WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI

Transkrypt

1 Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego ul. Zygmunta Augusta 20A Bydgoszcz WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI Przed wypełnieniem wniosku zapoznać się z dołączoną informacją: 1. Wniosek należy wypełnić WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru należy zaznaczyć znakiem X Nr świadczenia.... I. DANE DOTYCZĄCE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK Nazwisko..imię płeć.... Imiona rodziców...data urodzenia.... Miejsce urodzenia.pesel... w przypadku braku PESEL podać rodzaj, serię, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość..... Obywatelstwo.. Nr telefonu Adres zameldowania: na pobyt stały w Polsce/ adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce/ adres miejsca pobytu w Polsce Miejscowość gmina... powiat..województwo.... Ulica nr domu..nr mieszkania... Kod pocztowy...poczta Adres zamieszkania: (podać gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały w Polsce) Miejscowość gmina... Powiat..województwo.. Ulica nr domu.nr mieszkania.... Kod pocztowy...poczta Adres do korespondencji Miejscowość gmina... Powiat..województwo.. Ulica nr domu..nr mieszkania... Kod pocztowy...poczta... ZAKRES WNIOSKU Wnioskuję o przyznanie świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczenie dotyczy świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych o charakterze innym niż jednorazowe. Oświadczam, że: nie mam ustalonego prawa do żadnego świadczenia pieniężnego finansowanego ze środków publicznych mam ustalone prawo do świadczenia pieniężnego finansowanego ze środków publicznych, które wykazałem w poniższej tabeli Rodzaj świadczenia pieniężnego finansowanego ze środków publicznych (np. emerytura/renta) 1. Nazwa instytucji, która wypłaca świadczenie (WBE/ZUS/KRUS/ZER MSWiA//inny organ) oraz miejscowość, w której znajduje się jej siedziba Miesięczna wysokość świadczenia (przed odliczeniem potrąceń i zmniejszeń) druk własny WBE Bydgoszcz 2019/1-W/Ś.U. 1 z 5

2 złożyłem wniosek o inne świadczenie pieniężne finansowane ze środków publicznych i aktualnie oczekuję na decyzję w tej sprawie Jeśli złożony został wniosek o inne świadczenie: podać rodzaj tego świadczenia (np. emerytura/renta), nazwę instytucji MSWiA//inny organ) oraz miejscowość, w której znajduje się jej siedziba). (WBE/ZUS/KRUS/ZER nie mam ustalonego prawa do żadnego świadczenia z zagranicznej instytucji właściwej do spraw emerytalno-rentowych mam ustalone prawo do świadczenia z zagranicznej instytucji właściwej do spraw emerytalno-rentowych Jeśli wskazano, że ustalone jest prawo do zagranicznego świadczenia, podać rodzaj tego świadczenia (np. emerytura/renta) nazwę państwa i zagranicznej instytucji, która wydała decyzję, dołączyć dokument potwierdzający prawo do tego świadczenia oraz jego wysokość - wystawiony przez zagraniczną instytucję właściwą do spraw emerytalno-rentowych. złożyłem wniosek o świadczenie z zagranicznej instytucji właściwej do spraw emerytalno-rentowych i aktualnie oczekuję na decyzję w tej sprawie Jeżeli wskazano, że został złożony wniosek o zagraniczne świadczenie, podać rodzaj tego świadczenia (np. emerytura/renta), nazwę państwa i zagranicznej instytucji, do której został złożony wniosek. Inne informacje, które mają wpływ na złożenie wniosku 1. Wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji złożono również w innym niż WBE organie rentowym TAK NIE Jeżeli zaznaczono TAK, podać nazwę instytucji (WBE/ZUS/KRUS/ZER MSWiA//inny organ) oraz miejscowość, w której znajduje się jej siedziba 2. Przebywam w areszcie śledczym lub zakładzie karnym. TAK NIE Oświadczenie wnioskodawcy, który nie posiada polskiego obywatelstwa Mam prawo pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej TAK NIE Jeżeli zaznaczono TAK, wskazać poniżej daty graniczne prawa pobytu: od do prawo pobytu na stałe dd mm rrrr dd mm rrrr Sposób wypłaty świadczenia Jeżeli przyznano inne świadczenie (np. emeryturę lub rentę), sposób wypłaty świadczenia uzupełniającego, o które wnioskujesz, jest taki sam jak wypłaty wcześniej przyznanego świadczenia. W takim przypadku nie musisz wskazywać sposobu wypłaty świadczenia uzupełniającego. Świadczenie uzupełniające proszę przekazywać: na podany w tym wniosku adres w Polsce zameldowania zamieszkania do korespondencji na rachunek bankowy w Polsce Nr rachunku druk własny WBE Bydgoszcz 2019/1-W/Ś.U. 2 z 5

