WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną we wniosku)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną we wniosku)"

Transkrypt

1 Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego ul. Zygmunta Augusta 20A Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacją zamieszczoną we wniosku) I. DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO ŻOŁNIERZA, EMERYTA, RENCISTY Nazwisko...imię..... Data urodzenia..data zgonu...pesel... Akt zgonu.z dnia..wydany przez..... II. DANE DOTYCZĄCE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK Nazwisko.. imię... Stopień pokrewieństwa w stosunku do zmarłego.... (żona, mąż, małżonek rozwiedziony, córka, syn, wnuk, inne) Imiona rodziców...data urodzenia.... Miejsce urodzenia.pesel.... właściwy Urząd Skarbowy... Adres zameldowania: Miejscowość gmina... Powiat..województwo.. Ulica nr domu..nr mieszkania... Kod pocztowy...poczta nr telefonu..... Adres zamieszkania: Miejscowość gmina... Powiat..województwo.. Ulica nr domu.nr mieszkania.... Kod pocztowy...poczta nr telefonu.... Adres do korespondencji Miejscowość gmina... Powiat..województwo.. Ulica nr domu..nr mieszkania... Kod pocztowy...poczta nr telefonu.... III. DOTYCZY: WDOWY/WDOWCA/MAŁŻONKA ROZWIEDZIONEGO Jestem...po zmarłym i ubiegam się o rentę rodzinną z tytułu:* (podać stan cywilny: wdowa, wdowiec, małżonka rozwiedziona, inne) wychowywania niepełnoletnich dzieci niezdolności do pracy alimentowania wieku braku źródeł utrzymania (dotyczy wdowy, która nie spełnia żadnego z wyżej wymienionych warunków) pozostawania na utrzymaniu (dotyczy rodziców emeryta, rencisty) inne druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/RRU 1 z 7

2 1.Czy w chwili śmierci małżonka pozostawał(a) Pan(i) we wspólności małżeńskiej: TAK - NIE* - czy zamieszkiwał(a) Pan(i) wspólnie z mężem: TAK NIE* - czy prowadził(a) Pan(i) z mężem wspólne gospodarstwo domowe: TAK NIE* 2.Czy ma Pan(i) ustalone wyrokiem Sądu lub ugodą sądową prawo do alimentów ze strony zmarłego małżonka: TAK NIE* 3.Czy osiąga Pan(i) przychód z tytułu działalności podlegającej ubezpieczeniu społecznemu: TAK NIE* Miesięczna wysokość przychodu stanowi kwotę brutto. 4.Czy prowadzi Pan(i) pozarolniczą działalność gospodarczą: TAK NIE* opłaca Pan(i) składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe: TAK NIE* podstawę wymiaru składek stanowi miesięcznie kwota.. Uwaga: podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalno rentowe dla osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą stanowi zadeklarowana kwota, nie niższa jednak niż 60% prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego przyjętego do ustalenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na dany rok kalendarzowy. 5.Czy pobiera Pan(i) świadczenie z innego organu emerytalnego: TAK NIE* Czy świadczenie obciążone jest tytułami egzekucyjnymi TAK- NIE* Nazwa organu emerytalnego.. Adres.. Nr świadczenia..co dokumentuję decyzją z dnia 6.Czy pobiera Pan(i) świadczenie z Funduszu Pracy: TAK NIE* Adres Urzędu Pracy Znak decyzji 7.Czy posiada Pan(i) orzeczenie o niezdolności do pracy: TAK NIE* (w przypadku orzeczonej niezdolności należy załączyć orzeczenie lekarza orzecznika/komisji ZUS) Czy ubiega się Pan(i) o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy i skierowanie do lekarza orzecznika ZUS: TAK NIE* (należy załączyć druk o stanie zdrowia druk N-9 oraz wywiad zawodowy druk N-10) 8.Czy pobiera Pan(i) uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach: TAK NIE* 9.Czy pobiera Pan(i) zasiłek pielęgnacyjny: TAK NIE* 10. Czy posiada Pan(i) inne źródła przychodu nie wymienione wyżej: TAK NIE* (wskazać źródło) Czy przebywa Pan(i) w Domu Pomocy Społecznej/Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym: TAK NIE* (należy załączyć informację właściwej placówki) IV. DOTYCZY PEŁNOLETNIEGO DZIECKA Jestem...po zmarłym i ubiegam się o rentę rodzinną z tytułu:* ( syn, córka, inne) niezdolności do pracy uczęszczania do szkoły inne Czy uczęszcza Pan(i) do szkoły: TAK NIE* Załączam aktualne zaświadczenie potwierdzające fakt nauki w szkole: TAK NIE* 2. Czy pobiera Pan(i) świadczenie z innego organu emerytalnego: TAK NIE* Czy świadczenie obciążone jest tytułami egzekucyjnymi TAK- NIE* Nazwa organu.. Adres... Nr świadczenia decyzja z dnia Czy pobiera Pan(i) świadczenie z Funduszu Pracy: TAK NIE* Adres Urzędu Pracy... Znak decyzji druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/RRU 2 z 7

