Trudnoœci techniczne podczas procedury jednoczasowej embolizacji têtniaków mnogich

Transkrypt

1 Trudnoœci techniczne podczas procedury jednoczasowej embolizacji têtniaków mnogich Technical difficulties during simultaneus embolisation of multiple brain aneurysms Robert Juszkat 1, S³awomir Smól 2, Wojciech Kociemba 1, Tomasz Majewski 2, Stanis³aw Nowak 2 1 z Zak³adu Neuroradiologii kierownik: prof. dr W³odzimierz Paprzycki 2 z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii kierownik: prof. dr Stanis³aw Nowak A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Autorzy przedstawiaj¹ przypadek 17 letniej kobiety ze œwie ym krwawieniem podpajêczynówkowym i mnogimi têtniakami naczyñ mózgowych. Podczas embolizacji jednego z nich dosz³o do powik³ania w postaci przemieszczenia spirali do naczynia zaopatruj¹cego. Powik³anie to skutecznie leczono za pomoc¹ implantacji samorozprê alnego stentu. Po implantacji dosz³o do zakrzepicy w obrêbie stentu i naczynia zaopatruj¹cego. Zakrzepicê leczono skutecznie za pomoc¹ Reo pro. Skutecznie zembolizowano wszystkie trzy têtniaki. Chor¹ wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym, bez odchyleñ w badaniu neurologicznym. Summary Authors present a case of 17-y.o. women presented with subarachnoidal hemorrhage due to multiple intracranial aneurysms. Endovascular embolisation procedure was complicated with coil migration to a parent vessel. This complication was treated with implantation of self-expanding intracranial stent. After stent implantation authors observed stent and parent vessel thrombosis treated successfully with Reo-Pro. All 3 intracranial aneurysms were effectively embolised. Patient was discharged home in good condition without neurological deficit. S³owa kluczowe: têtniak wewn¹trzczaszkowy, stent, leczenie endowaskularne, zakrzepica Key words: intracranial aneurysm, stent, endovascular treatment, thrombosis 96 Wstêp Wewn¹trznaczyniowe leczenie pêkniêtych têtniaków naczyñ mózgowych jest obecnie powszechnie stosowan¹ metod¹ leczenia, uzyskuj¹c¹ przewagê nad leczeniem neurochirurgicznym (10, 14). Od czasu wprowadzenia w 1990 roku spirali GDS nast¹pi³ gwa³towny rozwój technik leczenia endowaskularnego (7), poszerzaj¹c tym samym wskazania dotycz¹ce przede wszystkim têtniaków z niekorzystnym stosunkiem worka têtniaka do jego szyi (7). Pierwsze eksperymentalne zabiegi z zastosowaniem stentów do naczyñ mózgowych zapobiegaj¹cych migracji spirali z têtniaków, wykonano na pocz¹tku lat 90 na zwierzêtach (13, 18, 19). W 1997 roku Higashida po raz pierwszy doniós³ o klinicznym zastosowaniu stentu i spirali u chorego z wrzecionowatym têtniakiem zlokalizowanym na têtnicy podstawnej (9). Nieco póÿniej pojawi³y siê doniesienia o zastosowaniu stentów w przypadkach migracji spirali z worka têtniaka (5, 11). Autorzy przedstawiaj¹ pracê o wewn¹trznaczyniowym zaopatrzeniu mnogich têtniaków powik³anym migracj¹ spirali a nastêpnie zastosowaniu stentu, u m³odej kobiety w leczeniu krwawienia podpajêczynówkowego. Opis przypadku Pacjentka M.J. lat 17 zosta³a przyjêta do Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii w Poznaniu w trybie pilnym z powodu diagnozowanego badaniem KT g³owy krwawienia podpajêczynówkowego. Choroba rozpoczê³a siê nag³ym, silnym bólem g³owy okolicy czo³owej, obustronnie, z nastêpowymi wymiotami.

