prace oryginalne Wstęp: Pęcherz neurogenny to nieprawidłowa czynność pęcherza moczowego i cewki moczowej powstała

Transkrypt

1 prace oryginalne Dominika Smyczek Agnieszka Pastuszka Grzegorz Kudela Szymon Tobor Lidia Hyla-Klekot Tomasz Koszutski Wpływ wczesnego wdrożenia leczenia zachowawczego neurogennego pęcherza moczowego u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową na wybrane aspekty funkcjonowania układu moczowego The influence of early implementation of conservative treatment in children with myelomemingocele on the selected factors of the urinary tract functioning Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Klinika Chirurgii Dziecięcej i Urologii GCZD w Katowicach Kierownik: dr hab. n. med. Tomasz Koszutski Dodatkowe słowa kluczowe: pęcherz neurogenny dzieci leczenie zachowawcze Additional key words: neurogenic bladder children conservative treatment Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: Zaakceptowano: Adres do korespondencji: Dominika Smyczek Klinika Chirurgii Dziecięcej i Urologii ul. Medyków 16, Katowice tel: smyczek.dominika@gmail.com Wstęp: Pęcherz neurogenny to nieprawidłowa czynność pęcherza moczowego i cewki moczowej powstała na podłożu każdego uszkodzenia układu nerwowego, który ma wpływ na pęcherz moczowy i zwieracze. Najczęstszą jego przyczyną u dzieci są wady dysraficzne; w tym przepuklina oponowo-rdzeniowa. Poznanie patofizjologii pęcherza neurogennego pozwoliło na wprowadzenie różnych metod leczenia mających na celu zapobieganie uszkodzeniu i niewydolności nerek oraz kontroli oddawania moczu. Leczenie zachowawcze to przede wszystkim czyste przerywane cewnikowanie, stosowanie leków odkażających mocz, antycholinergicznych i leczenie zaparć. Cel pracy: Ocena wczesnego włączenia kompleksowego leczenia zachowawczego na funkcjonowanie neurogennego pęcherza moczowego a także rozwój zmian w górnych drogach moczowych pod postacią występowania odpływów pęcherzowo-moczowodowych, zakażeń układu moczowego oraz uzyskanie tzw. suchości socjalnej. Materiał i metodyka: Analizie poddano dane 231 pacjentów po pre- i postnatalnych operacjach przepukliny oponowo-rdzeniowej. Pacjentów podzielono na 3 grupy w zależności od czasu włączenia leczenia zachowawczego pęcherza neurogennego (do 6 m-ca włącznie, po 6 m-cu do 1 r.ż. włącznie, po 1 roku życia). Oceniano m.in. parametry z wywiadu, przebiegu klinicznego, badania fizykalnego, a także badań obrazowych: USG układu moczowego, cystografii mikcyjnej, jak i badań laboratoryjnych krwi oraz moczu. Wyniki: Dzieci, u których włączono leczenie od urodzenia miały lepszy stan górnych dróg moczowych pod postacią mniejszych poszerzeń UKM i odpływów pęcherzowo-moczowodowych niższego stopnia, a także zakażenia układu moczowego wystę- Introduction: The neurogenic bladder is an abnormal bladder and urethral function on the basis of peripheral and central nervous system deterioration. The most common cause of it in children is myelomeningocele. Understanding the pathophysiology of the neurogenic bladder allows to introduce differentiated treatment to prevent the damage of kidneys and urination control. Conservative treatment is first of all a clean intermittent catheterization, the use of antibiotics, anticholinergic drugs and the treatment of constipation. Aim: The evaluation of the early introduction of conservative treatment for the functioning of the neurogenic bladder and the development of changes in the upper urinary tract: the presence of vesico-ureteral reflux, the occurrence of urinary tract infections and obtain so-called social dryness. Material and methods: 231 patients were analyzed after pre- and postnatal surgery of