3 4. Czy posiada Pan(i) orzeczenie o niezdolności do pracy: TAK NIE* (w przypadku orzeczonej niezdolności należy załączyć orzeczenie lekarza orzecznika/komisji ZUS) Uwaga: w przypadku powstania całkowitej niezdolności do pracy w okresie od 16 do 25 roku życia należy załączyć zaświadczenie potwierdzające naukę w szkole w powyższym okresie. Czy ubiega się Pan(i) o ustalenie prawa do renty rodzinnej z tytułu niezdolności do pracy i skierowanie do lekarza orzecznika ZUS: TAK NIE* (należy załączyć druk o stanie zdrowia druk N-9 oraz wywiad zawodowy druk N-10) 5. Czy jest Pan(i) sierotą zupełną: TAK NIE* Załączam akty zgonu rodziców Nr z dnia Nr.z dnia. 6. Czy osiąga Pan(i) przychód z tytułu działalności podlegającej ubezpieczeniu społecznemu: TAK NIE* Miesięczna wysokość przychodu stanowi kwotę brutto. 7. Czy prowadzi Pani pozarolniczą działalność gospodarczą: TAK NIE* czy opłaca Pan(i) składki na ubezpieczenie emerytalno - rentowe: TAK NIE* podstawę wymiaru składek stanowi miesięcznie kwota.. Uwaga: podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalno rentowe dla osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą stanowi zadeklarowana kwota nie niższa jednak niż 60% prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego przyjętego do ustalenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na dany rok kalendarzowy. 8. Czy pobiera Pan(i) rentę socjalną: TAK NIE* Załączam decyzję ZUS z dnia 9. Czy pobiera Pan(i) zasiłek pielęgnacyjny: TAK NIE* 10. Czy posiada Pan(i) inne źródła przychodu nie wymienione wyżej: TAK NIE* (wskazać źródło).. 11.Czy przebywa Pan(i) w Domu Pomocy Społecznej/Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym: TAK NIE* (należy załączyć informację właściwej placówki) V. DOTYCZY OPIEKUNA USTAWOWEGO/OPIEKUNA PRAWNEGO Ubiegam się o ustalenie uprawnień i wypłatę renty rodzinnej na dzieci/osoby wymienione w tabeli z tytułu*: wieku do 16 lat nauki w szkole w wieku powyżej 16 lat do 18 lat życia całkowitej niezdolności do pracy, całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji inne... L p Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa PESEL 1. Oświadczam, że dziecko/osoba wymienione(a) w tabeli pod poz. uczęszcza do szkoły: TAK NIE*(należy załączyć aktualne zaświadczenie szkolne na dzieci uczące się w szkole w wieku powyżej 16 lat) 2. Oświadczam, że dziecko/osoba wymienione(a) w tabeli pod poz.. posiada orzeczenie o niezdolności do pracy: TAK NIE* (w przypadku orzeczonej niezdolności należy załączyć orzeczenie lekarza orzecznika/komisji ZUS). Uwaga: w przypadku powstania całkowitej niezdolności do pracy w okresie od 16 do 25 roku życia należy załączyć zaświadczenie potwierdzające naukę w szkole w powyższym okresie. druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/RRU 3 z 7