2 W chwili przyjêcia pacjentka by³a przytomna, zorientowana allo- i autopsychicznie. Z odchyleñ w badaniu przedmiotowym stwierdzono obecnoœæ objawów oponowych. W wywiadzie zabieg operacyjny z powodu koarktacji aorty przed 4 laty. Leczona z powodu nadciœnienia têtniczego. Ponadto pacjentka przyjmowa³a przewlekle tiklopidynê oraz pochodne kwasu acetylosalicylowego. Dystrybucja krwi w badaniu KT g³owy wskazywa³a na przebyte krwawienie z przedniego odcinka ko³a têtniczego mózgu. W trybie ultra szybkim skierowano chor¹ do Pracowni Naczyniowej w celu wykonania angiografii naczyñ mózgowych z nastêpow¹ embolizacj¹ krwawi¹cego têtniaka. Wykonana panarteriografia naczyñ mózgowych wykaza³a mnogie têtniaki naczyñ mózgowych. Dwa zlokalizowane by³y po stronie lewej; jeden o œrednicy ok. 4 mm na têtnicy oko³ospoid³owej, drugi w pocz¹tkowym odcinku A2 o œrednicy ok. 6 mm. Trzeci têtniak o œrednicy 5 mm zlokalizowany by³ po stronie prawej w odcinku M1/M2 têtnicy œrodkowej mózgu. Ze wzglêdu na dystrybucjê krwi w badaniu Tomografii Komputerowej, wskazuj¹c¹ na Ÿród³o krwawienia z przedniej czêœci ko³a Willisa po stronie lewej podjêto decyzjê o leczeniu wewn¹trznaczyniowym obu têtniaków lewej têtnicy przedniej mózgu. Przed wykonan¹ procedur¹ chorej podano do ylnie 5000 j. heparyny. Zabiegi wykonano sprzêtem firmy Balt ( rancja), u ywaj¹c cewnika prowadz¹cego 6 Casasco oraz mikrocewnika Vasco 10+. Zastosowano spirale odczepiane hydraulicznie o zwoju przestrzennym 3D oraz spirale typu soft o zwoju helicalnym. Zabieg rozpoczêto embolizacj¹ dystalnie po³o onego têtniaka têtnicy oko³ospoid³owej (ryc. 1-2). Jako pierwsz¹ wszczepiono spiralê typu 3D o wymiarze 4x70. Jako uzupe³niaj¹c¹ u yto spiralê typu soft o wymiarze 3x70. W wykonanej kontrolnej angiografii embolizacjê têtniaka oceniono jako ca³kowit¹. Nastêpnie przyst¹piono do leczenia ni ej po³o onego têtniaka zlokalizowanego w pocz¹tkowym odcinku A2 têtnicy przedniej mózgu lewej (ryc. 3). Œrednica têtniaka wynosi³a 6mm, natomiast szerokoœæ szyi oceniono na 4,1 mm. Jako pierwsz¹ zastosowano spiralê 3D o wymiarze 6x100mm. Jako uzupe³niaj¹ce zastosowano spirale typu soft, kolejno 5x70, 4x50 i 2x40. Po uwolnieniu ostatniej spirali zaobserwowano migracjê spirali przez szerok¹ szyjê do zaopatruj¹cego naczynia (ryc. 4). Z uwagi na wysokie ryzyko zamkniêcia têtnicy przedniej mózgu lewej, w celu protekcji naczynia przyst¹piono do zabiegu implantacji stentu. Po prowadniku typu SOR 0,009 firmy Balt, wprowadzonym do odcinka A2 wprowadzono mikrocewnik typy Casco 21+. Poprzez mikrocewnik do têtnicy wszczepiono nitynolowy, samorozprê- alny stent o wymiarze 2,5x 18 mm firmy Balt (ryc. 5). Rycina 1. Badanie DSA. Cewnik wprowadzony do lewej têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Widoczne dwa têtniaki zlokalizowane na têtnicy przedniej mózgu. Rycina 2. Mikrocewnik wprowadzony do obwodowo po³o onego têtniaka. Uzyskano ca³kowit¹ dro noœæ naczynia. Jednak e po oko³o 15 minutach zaobserwowano wykrzepianie w obrêbie stentu oraz têtnicy przedniej mózgu na jej ca³ym odcinku (ryc. 6). Podjêto decyzjê o selektywnym leczeniu za pomoc¹ Reo pro w bolusie do têtnicy szyjnej wewnêtrznej w dawce 12,5 mg. 97