meningomyelocele. Patients were divided into 3 groups depending on the time of introduction the conservative treatment of the neurogenic bladder (up to 6 mo, up to 1 year old and after 1 yo.). Rated, among others parameters from the history, clinical course, physical examination as well as imaging examinations: ultrasonography of the urinary system, cystourethrography as well as the laboratory tests of blood and urine. Results: Children who received treatment from birth had better upper urinary tract status under the form of smaller dilatation of renal pelvis and calyx, smaller vesicoureteral reflux, and urinary tract infections were less frequent. Catheterization had a statistically significant effect on achieving social dryness, as well as on the better condition of the upper urinary tract concerning changes and dilation Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 5 277

2 powały rzadziej. Cewnikowanie miało istotny statystycznie wpływ na uzyskanie suchości socjalnej, a także na lepszy stan górnych dróg moczowych pod postacią zmian UKM ocenianych w USG układu moczowego i występowania odpływów pęcherzowo-moczowodowych w badaniu. Wnioski: Postępowanie zachowawcze u dzieci z zespołami dysrafii jest ukierunkowane na ochronę górnych dróg moczowych i powinno być prowadzone od najwcześniejszych okresów życia dziecka, co w sposób zasadniczy wpływa na zmniejszenie częstości zakażeń układu moczowego oraz poprawia stopień suchości socjalnej. of renal pelvis assessed in the ultrasound of the urinary tract and the occurrence of vesicoureteral reflux in the voiding cystourethrography. Conclusions: Conservative treatment in children with myelomeningocele should be conducted from the earliest periods of the child s life, which significantly reduces the incidence of urinary tract infections and improves the degree of social dryness. Wstęp Pęcherz neurogenny jest złożonym zaburzeniem czynnościowym dolnych dróg moczowych, będącym następstwem uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Najczęstszą przyczyną jego występowania u dzieci są wady dysraficzne. Wady te prowadzą do nieprawidłowego rozwoju rdzenia kręgowego i nerwów rdzeniowych, co w konsekwencji skutkuje zaburzeniami funkcji narządów układu ruchu poniżej poziomu uszkodzenia, a także układu moczowego oraz kanału odbytnicy. Najczęstszą wadą dysraficzną jest przepuklina oponowo-rdzeniowa (MMC) [1-3]. Częstość występowania przepukliny oponowo-rdzeniowej szacuje się od 0,3 w USA do 5 w krajach europejskich na 1000 żywo urodzonych noworodków [4-7]. Niezależnie od rozległości i poziomu przepukliny oponowo-rdzeniowej z uszkodzeniem rdzenia zawsze obserwuje się objawy neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego oraz jelita grubego o różnym stopniu manifestacji klinicznej [8]. W okresie wzrastania i rozwoju dziecka, często obserwuje się zmiany charakteru zaburzeń neurogennych, a tym samym ich manifestacji klinicznej. Regularna kontrola pacjenta pozwala na wczesne wykrycie niekorzystnych zmian w obrębie pęcherza tj. przebudowa marska, czy wzrost ciśnienia śródpęcherzowego, a modyfikacja leczenia zapobiega pogłębianiu się tych zmian. Zasadniczym celem leczenia neurogennej dysfunkcji dróg moczowych jest ochrona nerek przed ich postępującym uszkodzeniem tj. utrzymanie niskiego ciśnienia śródpęcherzowego w fazie gromadzenia i wydalania moczu, skuteczne opróżnianie pęcherza moczowego, zapobieganie zakażeniom układu moczowego (ZUM), a także zapewnienie tzw. socjalnego trzymania moczu, mającego istotne znaczenie dla jakości życia. Wybór postępowania terapeutycznego zależy od typu dysfunkcji dolnych dróg moczowych. Czyste przerywane cewnikowanie (CIC) pozwala uzyskać