4 Czy ubiega się Pan(i) o ustalenie prawa do renty rodzinnej z tytułu niezdolności do pracy i skierowanie osoby wymienionej w tabeli pod poz.. do lekarza orzecznika ZUS: TAK NIE* (należy załączyć zaświadczenie o stanie zdrowia druk N 9 oraz wywiad zawodowy druk N 10) 3. Czy dziecko/osoba jest sierotą zupełną: TAK NIE* Załączam akty zgonu rodziców Nr z dnia Nr z dnia Czy pobiera Pan(i) świadczenie z innego organu emerytalnego: TAK NIE* Czy świadczenie obciążone jest tytułami egzekucyjnymi TAK- NIE* Nazwa organu.. Adres... Nr świadczenia.decyzja z dnia Oświadczam, że na dziecko/osobę wymienione(ą) w tabeli pod poz.. wypłacany jest zasiłek pielęgnacyjny: TAK NIE* 6. Oświadczam, że dziecko/osoba wymienione(a) w tabeli pod poz. posiada inne źródła przychodu nie wymienione wyżej: TAK NIE*(wskazać źródło) Oświadczam, że dziecko/osoba wymienione(a) w tabeli pod poz. przebywa w Domu Pomocy Społecznej/Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym: TAK NIE* (należy załączyć informację właściwej placówki) VI. DO WNIOSKU ZAŁĄCZA SIĘ W ORYGINALE: Uwaga: punkty od 1 do 7 należy wypełnić tylko w przypadku śmierci żołnierza zawodowego 1. Załączam/nie załączam*: decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej ( egz.) 2. Załączam/nie załączam*: odpis przebiegu służby wojskowej wynikający z akt personalnych żołnierza ( egz.) 3. Załączam/nie załączam*: odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu pełnienia służby w szczególnych warunkach ( egz.) 4. Załączam/nie załączam*: orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej ( egz.) 5. Załączam/nie załączam*: zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia emerytalnego wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych składników uposażenia i ich wysokości oraz wysługi lat w stopniu wojskowym, a także nagrody rocznej lub dodatkowego uposażenia rocznego ( egz.) 6. Załączam/nie załączam*: stwierdzające okresy równorzędne ze służba wojskową w WP ( egz.) 7. Załączam/nie załączam*: stwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe oraz okresy opłacania składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe po dniu r ( egz.). 8. Załączam/nie załączam*: odpis aktu zawarcia związku małżeńskiego 9. Załączam/nie załączam*: odpis aktu urodzenia dziecka 10. Załączam/nie załączam*: orzeczenie lekarza orzecznika ZUS (Komisji Lekarskiej ZUS) stwierdzające istnienie niezdolności do pracy 11. Załączam/nie załączam*: druk N-9, druk N Załączam/nie załączam*: dokumenty potwierdzające prawo do alimentów ustalone wyrokiem Sądu lub ugodą sądową w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną: - przez małżonka rozwiedzionego, - po małżonku, jeżeli w chwili śmierci nie istniała pomiędzy małżonkami wspólność małżeńska 13. Załączam/nie załączam*: zaświadczenie szkolne potwierdzające fakt nauki w szkole (na dzieci, które ukończyły 16 lat) 14. Załączam/nie załączam*: postanowienie Sądu w przypadku gdy zmarły żołnierz (emeryt, rencista wojskowy) był opiekunem ustalonym przez Sąd przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuków, rodzeństwa i innych dzieci, z wyłączeniem dzieci przyjętych na wychowanie i utrzymanie w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka; 15. Załączam/nie załączam*: decyzję organu emerytalnego 16. Załączam/nie załączam*: decyzję Urzędu Pracy 17. Załączam/nie załączam*: akt zgonu rodziców 18. Załączam/nie załączam*: pełnomocnictwo 19. Załączam/nie załączam*: postanowienie Sądu o ustanowieniu opieki prawnej 20. Załączam/nie załączam*: decyzję o skierowaniu do DPS/ZPO 21. Załączam/nie załączam*: inne dokumenty. druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/RRU 4 z 7

5 VII. PRZYSŁUGUJĄCE ŚWIADCZENIE PROSZĘ PRZEKAZYWAĆ: 1. na rachunek w banku lub SKOK Nazwa banku Numer rachunku bankowego 2. za pośrednictwem poczty na adres.. Osoba pobierająca świadczenie jest obowiązana powiadomić wojskowy organ emerytalny o zmianie adresu, numeru rachunku, na które wypłacane jest świadczenie w takim terminie, aby powiadomienie wpłynęło nie później niż 12 dni roboczych przed terminem płatności świadczenia. Wpływ powiadomienia po tym terminie może spowodować niemożność doręczenia świadczenia w najbliższym terminie na nowy adres lub przekazania na nowy numer rachunku. * właściwe podkreślić Zgodnie z art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. poz.1182) informuję, że: (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., 1. Administratorem Pana/i danych osobowych jest Wojskowe Biuro Emerytalne w Bydgoszczy, ul. Zygmunta Augusta 20A Bydgoszcz, 2. Dane osobowe Pana/i przetwarzane będą dla potrzeb niezbędnych do realizacji wniosku z tytułu zaopatrzenia emerytalnego, 3. Posiada Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, 4. Podane przez Pana/Panią dane osobowe są przetwarzane zgodnie z ustawą z r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 330 ze zm.), 5. Zobowiązuję się do poinformowania członków rodziny o przetwarzaniu ich danych osobowych przez WBE w przypadku podania ich danych. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku zostały podane zgodnie z prawdą co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... data i podpis wnioskodawcy/ pełnomocnika Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość wnioskodawcy... ( rodzaj, seria i nr dokumentu) stwierdzam własnoręczność podpisu Pana(i).. data, pieczątka imienna i podpis osoby przyjmującej wniosek Do wniosku załączam druki dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ - egzemplarzy. druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/RRU 5 z 7