3 Imię i nazwisko właściciela rachunku Załączniki: Załączam następującą liczbę dokumentów KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1), zwanego dalej RODO Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego w Bydgoszczy informuje o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych: 1. Administratorem Danych Osobowych zbieranych i przetwarzanych przez Biuro jest Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego w Bydgoszczy; Adres Biura: ul. Zygmunta Augusta 20A, Bydgoszcz. 2. Inspektor Ochrony Danych dane adresowe: ul. Zygmunta Augusta 20A, Bydgoszcz Tel , ; wbebydgoszcz@ron.mil.pl 3. Dane osobowe zbierane i przetwarzane są w celu niezbędnym dla wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze tzn. wykonywanie przez organ emerytalny czynności i zadań wynikających z przepisów ustawy z 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (tekst jednolity: Dz. U. z 2019r., poz. 289 z późn. zm.). 4. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, wynika z realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa. Niepodanie adekwatnych danych spowoduje niemożliwość realizacji celu. 5. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych w celach wskazanych w pkt. 3, dane osobowe nie będą udostępniane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. 6. Dane osobowe od momentu pozyskania będą przechowywane przez okres wynikający z regulacji prawnych, kategorii archiwalnej dokumentacji, określonej w jednolitym rzeczowym wykazie akt. Kryteria okresu przechowywania ustala się w oparciu o klasyfikację i kwalifikację dokumentacji, w jednolitym rzeczowym wykazie akt. 7. Osobie, której dane są przetwarzane przez WBE przysługują określone prawa dotyczące jej danych osobowych: 1) Prawo dostępu do danych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych; 2) Prawo żądania sprostowania (poprawienia) danych osobowych; 3) Prawo do żądania usunięcia danych osobowych (prawo do bycia zapomnianym); 4) Prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych; 5) Prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych; 6) Prawo do przenoszenia danych. 8. Osoby, których dane są przetwarzane przez WBE mają prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych) w przypadku uznania przez Pana/Panią naruszenia przepisów RODO. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku zostały podane zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem (miejscowość) (data: dzień, miesiąc, rok) (czytelny podpis wnioskodawcy )... (czytelny podpis przedstawiciela ustawowego). (czytelny podpis pełnomocnika) druk własny WBE Bydgoszcz 2019/1-W/Ś.U. 3 z 5

4 INFORMACJA 1. Świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji przyznawane jest na podstawie ustawy z dnia 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, zwanej dalej ustawą (Dz.U. z 2019r.,poz. 1622). 2. Świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji zwanej dalej świadczeniem uzupełniającym, przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanymi dalej osobami uprawnionymi. (orzeczenie należy załączyć do wniosku, o ile nie znajduje się w posiadaniu WBE). 3. Świadczenie uzupełniające przysługuje osobom zamieszkałym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeśli są obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej lub posiadają prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jako obywatele państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej lub są cudzoziemcami legalnie przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 4. Świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tj. po zmarłym rodzicu przyznanej dzieciom, które stały się całkowicie niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolne do pracy w okresie do ukończenia 16 lat lub do ukończenia nauki w szkole nie później jednak niż do osiągnięcia 25 lat życia), zasiłku pielęgnacyjnego oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza 1600 zł miesięcznie. 5. Świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym w wysokości nie wyższej niż 500 zł miesięcznie, przy czym łączna kwota świadczenia uzupełniającego i świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych bez uwzględnienia renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, zasiłku pielęgnacyjnego oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych - nie może przekroczyć 1600 zł miesięcznie. 6. Świadczenie uzupełniające nie przysługuje osobie uprawnionej, która jest tymczasowo aresztowana lub odbywa karę pozbawienia wolności, z wyjątkiem osoby uprawnionej, która odbywa karę pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego. 7. Ustalenie prawa do świadczenia uzupełniającego następuje na wniosek osoby uprawnionej złożony do organu rentowego wypłacającego świadczenie (emeryturę/ rentę). 8. Kwota świadczenia uzupełniającego jest zwolniona z podatku dochodowego od osób fizycznych i nie stanowi podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne, nie dokonuje się z niej potrąceń i egzekucji. 9. Przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego, odmowa, zmiana wysokości oraz ustanie prawa następuje w drodze decyzji organu rentowego. 10. Ustalenie prawa do świadczenia uzupełniającego następuje w terminie nie dłuższym niż 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. 11. Prawo do świadczenia uzupełniającego ustaje jeżeli: - utraciło ważność orzeczenie stanowiące podstawę przyznania prawa do świadczenia uzupełniającego; - osoba jest uprawniona do świadczenia/ świadczeń, o których mowa w ustawie w wysokości przekraczającej kwotę 1600 zł miesięcznie; - osoba nie zamieszkuje na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; - osoba jest tymczasowo aresztowana lub odbywa karę pozbawienia wolności, z wyjątkiem osoby uprawnionej, która odbywa karę pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego. druk własny WBE Bydgoszcz 2019/1-W/Ś.U. 4 z 5

5 12. Osoba, której przyznano prawo do świadczenia uzupełniającego jest obowiązana poinformować WBE o wszelkich zmianach mających wpływ na prawo do świadczenia uzupełniającego oraz jego wysokość, a w szczególności o: - nabyciu prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych (o charakterze innym niż jednorazowe) oraz ich wysokości, - nabyciu prawa do świadczeń emerytalno-rentowych przyznanych przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, - ustaleniu prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych oraz przyznanych przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, - niezamieszkiwaniu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, - tymczasowym aresztowaniu lub odbywaniu kary pozbawienia wolności. 13. Osoba, która pobrała nienależnie świadczenie uzupełniające, jest obowiązana do jego zwrotu łącznie z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. druk własny WBE Bydgoszcz 2019/1-W/Ś.U. 5 z 5