obniżenie ciśnienia w pęcherzu moczowym, jego uzupełnieniem są leki antycholinergiczne, które zmniejszają lub znoszą hiperrefleksję wypieracza, a także poprawiają podatność ściany pęcherza. Uzupełnieniem powyższego leczenia jest stosowanie leków mających na celu zmniejszenie bądź zwiększenie oporu cewkowego odkażających mocz, a także leczenie zaparć. Jednym z ważniejszych parametrów klinicznych mającym wpływ na jakość życia dzieci z pęcherzem neurogennym jest utrzymanie suchości socjalnej, czyli braku niekontrolowanego wycieku moczu pomiędzy cewnikowaniami albo samoistnym oddawaniem moczu [9,10]. Ułatwia ona higienę dziecka, poprawia komfort życia, zwiększa samoocenę, a także pozwala na uzyskanie lepszej akceptacji w środowisku. Oceniamy ją u dzieci powyżej 5 r.ż. gdy dziecko powinno już posiadać zdolność do kontrolowania oddawania moczu. Do utrzymania suchości socjalnej potrzebna jest odpowiednia pojemność pęcherza moczowego oraz odpowiednie napięcie kompleksu zwieraczy cewki moczowej. W przypadku pęcherza neurogennego dużym problemem jest wysokie ciśnienie śródpęcherzowe spowodowane małą pojemnością pęcherza i podatnością jego ścian. Przed wprowadzeniem do leczenia leków antycholinergicznych wpływających na relaksację napięcia mięśniówki pęcherza jedynym rozwiązaniem (przy zbyt małej jego objętości) było jego operacyjne powiększenie [11,12]. Cel badania Celem pracy jest ocena wczesnego włączenia leczenia zachowawczego pęcherza neurogennego na powstawanie niekorzystnych zmian w górnych drogach moczowych. Materiał i metodyka Retrospektywnej analizie poddano dane 231 dzieci z pęcherzem neurogennym po operacjach przepukliny oponowo-rdzeniowej pozostających w leczeniu i kontroli w Poradni Urologii Dziecięcej GCZD od 2000r. do czerwca 2015 r. Zgoda komisji bioetycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego numer KNW/0022/ KB/201/15. Pacjentów podzielono na 3 grupy w zależności od czasu wprowadzenia leczenia zachowawczego: Grupa I: do 6 m-ca życia włącznie 128 dzieci; Grupa II: powyżej 6 m-ca do 1 roku życia włącznie 31 dzieci; Grupa III: powyżej 1 roku życia 72 dzieci. Rozpiętość wieku włączonych do badania dzieci wahała się od pierwszego miesiąca życia, średnio dzieci zgłaszały się po ukończeniu 1-go roku życia. Najstarszy chłopiec, który zgłosił się do Poradni Urologii i był objęty badaniem miał 17 lat. Średni okres obserwacji wynosił 8 lat. Oceniano dane z wywiadu odnośnie regularności cewnikowania, stosowania zaleconych leków, rytmu wypróżnień i utrzymania tzw. suchości socjalnej. Analizowano wyniki badania ogólnego moczu, posiewu moczu, cystografii mikcyjnej (), USG jamy brzusznej. Badania ogólne moczu (BOM) były wykonywane na każdej wizycie kontrolnej, USG z różną częstością w zależności od wieku i napotykanych problemów najrzadziej co 6 miesięcy. Analizowano dane podczas pierwszej i ostatniej wizyty, a także podczas nagłej zmiany wyników badań. W pracy przedstawiono wyniki z ostatniej wizyty podczas obserwacji. W badaniu USG oceniano obecność poszerzeń w obrębie układu kielichowo- -miedniczkowego (UKM). Jako poszerzenie UKM w niniejszej pracy traktowano Tabela I Czas włączenia do badania, okres obserwacji dzieci objętych badaniem. Time of introducing the treatment and the period of observation. Wiek włączenia do badania i okres obserwacji dzieci (n=231) Średnia [SD] Mediana [IQR] Minimum Maksimum Początek obserwacji wiek [miesiące] 27,54 [46,50] 123,85 (10 lat) [64,65] 96,31 (8 lat) [57,26] 5,00 [31,50] 108,00 (9 lat) [108,00] 84,00 (7 lat) [91,00] 1,00 204,00 (17 lat) Koniec obserwacji wiek [miesiące] 12,00 276,00 (23 lata) Okres obserwacji [miesiące] 4,00 252,00 (21 lat) 278 D. Smyczek i wsp.