6 WOJSKOWE BIURO EMERYTALNE W BYDGOSZCZY INFORMACJA Na podstawie przepisów ustawy z 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (tekst jednolity Dz.U. z 2015 r., poz. 330 z późn. zm.) oraz ustawy z 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jednolity Dz.U. z 2013 r., poz z późn. zm.) wojskowa renta rodzinna przysługuje członkom rodziny zmarłego żołnierza zawodowego, emeryta wojskowego, rencisty wojskowego. 1. Właściwość wojskowego organu emerytalnego ustala się według miejsca zamieszkania osoby uprawnionej do zaopatrzenia emerytalnego. 2. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po żołnierzu zawodowym, emerycie lub renciście wojskowym załącza do wniosku następujące dokumenty: 1) odpis aktu zgonu żołnierza, emeryta lub rencisty albo dokumenty potwierdzające datę zaginięcia żołnierza; 2) odpis aktu zawarcia związku małżeńskiego; 3) odpis aktu urodzenia dziecka; 4) dokumenty stwierdzające istnienie niezdolności do pracy, jeżeli ustalenie prawa do renty rodzinnej uzależnione jest od tej niezdolności; 5) dokumenty potwierdzające prawo do alimentów ustalone wyrokiem sądu lub ugodą sądową - w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną: a) przez małżonka rozwiedzionego, b) po małżonku, jeżeli w chwili śmierci małżonka nie istniała pomiędzy małżonkami wspólność małżeńska; 6) dokumenty potwierdzające fakt nauki w szkole - w przypadku dzieci własnych, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobionych, które ukończyły 16 lat; 7) postanowienie Sądu - w przypadku gdy zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był opiekunem ustalonym przez sąd przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletniości wnuków, rodzeństwa i innych dzieci, 3. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną składa pisemne oświadczenie, czy: 1) istniała wspólność małżeńska - w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną po małżonku; 2) osiąga przychód w rozumieniu art. 104 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych; 3) pobiera świadczenie z innego organu emerytalnego lub rentowego lub świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach (należy załączyć decyzję); 4) dzieci, o których mowa w pkt 2 ppkt.6 i 7: a) zostały przyjęte na wychowanie i utrzymanie co najmniej na rok przed śmiercią żołnierza, emeryta lub rencisty albo przed zaginięciem żołnierza, chyba że śmierć była następstwem wypadku, b) posiadają prawo do renty rodzinnej po zmarłych rodzicach, a gdy rodzice żyją, czy nie mogą zapewnić im utrzymania - w przypadku gdy nie ustanowiono opiekuna albo kuratora; 4. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po zmarłym żołnierzu załącza do wniosku oprócz dokumentów wymienionych w punkcie 2: 1) decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej; 2) odpis przebiegu służby wojskowej wynikającego z akt personalnych żołnierza; 3) odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu pełnienia służby w szczególnych warunkach; 4) orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej, a jeżeli takie nie zostało jeszcze wydane - wskazanie właściwej komisji lekarskiej; 5) zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia emerytalnego wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych składników uposażenia i ich wysokości oraz wysługi lat w stopniu wojskowym, a także nagrody rocznej lub dodatkowego uposażenia rocznego; 5. Renta rodzinna obliczana jest od emerytury bądź renty inwalidzkiej, która przysługiwałaby zmarłemu, jednakże od kwoty nie niższej niż kwota renty inwalidzkiej II grupy, - w wysokości: - 85% dla 1 osoby - 90% - dla 2 osób - 95% dla 3 i więcej osób; 6. Rentę rodzinną dzieciom przyznaje się: a) - do ukończenia 16 lat życia, b) - do ukończenia nauki w szkole, jeżeli przekroczyły 16 lat życia, nie dłużej jednak niż do osiągnięcia 25 lat życia c) - jeżeli dziecko osiągnęło 25 lat życia będąc na ostatnim roku studiów w szkole wyższej, prawo do renty rodzinnej przedłuża się do zakończenia tego roku studiów d) - bez względu na wieku, jeżeli stały się całkowicie niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolne do pracy a niezdolność ta powstała w okresie, o którym mowa w punkcie a lub b; 7. Renta rodzinna przysługuje wdowie(wdowcowi) jeżeli: a) w chwili śmierci męża osiągnęła wiek 50 lat lub była niezdolna do pracy, albo b) wychowuje co najmniej jedno z dzieci, wnuków lub rodzeństwa uprawnione do renty rodzinnej po zmarłym, które nie osiągnęło 16 lat, a jeżeli kształci się w szkole -18 lat życia lub sprawuje pieczę nad dzieckiem całkowicie niezdolnym do pracy oraz do samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolnym do pracy, uprawnionym do renty rodzinnej albo c) która osiągnęła wiek 50 lat lub stała się niezdolna do pracy po śmierci męża, nie później jednak niż w ciągu 5 lat od jego śmierci lub zaprzestania wychowywania osób wymienionych w punkcie b. 8. Dokumentem potwierdzającym fakt nauki w szkole jest zaświadczenie wystawione przez szkołę (uczelnię) z podaniem daty programowego ukończenia nauki. Zaświadczenie dla dzieci w wieku powyżej 16 lat, należy przedkładać w danym roku szkolnym (akademickim) w dwóch terminach: do 15 września ( studenci do 15 października) oraz do 15 lutego (studenci do 15 marca). Brak zaświadczenia nie uprawnia do wypłaty renty rodzinnej; 9. Osoba uprawniona do renty rodzinnej (jej opiekun) obowiązana(y) jest niezwłocznie powiadomić wojskowy organ emerytalny o przerwaniu nauki w szkole, podjęciu zatrudnienia oraz innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, o wysokości osiąganego przychodu oraz o każdorazowej zmianie wysokości przychodu i innych okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń albo ograniczenie ich wysokości. druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/RRU 6 z 7