3 Rycina 3. Stan po embolizacji obwodowo po³o onego têtniaka. Mikrocewnik wprowadzony do proksymalnie po³o onego têtniaka. Rycina 5. Stan po implantacji stentu. Rycina 4. Stan po embolizacji obu têtniaków. ragment spirali z proksymalne po³o onego têtniaka przemieszczony do zaopatruj¹cego naczynia. Po oko³o minutach odnotowano ca³kowite udro nienie têtnicy przedniej mózgu (ryc. 7). Leczenie za pomoc¹ Reo pro kontynuowano we wlewie do ylnym w dawce ca³kowitej 4,5 mg. Ze wzglêdu na przebieg techniczny procedury u pacjentki utrzymano znieczulenie ogólne, przekazuj¹c j¹ do Oddzia³u Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W drugim dniu kontynuowano leczenie za pomoc¹ dwóch leków przeciwp³ytkowych: Ticlo w dawce 2x250mg oraz pochodnych kwasu acetylosalicylowego w dawce 1x150mg. Rycina 6. Wykrzepianie w obrêbie stentu oraz têtnicy przedniej mózgu, na jej ca³ym odcinku. Przebieg pooperacyjny by³ niepowik³any, w toku leczenia pooperacyjnego w Oddziale IOM a nastêpnie w Oddziale Neurologii uzyskano pe³ne wyleczenie GOS V 0, 100% w skali Karnofsky ego. W 8. tygodniu od wyst¹pienia krwawienia podpajêczynówkowego pacjentka zosta³a przyjêta ponownie do Kliniki Neurochirurgii celem embolizacji wewn¹trznaczyniowej têtniaka têtnicy œrodkowej mózgu prawej (ryc. 8). Embolizacjê wykonano w znieczuleniu ogólnym za pomoc¹ sprzêtu firmy Balt, spirali hydraulicznie odczepianych: 3D 5x80 oraz spirali typu soft 4x100, 3x50 oraz 98

4 Rycina 7. Stan po bolusie z Reo pro. Ca³kowita dro noœæ stentu oraz têtnicy przedniej mózgu. Rycina 8. Têtniak odcinka M1/M2 po stronie prawej 2x60 mm. Têtniak wype³niono subtotalnie pozostawi¹c niewype³nion¹ szyjê têtniaka (ryc. 9). Podczas embolizacji wykonano kontroln¹ angiografiê têtnicy szyjnej lewej wykazuj¹c ca³kowit¹ embolizacjê obu têtniaków oraz swobodny przep³yw przez wszystkie naczynia mózgowe po stronie lewej. Przebieg pooperacyjny by³ niepowik³any, w drugiej dobie po zabiegu pacjentka zosta³a pionizowana. W 4 dobie w stanie ogólnym oraz neurologicznym dobrym GOS V 0, 100% w skali Karnofsky ego z zaleceniami terapeutycznymi pacjentka zosta³a wypisana do domu. Rycina 9. Stan po embolizacji têtniaka odcinka M1/M2 po stronie prawej. Omówienie Randomizowane badania ISAT (The International Subarachnoid Aneurysm Trial) wyznaczy³y nowe standardy i wskaza³y na wy szoœæ leczenia wewn¹trznaczyniowego nad chirurgicznym w wiêkszoœci têtniaków naczyñ mózgowych (14). Pomimo jednak gwa³townego rozwoju techniki, sprzêtu i materia³ów embolizacyjnych zabiegi wewn¹trznaczyniowe obarczone s¹ pewnym ryzykiem powik³añ, ze zgonem w³¹cznie (3, 15). W badaniach Parka najczêstszymi powik³aniami w trakcie leczenia têtniaków s¹ zatory obwodowe, perforacja têtniaka, uszkodzenie zaopatruj¹cego naczynia i migracja spirali (15). Powik³ania w wiêkszoœci przypadków dotycz¹ têtniaków krwawi¹cych (7, 15). Migracja spirali dotyczy najczêœciej têtniaków z niekorzystnym stosunkiem worka têtniaka do jego szyi (15). Jeszcze do niedawna, mimo zaawansowanych technologii, wskazania do embolizacji têtniaków z szerok¹ szyj¹, przekraczaj¹c¹ 50% œrednicy worka têtniaka, by³y bardzo ograniczone (3). Wg Brillstry 17% embolizowanych ma³ych têtniaków z w¹sk¹ szyj¹ ulega rekanalizacji, w porównaniu z 