3 każde powiększenie miedniczki w AP >10 mm bez podziału na jedno- i obustronny, a także na wielkość tego poszerzenia. W cystouretrografii mikcyjnej określano występowanie odpływów pęcherzowo-moczowodowych, bez podziału na ich stopnie oraz kryterium występowania jedno / obustronnie. Obecność zakażeń układu moczowego określano w grupach: 0) bez ZUM, 1) rzadki ZUM (jedna infekcja w ciągu pół roku), 2) częste infekcje (częste ZUM, ropomocz, ciężkie infekcje wymagające hospitalizacji), 3) bezobjawowa bakteriuria. Zdolność trzymania moczu określano w skali: suche, raczej suche, raczej mokre i mokre; porównanie wykonano w grupie dzieci 5 r.ż. 195 pacjentów. Rodzice ważyli wkładkę higieniczną zakładaną dziecku pomiędzy cewnikowaniami (do 5 g suche, 5-15 g raczej suche, g raczej mokre, >25 g mokre). Występowanie zaparć określano w skali 2 stopniowej: A) bez zaparć (gdy dziecko oddawało stolec minimum raz na Tabela II Wiek włączenia leczenia, a wynik USG z ostatniej wizyty kontrolnej. Age of introducing the treatment and the result of US during last visit. dwa dni), B) zaparcia (gdy oddawał stolec rzadziej niż co 3 dni). Wszystkie parametry porównywano w poszczególnych grupach w trakcie pierwszej wizyty, a także po okresie leczenia. Czas tego leczenia był zróżnicowany, zależał od intensywności nadzoru i częstości wizyt w poradni. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono cech przewlekłej choroby nerek (PCHN) w trakcie obserwacji. Statystyka W obliczeniach statystycznych przyjęto poziom istotności α=0,05. W celu ustalenia zależności pomiędzy zmiennymi przeprowadzono analizę statystyczną przy pomocy tablicy wielodzielczej (kontyngencji). Najczęściej stosowanym narzędziem w tablicy wielodzielczej jest test chi-kwadrat. Siłę korelacji oceniano przy pomocy współczynnika Tau Kendala, R-Spermana, kontyngencji oraz współczynnika Fi. W celu ustalenia, która ze zmiennych niezależnych wpływa na wystąpienie danego Grupa badanych USG bez zmian Poszerzenia UKM Razem I 123 (63,1%) 5 (13,9%) 128 II 25 (12,8%) 6 (16,6%) 31 III 47 (24,1%) 25 (69,5%) 72 Razem 195 (84%) 36 (16%) 231 Tabela III Wiek włączenia leczenia zachowawczego, a zmiany w podczas ostatniej wizyty. Age of introducing the treatment and the result of VCUG examination at the end of the study. Grupa badanych bez zmian widoczne odpływy pęcherzowo-moczowodowe Razem I 95 (62,5%) 32 (40,5%) 128 II + III 57 (37,5%) 47 (59,5%) 103 Razem 152 (66%) 79 (34%) 231 Tabela IV Czyste przerywane cewnikowanie, a zmiany w. Clean Intermittent Catheterization and VCUG. Cewnikowanie bez odpływów z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi Razem Tak 125 (72,3%) 48 (27,7%) 173 Nie 27 (46,5%) 31 (53,5%) 58 Razem 152 (66%) 79 (34%) 231 przypadku przeprowadzono analizę regresji logistycznej. Wyniki Stan górnych dróg moczowych oceniano w oparciu o ocenę stopnia poszerzeń UKM w badaniu USG jak i występowania odpływów pęcherzowo-moczowodowych w badaniu. Zmiany w USG układu moczowego występowały u 45 pacjentów (19,5%) i obejmowały one: - poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) u 36 pacjentów (15,6%); - kamica układu moczowego (pęcherz, nerki, moczowody) zmiany u 9 pacjentów (3,9%), z czego operacyjnego leczenia wymagało 4 dzieci (ureterolitotrypsja). Wśród dzieci, u których wdrożono leczenie najwcześniej (do 6 m-ca życia włącznie) poszerzenia UKM obserwowano u 1,25% (5/128), a w przypadku włączenia leczenia po ukończeniu 1 roku życia poszerzenia UKM obserwowano u 35% pacjentów (25/72). Analiza statystyczna wykazała istotną statystycznie zależność pomiędzy tymi cechami (p=0,00000). Wykazano istotną statystycznie zależność pomiędzy czasem włączenia leczenia, a obecnością odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Wśród pacjentów, u których leczenie wdrożono już w okresie noworodkowym odpływy pęcherzowo-moczowodowe występowały u 25% dzieci, podczas gdy grupa dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi, u których leczenie włączono później stanowiła ponad 55% (p=0,0026). W całej grupie badanej wyszczególniono podgrupę 58 dzieci, u których CIC nie było stosowane do czasu zgłoszenia się do poradni, bądź cewnikowani byli nieregularnie. Grupa dzieci z odpływami pęcherzowo- -moczowodowymi regularnie cewnikowana stanowiła niemal 28%, natomiast odpływy pęcherzowo-moczowodowe występowały u 53,5% wśród dzieci niecewnikujących się. Różnica była istotna statystycznie (p=0,0004). Wykazano istotnie statystyczną zależność pomiędzy czasem włączenia do badania, a występowaniem zakażeń układu moczowego (p=0,001). Wśród dzieci, u których rozpoczęto leczenie w okresie noworodkowo-niemowlęcym było najwięcej dzieci bez zakażeń, lub zakażenia występowały incydentalnie 81% (104/128). Największa grupa dzieci z częstymi/ciężkimi zakażeniami układu moczowego znala- Tabela V ZUM w zależności od wieku włączenia leczenia zachowawczego. Time of introducing the treatment and urinary tract infections. Na podstawie badania ogólnego moczu (BOM) grupa badanych bez zakażeń rzadkie zakażenia częste/ciężkie zakażenia bezobjawowa bakteriuria razem I 61 (72.6%) 35 (49,3%) 24 (44,4%) 8 (38,1%) 128 II 13 (15,4%) 9 (12,7%) 8 (14,8%) 2 (9,5%) 32 III 11 (13%) 27 (38%) 22 (40,8%) 11 (52,4%) 71 Razem 84 (37%) 71 (31%) 54 (23%) 21 (9%) 231 Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 5 279

4 Tabela VI ZUM a czyste przerywane cewnikowanie. UTI and CIC. ZUM cewnikowanie (CIC) bez infekcji rzadkie infekcje częste/ciężkie infekcje bezobjawowa bakteriuria razem NIE 13 (22,5%) 19 (32,7%) 19 (32,7%) 7 (12,1%) 58 TAK 72 (41,6%) 52 (30,1%) 35 (20,2%) 14 (8,1%) (37%) 71 (31%) 54 (23%) 21 (9%) 231 Rycina 1 Częstość zakażeń układu moczowego, a zaparcia (A bez zaparć, B z zaparciami). Urinary tract infections and constipations (A without, B with constipations). Rycina 2 Suchość socjalna w zależności od czasu włączenia leczenia zachowawczego (Grupy I, II, III). The time of introducing the treatment and the social dryness (in groups I, II, III). zła się w grupie, gdzie leczenie