7 10. Osoba, która nienależnie pobrała świadczenie jest obowiązana do zwrotu wraz z odsetkami. 11.Wojskowe renty rodzinne ulegają zmniejszeniu lub zawieszeniu na zasadach określonych w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych: a) za przychód powodujący zawieszenie wypłaty renty rodzinnej lub zmniejszenie wysokości świadczenia uważa się przychód uzyskany w danym roku kalendarzowym, b) nie powoduje zmniejszenia ani zawieszenia renty osiąganie przychodu w wysokości nie przekraczającej 70% kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy ostatnio ogłoszonego przez Prezesa GUS. c) osiąganie przychodu w wysokości przekraczającej 70% kwoty przeciętnego wynagrodzenia, nie więcej niż 130% tej kwoty, powoduje zmniejszenie renty rodzinnej, d) osiąganie przychodu przekraczającego 130% tej kwoty przeciętnego wynagrodzenia - powoduje zawieszenie wypłaty świadczenia, e) nie powoduje zmniejszenia ani zawieszenia renty rodzinnej osiąganie przychodu przez osobę, która osiągnęła wiek emerytalny, o którym mowa w art. 24 ust. 1 a i 1 b oraz w art. 27 ust.2 i 3 i mającą ustalone decyzją prawo do emerytury ZUS. O łącznej kwocie przychodu osiągniętego w ubiegłym roku kalendarzowym należy zawiadomić organ emerytalny do końca lutego każdego roku (zaświadczenie o przychodzie). 12. Renta rodzinna płatna jest do rąk pełnoletnich dzieci. 13. Prawo do renty ustala się na wniosek osoby uprawnionej (pełnomocnika). Prawo to może ulec zawieszeniu na wniosek osoby uprawnionej. 14. Na wniosek osoby uprawnionej następuje wyłączenie z kręgu osób uprawnionych do renty rodzinnej. Złożenie wniosku powoduje, że wysokość renty rodzinnej ustala się z pominięciem osoby, która złożyła wniosek o wyłączenie. 15. Prawo do renty uzależnione od okresowej niezdolności do pracy ustaje z upływem okresu na jaki to świadczenie przyznano. 16. W razie zbiegu prawa do emerytury i renty przewidzianej w ustawie, osobie uprawnionej wypłaca się świadczenie wyższe lub wybrane. 17. Prawo do renty socjalnej zawiesza się za miesiąc, w którym osiągnięte zostały przychody w łącznej kwocie wyższej niż 70% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy ostatnio ogłoszonego przez Prezesa GUS do celów emerytalnych. 18. W razie śmierci albo zaginięcia żołnierza w czasie wykonywania zadań służbowych poza granicami państwa, związanych z realizacją celów, o których mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z 17 grudnia 1998r. o zasadach użycia lub pobytu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej poza granicami państwa (Dz.U. Nr 162, poz ze zm.), renta rodzinna przysługuje małżonkowi bez względu na wiek i stan zdrowia (art. 24 ust.1 a ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin jeżeli śmierć albo zaginięcie żołnierza miały miejsce po dniu 23 lutego 1998r.) 19. Jeśli śmierć żołnierza pozostająca w związku ze służbą jest następstwem czynu karalnego, przy wypłacaniu renty rodzinnej nie stosuje się przewidzianego w ustawie o emeryturach i rentach z FUS zawieszania lub zmniejszania, a renta przysługuje małżonkowi bez względu na wiek i stan zdrowia (art. 24 p. 5 ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin). 20. Osoba pobierająca świadczenie jest obowiązana powiadomić wojskowy organ emerytalny o zmianie adresu, numeru rachunku, na które wypłacane jest świadczenie w takim terminie, aby powiadomienie wpłynęło nie później niż 12 dni roboczych przed terminem płatności świadczenia. Wpływ powiadomienia po tym terminie może spowodować niemożność doręczenia świadczenia w najbliższym terminie na nowy adres lub przekazania na nowy numer rachunku. 21.Wniosek niniejszy stanowi podstawę do wszczęcia postępowania o rentę rodzinną w Wojskowym Biurze Emerytalnym w Bydgoszczy, rozpatrzenia uprawnień do tego świadczenia i wydania decyzji. druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/RRU 7 z 7

... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K

... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K ... dnia... (imię i nazwisko)...... (adres zamieszkania) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO W W N I O S E K Na podstawie art. 31 ust. 3 i art. 24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza)

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną dalszej części formularza) WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje WBE)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Data wpływu wniosku do WBE DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO w ZIELONEJ GÓRZE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Część I 1. Dane dotyczące zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza

Bardziej szczegółowo

4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu

4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu Nr świadczenia.. WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ I WYPŁATĘ *) WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem proszę zapoznać się z Informacją zamieszczona w dalszej części wniosku) I. DANE ZMARŁEGO EMERYTA-RENCISTY,

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ zamieszczoną w dalszej części formularza)

... WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ zamieszczoną w dalszej części formularza) .. (miejsce) (data) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO ul. Marcelińska 15 A 61-716 POZNAŃ 102 skrytka poczt. 129 WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się

Bardziej szczegółowo

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego) WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu. (nazwisko i imię osoby zmarłej) I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza)

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczonymi w dalszej części formularza) WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH RENTA RODZINNA Warunki nabywania prawa do renty rodzinnej oraz jej wysokość określa ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych

Bardziej szczegółowo

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4.

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4. WNIOSEK O PRZYZNANIE EMERYTURY POLICYJNEJ -RENTY INWALIDZKIEJ na podstawie ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji

Bardziej szczegółowo

w sprawie kompletowania dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego

w sprawie kompletowania dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego INFORMACJA dla komórek kadrowych organów Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Państwowej Straży Pożarnej

Bardziej szczegółowo

Renta rodzinna. Osoby uprawnione do otrzymania renty rodzinnej

Renta rodzinna. Osoby uprawnione do otrzymania renty rodzinnej Renta rodzinna Rentę rodzinną może otrzymać uprawniony członek rodziny po śmierci osoby, która miała prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy - lub po osobie ubezpieczonej, która spełniała

Bardziej szczegółowo

Wydział Prawa, Administracji i Ekonomii RENTY Z FUS

Wydział Prawa, Administracji i Ekonomii RENTY Z FUS RENTY Z FUS CHRONIONE RYZYKA Niezdolność do pracy (częściowa lub całkowita) Niezdolność do samodzielnej egzystencji Utrata żywiciela ŚWIADCZENIA Renta z tytułu niezdolności do pracy (stała lub okresowa)

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017 Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017 WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W SEKRETARIACIE URZĘDU GMINY KORNOWAC w terminie do 15 września br. Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak

Bardziej szczegółowo

Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody

Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody I. Podstawa prawna: 1. ustawa z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 ----------- Nr decyzji (wypełnia WED) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 Zgodnie z Ustawą o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. z późniejszymi zmianami oraz Uchwałą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Imię Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Informacja w sprawie zasad i trybu przyznawania oraz wypłaty renty socjalnej

Informacja w sprawie zasad i trybu przyznawania oraz wypłaty renty socjalnej Źródło: http://www.zer.msw.gov.pl/zer/informacj/archiwum/3467,informacja-w-sprawie-zasad-i-trybu-przyznawania-oraz-wypla ty-renty-socjalnej.html Wygenerowano: Wtorek, 9 lutego 2016, 11:48 Informacja w

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016 Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Krakowie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Załącznik nr 1 WZÓR

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Załącznik nr 1 WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) WZÓR Załącznik nr 1 Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014 Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Krakowie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014