42 % z szerok¹ szyj¹ (3). Proporcje te mog¹ byæ jeszcze bardziej niekorzystne w przypadkach têtniaków krwawi¹cych w porównaniu do niemych (7, 15). Obecnie w przypadkach têtniaków z szerok¹ szyj¹, z niekorzystnym stosunkiem têtniak/szyjka (<1,5-2,0), stosowane s¹ dwie techniki protekcji naczynia zaopatruj¹cego - technika remodelingu balonowego oraz implantacja samorozprê alnego stentu (1, 2, 4, 6, 8, 12, 16). Zastosowanie stentów w leczeniu têtniaków naczyñ mózgowych niesie za sob¹ wielorakie korzyœci. Przede wszystkim zabezpieczaj¹ one naczynie zaopatruj¹ce têtniaka przed migracj¹ spirali w przypadku szerokiej szyi, 99

5 a tak e umo liwiaj¹ dok³adniejsze wype³nienie du ych i olbrzymich têtniaków (6). Nie mniej istotn¹ cech¹ stentów jest zmiana w³aœciwoœci hemodynamicznych przep³ywu krwi przez naczynie, ze zmniejszeniem nape³niania siê worka têtniaka i przyspieszeniem trombogenezy pomiêdzy spiralami (6). Stenty mózgowe znalaz³y zastosowanie przede wszystkim w têtniakach niekrwawi¹cych z uwagi na koniecznoœæ przygotowania farmakologicznego chorego w celu protekcji zakrzepowej stentu (6). W przygotowaniu farmakologicznym najczêœciej stosuje siê dwa leki przeciwp³ytkowe: clopidogrel oraz pochodne kwasu acetylosalicylowego (6, 10, 17). Mimo powszechnego stosowania leczenia przeciwp³ytkowego ryzyko powik³añ zakrzepowych jest doœæ znaczne i wynosi 4-13% (10), natomiast agresywne leczenie przeciwzakrzepowe mo e prowadziæ do krwawienia podpajêczynówkowego podczas zabiegu, zw³aszcza u chorych z przebytym SAH (10). Pomimo oczywistych korzyœci wynikaj¹cych z zastosowania stentów mózgowych, posiadaj¹ one pewne ograniczenia, przede wszystkim u ycia w okresie bezpoœrednio po krwawieniu podpajêczynówkowym, w którym zastosowanie przeciwp³ytkowych leków obarczone jest znacznym ryzykiem ponownego krwawienia. Przedstawiony przez nas przypadek embolizacji têtniaka powik³any migracj¹ spirali, leczony w dalszej kolejnoœci za pomoc¹ samorozprê alnego stentu potwierdza spostrze- enia innych autorów o znacznym ryzyku wyst¹pienia zakrzepicy w obrêbie stentu i w naczyniu zaopatruj¹cym (10). W naszym przypadku zakrzepica pojawi³a siê po ok minutach po implantacji stentu. Z uwagi na wczeœniejsz¹ embolizacjê krwawi¹cego têtniaka zastosowanie agresywnego leczenia w postaci dotêtniczego leczenia za pomoc¹ Reo pro okaza³o siê metod¹ skuteczn¹ i pozbawion¹ powik³añ w postaci powtórnego krwawienia. Wnioski 1. Powik³anie w postaci przemieszczenia spirali do naczynia zaopatruj¹cego mo e byæ skutecznie leczone za pomoc¹ stentu. 2. Implantacja stentu bez farmakologicznego przygotowania wi¹ e siê z ryzykiem zakrzepicy. 3. Zakrzepica w obrêbie stentu mo e byæ skutecznie leczona za pomoc¹ Reo pro. Piœmiennictwo 1. Alfke K., Straube T., Dorner L. i wsp.: Treatment of intracranial broad-neck aneurysms with a new self-expanding stent and coil embolization. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2004, 25, Benitez R.P., Silva M.T., Klem J. i wsp.: Endovascular occlusion of wide-necked aneurysms with a new intracranial microstent (Neuroform) and detachable coils. Nerosurgery 2004, 54, Brillstra E.H., Rinkel G.J., van der Rooij W.J. i wsp.: Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: A systematic rewiew. Stroke 1999, 30, Cotier J.P., Pasco A., Gallas S. i wsp.: Utility of balloon asisted Guglielmi Detachable Coiling in the treatment of 49 cerebral aneurysms. A retrospective, multicenter study. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2001, 22, essler R., Ringer A., Quareshi A. i wsp.: Intracranial stent placement to trap an extruded coil during endovascular aneurysm treatment: technical note. Neurosurgery 2000, 46, iorella D., Albuquerque., Han P. i wsp.: Preliminary experience using the Neuroform Stent for treatment of cerebral aneurysms. Neurosurgery 2004, 54, riedman J.A., Nichols D.A., Meyer.B. i wsp.: Guglielmi Detachable Coil treatment of ruptured saccular cerebral aneurysms: retrospective rewiew of a 10-year single center experience. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2003, 24, Hayakawa M., Murayama Y., Duckwiler G.R. i wsp.: Natural history of the neck remnant of a cerebral aneyrysm treated with the Guglielmi detachable coil system. J. Neurosurg. 2000, 93, Higashida R., Smith W., Gress D. i wsp.: Intravascular stent and endovascular coil placement for a ruptured fusiform aneurysm of the basilar artery. Case report and review of the literature. J. Neurosurg. 1997, 87, Kis B., Weber W., Berlit P. i wsp.: Elective treatment of saccular and broad-necked intracranial aneurysms using a closed-cell nitinol stent (Leo). Neurosurgery 2006, 58, Lavine S., Larsen D., Giannotta S. i wsp.: Parent vessel Guglielmi detachable coil herniation during wide-necked aneurysm embolization: treatment with intracranial stent placement: two technical cases reports. Neurosurgery 2000, 46, Lubicz B., Leclerc X., Gauvrit J.Y. i wsp.: Hyperform remodeling balloon for endovascular treatment of wide- neck intracranial aneurysms. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2004, 25, Massoud T., Turjman., Ji C i wsp.: Endovascular treatment of fusiform aneurysm with stents and coils: technical feasibility in a swine model. Am. J. Neroradiol. 1995, 16, Molyneux A., Kerr R., Stratton I. i wsp.: International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group: International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomised trial. Lancet 2002, 360, Park I., Horowitz M., Jungreis C. i wsp.: Periprocedural morbidity and mortality associated with endovascular treatment of intracranial aneurysms. Am. J. Neuroradiol. 2005, 26, Roy D., Milot G., Raymond J.: Endovascular treatment of unruptured aneurysms. Stroke 2001, 32, Sani S., Lopes D.K.: Treatment of middle cerebral artery bifurcation aneurysm using a double Neuroform Stent Y configuration and coil embolization: technical case report. Neurosurgery 2005, 57, Szikora I., Guterman L., Wells K. i wsp.: Combined use of stents and coils to treat experimental wide-necked carotid aneurysms: preliminary results. Am. J. Neuroradiol. 1994, 15, Turjman., Massoud T., Ji C. i wsp.: Combined stent implantation and endovascular coil placement for treatment of experimental widenecked aneurysms: a feasibility study in swine. Am. J. Neuroradiol. 1994, 15, Adres do korespondencji: Zak³ad Neuroradiologii A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, Poznañ 100