włączono po ukończeniu 6 miesiącu życia, co stanowi ponad 55% (30/54) wszystkich dzieci z ciężkimi ZUM. Ponad 30% pacjentów niecewnikowanych ma ciężkie infekcje układu moczowego, podczas gdy ponad 70% cewnikujących się ich nie ma, bądź występują one sporadycznie. Różnice jednak nie były istotne statystycznie (p=0,446). Najpoważniejszym objawem jelita neurogennego są zaparcia. W analizowanym materiale do grupy z zaparciami zaliczono te dzieci, u których przewlekłe zaparcie utrzymywało się mimo stosowania diet, doustnych środków przeczyszczających, czopków (42,4%). Z tej grupy 98 pacjentów u 19 wytworzono przetoki wyrostkowo- -jelitowo skórne typu Malone a do lewatyw zstępujących, co pozwoliło na całkowite wyeliminowanie zaparć. U pozostałych 37 dzieci (16%) pomimo intensyfikacji leczenia nadal utrzymywały się zaparcia, które wymagały codziennych lewatyw bądź ręcznego wydobywania stolca. Wykazano istnienie wyraźnej korelacji między występowaniem ciężkich, częstych zakażeń układu moczowego (R=0,505; p=0,00001), a występowaniem zaparć. Kolejnym analizowanym parametrem jest suchość socjalna. Wykazano istotną statystycznie zależność pomiędzy czasem włączenia leczenia, a uzyskaniem suchości socjalnej (p=0,0002) i znaczącą korelację pomiędzy tymi parametrami (R Spearmana =0,486; p=0,0026). Suchość socjalną uzyskiwały dzieci, gdzie cewnikowanie włączone zostało najwcześniej (gr. I włączenia do badania) (87%), najwięcej pacjentów mokrych było w grupie III, gdzie leczenie zostało włączone powyżej 1. roku życia - 55%. Dyskusja Opieka medyczna nad dziećmi z przepukliną oponowo-rdzeniową wymaga interdyscyplinarnego, zindywidualizowanego podejścia. Często ogniskuje się ona na poprawie sprawności narządu ruchu, natomiast to problem rozwijającej się przewlekłej choroby nerek ma największy wpływ zarówno na przeżywalność jak i na jakość życia. Integralną częścią tej opieki powinien być nadzór urologiczno-nefrologiczny, a nadrzędnym jego celem ochrona górnych dróg moczowych. Do standardów postępowania weszły już opróżnianie pęcherza moczowego metodą CIC, monitorowanie transformacji typów neurogennej dysfunkcji, a także poprawa komfortu życia i jej ważny aspekt jakim jest uzyskanie suchości socjalnej. W dostępnym piśmiennictwie zauważono zmianę myślenia i doceniono znaczenie leczenia usprawniającego funkcjonowanie układu moczowego. Do 1960 r. przeżycie dzieci z MMC w USA wynosiło 10 do 12% [13]. Hunt - niemiecki chirurg przedstawia dane z 1983 r., w którym podaje, że 62% dzieci dożywało do 12 r.ż, a tylko 54% do 19 r.ż. Jako główną przyczynę zgonu podaje niewydolność nerek, zapalenie płuc i wodogłowie [6]. Singhal w swojej pracy w 1954 r. przedstawiał dane mówiące, że najczęstszą przyczyną zgonów u dorosłych z MMC jest niewydolność nerek, a następnie choroby związane z układem sercowo-naczyniowym i oddechowym, rzadziej samobójstwa czy choroby nowotworowe [7]. Podobną analizę przyczyn zgonu u dzieci i dorosłych z MMC przedstawił 10 lat temu Wo- 280 D. Smyczek i wsp.