Bardziej szczegółowo

08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. ----------- Nr decyzji Włodawa Wójt Gminy Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając

Bardziej szczegółowo

Renty z tytułu niezdolności do pracy

Renty z tytułu niezdolności do pracy I Renty z tytułu niezdolności do pracy Wiadomości ogólne Prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który spełnia łącznie następujące warunki: został uznany za niezdolnego

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 24 czerwca 2009 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 24 czerwca 2009 r. Dz.U.2009.107.890 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 24 czerwca 2009 r. w sprawie funduszu socjalnego dla emerytów i rencistów wojskowych oraz przekazywania środków funduszu socjalnego między

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Dział Świadczeń Rodzinnych 1) 15-634 Białystok ul. Klepacka 18. Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 08 grudnia 2015r. (poz.

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r. ... Kobyłka, dnia... 2013 r. / nazwisko i imię wnioskodawcy/. / ulica, nr domu/. /miejscowość/ tel Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych nr 1 w Kobyłce ul. Jezuicka 1 05-230 Kobyłka W N I O S E K o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Ośrodek Pomocy Społecznej w Pieszycach ul. Kopernika 58-50 Pieszyce WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia

Bardziej szczegółowo

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Data wpływu wniosku Załącznik Nr 2 do regulaminu ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) Łódź, dnia...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ Data sporządzenia wniosku... Data zgłoszenia wniosku... I. Dane osoby ubiegającej się o rentę socjalną 1 Nazwisko 2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia) 3 Pierwsze imię 4

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia Data wpływu wniosku ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 18 października 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 18 października 2004 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 18 października 2004 r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Policji,

Bardziej szczegółowo

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku Zdroju Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko Zdrój tel. 41 378 84 58, 370 81 88 e-mail: pcprbusko@interia.pl www.centrumbusko.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu 200/ /

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 3 Do zasad udzielania dofinansowania ze środków finansowych PFRON nr kolejny wniosku. data wpływu kompletnego wniosku... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I Organ właściwy wierzyciela 1 realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego Załącznik nr 1 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I 1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego

Bardziej szczegółowo

Zasiłek pielęgnacyjny

Zasiłek pielęgnacyjny Zasiłek pielęgnacyjny Wysokość zasiłku pielęgnacyjnego wynosi 153,00 zł miesięcznie. Zasiłek pielęgnacyjny przyznaje się w celu częściowego pokrycia wydatków wynikających z konieczności zapewnienia opieki

Bardziej szczegółowo

ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ DATA WPŁYWU Nr wniosku ORT/DZ*/ / r. Nr sprawy DdRS.6101. / Podpis i pieczątka pracownika MOPS przyjmującego wniosek WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ (CZĘŚĆ DALSZA Z FORMULARZA ZUS Rp-2 III. DANE CZŁONKÓW RODZINY UBIEGAJĄCYCH SIĘ O RENTĘ) MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ / INSPEKTORAT

Bardziej szczegółowo

WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM

WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 1 Kodeksu Karnego, zgodnie z treścią

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. Ustalimy Twoje prawo do zasiłku i jego wysokość. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu W SOSNOWCU - Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL) ... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)... dnia... Powiatowy Urzędu Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych 1 59 600 Lwówek Śląski WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 27 czerwca 2013 r. Poz. 737

Warszawa, dnia 27 czerwca 2013 r. Poz. 737 Warszawa, dnia 27 czerwca 2013 r. Poz. 737 OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 5 kwietnia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o zaopatrzeniu z tytułu wypadków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Imię 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) : Nazwisko Numer PESEL 3) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A REPUBLIKĄ KOREI KR-PL 5 WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY Formularz w pkt od 1 do 7 wypełnia wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym

Bardziej szczegółowo

z dnia 18 października 2004 r. (Dz.U. Nr 239, poz. 2404)

z dnia 18 października 2004 r. (Dz.U. Nr 239, poz. 2404) 1) Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy RN.620/../ Data wpływu wniosku do PCPR. 1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną w dalszej części formularza) ... ...

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną w dalszej części formularza) ... ... ZUS Rp-2 WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną w dalszej części formularza)....................................................................................

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) Imię

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) Imię Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego : Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. Wniosek nr.../..r./...... Data wpływu wniosku do MOPS Pieczęć MOPS i podpis pracownika Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO I WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/ OPIEKUN PRAWNY UCZNIA/UCZENNICY PEŁNOLETNI UCZEŃ/UCZENNICA DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM II DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją. WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, rodzica/ prawnego opiekuna/ pełnoletniego ucznia/ dyrektora szkoły* Wnoszę o przyznanie: stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego*

Bardziej szczegółowo

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego:

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego: Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010r. (Dz. U. 123, poz. 836) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. 1. Dane osoby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY * UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI PL/USA 4 miejsce do wypełnienia przez SSA WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dzierżoniów, dnia... Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imiona ucznia Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 22-22-906;.../.../...... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010 r. (Dz.U. Nr 123 poz. 836, ze zm.) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1.

