista preferencji WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2014 / 201 Ubiegam się o przyjęcie do Publicznego Przedszkola
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Ośrodek Pomocy Społecznej w Pieszycach ul. Kopernika 58-50 Pieszyce WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 43-100 TYCHY UL. BARONA 30 Wniosek nr DSR....... DATA WPŁYWU WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I 1.
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Miłkach Adres: ul. Mazurska 2, 11-513 Miłki WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU
Załącznik nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Część I
Organ właściwy wierzyciela ) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Załącznik nr Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I
Organ właściwy wierzyciela 1 realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego Załącznik nr 1 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I 1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ
W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock
W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, Wnioskodawca...... ( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres i numer telefonu ) Wnoszę
Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Integracyjnego w Skwierzynie na rok szkolny 2014/2015. Dane osobowe dziecka
Załącznik nr 1 Data:. Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Integracyjnego w Skwierzynie na rok szkolny 2014/2015 Dane osobowe dziecka PESEL Przy braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010 r. (Dz.U. Nr 123 poz. 836, ze zm.) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1.
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.
STAROSTA POWIATU MYŚLENICKIEGO POWIATOWY URZĄD PRACY Ul. Drogowców 2, 32-400 Myślenice, tel. 372-96-00, fax 272-35-01 E-mail: krmy@praca.gov.pl pup.myslenice@praca.myslenice.pl http://www.praca.myslenice.pl/
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁEM PRZEDSZKOLNYM IM. JAKUBA KANI W DOMARADZU na rok szkolny 2017/2018 1 Data złożenia wniosku: (Tabelę należy wypełnić
... Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 639/2012. Prezydenta Miasta Racibórz Adres zamieszkania z dnia 29 lutego 2012 r.
... Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik Nr do Zarządzenia Nr 9/0... Prezydenta Miasta Racibórz Adres zamieszkania z dnia 9 lutego 0 r. tel.... PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Stefana Batorego -00 Racibórz
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium Okres: IX XII/2013 Okres I-VI/2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014
Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Działdowie 1
Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ I. DANE OSOBOWE KANDYDATA DANE KANDYDATA 1. PESEL 1a. Seria i nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości 1 2. Nazwisko 3. Imię 4. Drugie imię 5. Płeć 6.
Poczta. ... Miejscowość. Numer domu. 2. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały) Poczta
I. Dane pracodawcy WNIOSEK O EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY* (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Uwagami oraz Informacją zamieszczonymi w dalszej części formularza) ZUS
ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 17 lutego 2017 r.
ZARZĄDZENIE NR 17.409.2017 WÓJTA GMINY WIĄZOWNA z dnia 17 lutego 2017 r. w sprawie wprowadzenia zmian w zarządzeniu nr 8.400.2017 Wójta Gminy Wiązowna z dnia 24 stycznia 2017 r. w sprawie wprowadzenia
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
(nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne) (adres) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się 1. Dane wnioskodawcy
Wydział Prawa, Administracji i Ekonomii RENTY Z FUS
RENTY Z FUS CHRONIONE RYZYKA Niezdolność do pracy (częściowa lub całkowita) Niezdolność do samodzielnej egzystencji Utrata żywiciela ŚWIADCZENIA Renta z tytułu niezdolności do pracy (stała lub okresowa)