Bardziej szczegółowo

USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach

USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach Kancelaria Sejmu s. 1/5 USTAWA z dnia 30 października 2002 r. Opracowano na podstawie: Dz.U. z 2002 r. Nr 199, poz. 1674. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../... Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wierzchosławice Nr wniosku EKS 43181/.../200... r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy... Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41504 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO OKRES ŚWIADCZENIOWY 01.../01. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego ) Imię

Bardziej szczegółowo

Dz.U. 2002 Nr 199 poz. 1674 USTAWA. z dnia 30 października 2002 r.

Dz.U. 2002 Nr 199 poz. 1674 USTAWA. z dnia 30 października 2002 r. Kancelaria Sejmu s. 1/6 Dz.U. 2002 Nr 199 poz. 1674 USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach Opracowano na

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna Dane wnioskodawcy (rodzic, opiekun prawny, rodzic zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny): (miejscowość, data) (nazwisko i imię) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy, miasto) Do Dyrektora szkoły

Bardziej szczegółowo

USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach

USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach Kancelaria Sejmu s. 1/5 USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach Art. 1. Ustawa określa: 1) rodzaje wypadków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41510 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

Bardziej szczegółowo

Dz.U Nr 27 poz USTAWA z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym

Dz.U Nr 27 poz USTAWA z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym Kancelaria Sejmu s. 1/7 Obowiązuje do 30 kwietnia 2004 r. (Dz.U. 2003 r. Nr 228, poz. 2255) Dz.U. 1974 Nr 27 poz. 157 USTAWA z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym W celu wzmożenia opieki nad

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr VI/168/2011 Wójta Gminy Baranów z dnia 5 lipca 011 roku......,... imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, miejscowość data opiekuna, pełnoletniego ucznia)... adres wnioskodawcy...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego Data wpływu Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA Nazwa podmiotu realizującego świadczenia: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA 1. DANE WNIOSKODAWCY (RODZICA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA LUB DYREKTORA SZKOŁY,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014 ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium Okres: IX XII/2013 Okres I-VI/2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Stan cywilny

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 19 sierpnia 2011 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów

USTAWA. z dnia 19 sierpnia 2011 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów 1212 USTAWA z dnia 19 sierpnia 2011 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów Art. 1. W ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /... Wągrowiec, dnia... WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /... WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM

Bardziej szczegółowo

Tekst ustawy ustalony ostatecznie po rozpatrzeniu poprawek Senatu. USTAWA z dnia 10 czerwca 2010 r.

Tekst ustawy ustalony ostatecznie po rozpatrzeniu poprawek Senatu. USTAWA z dnia 10 czerwca 2010 r. Tekst ustawy ustalony ostatecznie po rozpatrzeniu poprawek Senatu USTAWA z dnia 10 czerwca 2010 r. o zmianie ustawy o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadków i chorób pozostających

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 43-100 TYCHY UL. BARONA 30 Wniosek nr DSR....... DATA WPŁYWU WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I 1.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium. STAROSTA POWIATU MYŚLENICKIEGO POWIATOWY URZĄD PRACY Ul. Drogowców 2, 32-400 Myślenice, tel. 372-96-00, fax 272-35-01 E-mail: krmy@praca.gov.pl pup.myslenice@praca.myslenice.pl http://www.praca.myslenice.pl/

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ rok szkolny 2011/2012 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2008, 2007 i 2006,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Prezydent Miasta Torunia Adres: Toruńskie Centrum Świadczeń Rodzinie ul. Batorego 38/40, 87-100 Toruń 2016/2017 Okres świadczeniowy

Bardziej szczegółowo

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych nie prowadzących działalności gospodarczej

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca 1. Informacja o uczniu/słuchaczu oraz szkole/kolegium*. Dane ucznia/słuchacza* Nazwisko: Imiona:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w J A W O R Z N I E 4-600 Jaworzno, ul. Północna 9b woj. śląskie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej wpłynęło dnia.......... nr sprawy DSR.5......0.../........... (podpis

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 Radziejowice, dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 I. Dane wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko... 2) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic opiekun prawny pełnoletni

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL*

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Znak: PCPR-VI.652....2014 Data wpływu:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia

Bardziej szczegółowo