5 odhouse. W swojej pracy udowodnił, że w krajach rozwijających się połowa dzieci z MMC umiera, a śmiertelność jest odwrotnie proporcjonalna do wysokości PKB. Tak wysoka śmiertelność nie jest skutkiem ciężkości wady, tylko brakiem dostępności do prawidłowej opieki i leczenia [14]. Na przestrzeni ostatniego półwiecza opieka i metody leczenia ulegały stałym zmianom, co prowadziło do poprawy zarówno długości życia jak i jego jakości. Najnowsze dane z 2016 r. mówią o śmiertelności, średnio 1% na każdy rok od 5 do 30 r.ż. [15]. Długoterminowe przeżycie szacowane jest przez różnych autorów od 66% do 72% w 1, 10 i 20 r.ż [1]. W przedstawionym w niniejszej pracy materiale wśród 231 pacjentów nie odnotowano żadnego zgonu w trakcie obserwacji, żadne dziecko nie rozwinęło niewydolności nerek. Zastosowanie czystego przerywanego cewnikowania (od 1971 roku u dorosłych, a od 1982 r. u noworodków i dzieci) było największym przełomem w leczeniu pęcherza neurogennego [10,16,17]. Część badań przedstawia korzyści ze stosowania CIC u noworodków i dzieci tylko w przypadku rozpoznania dyssynergii zwieraczowo-wypieraczowej (DSD), w III typie pęcherza neurogennego wg klasyfikacji ICSS [18,19]. Badania te wskazują na zmniejszenie stopnia uszkodzenia nerek z ponad 50% w przypadku niestosowania CIC do 10% po jego wprowadzeniu. Leczenie konserwatywne przed wprowadzeniem CIC łącznie ze stosowaniem zabiegu Credego uznano za nieefektywne czy wręcz szkodliwe [20]. Niektórzy badacze zalecają postawę wyczekującą i włączenie CIC dopiero w momencie pogorszenia wyników badania urodynamicznego [10,21]. Guerry uważa, że stan górnych dróg moczowych zależy od poziomu uszkodzenia, tzn.: w przypadku uszkodzenia neuronu górnego obecny jest zawsze nadaktywny wypieracz i DSD i tylko w tym przypadku należy włączyć CIC [20]. Inni autorzy podają, że u pacjentów, u których nie wprowadzono CIC od okresu noworodkowego w 40% przypadków dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia górnych dróg moczowych w ciągu pierwszych 5 lat życia [22,23]. W analizowanej przez nas grupie pacjentów najpóźniej do leczenia włączano pacjentów >12 m-ca życia (pojedyncze osoby >5 r.ż), dlatego nie mogliśmy wykazać podobnej zależności. Woodhouse uważa, że wczesne włączenie CIC u dziecka poprawia funkcję pęcherza, a także daje szansę na uzyskanie suchości socjalnej aż do okresu dojrzewania. Ten sam autor wykazał, że u dzieci, u których włączono CIC w ciągu pierwszych 7 miesięcy życia znacząco rzadziej występowała potrzeba augmentacji pęcherza moczowego, rzadziej prezentowały one obecność wodonercza oraz miały lepszą funkcję nerek aniżeli dzieci, u których cewnikowanie rozpoczęto po 3 roku życia. Również u dzieci cewnikowanych od okresu niemowlęcego rzadziej występowała niewydolność nerek [14]. W naszym ośrodku podzielamy także ten pogląd i uważamy, że leczenie pęcherza neurogennego powinno rozpocząć się od okresu noworodkowego. Wyniki naszych badań również wskazują na to, że włączenie CIC bezpośrednio po urodzeniu nie tylko poprawia stan górnych dróg moczowych, ale także stwarza możliwość uzyskania suchości socjalnej w tej grupie dzieci w przyszłości. Nasza analiza potwierdza że, CIC powinno być prowadzone jako standard leczenia pęcherza neurogennego od okresu noworodkowego niezależnie od jego typu ponieważ: 1. Brak jest możliwości kontroli ambulatoryjnej dziecka tak często, aby nie przeoczyć zmiany typu pęcherza neurogennego. 2. Nie opublikowano badań świadczących o szkodliwości stosowania CIC. 3. CIC jest znacznie lepiej akceptowane przez rodziców, a później pacjentów, kiedy jest ono wprowadzone od urodzenia. Zatem wczesne włączenie cewnikowania jest korzystne z punktu widzenia zarówno zapobiegania uszkodzeniom układu moczowego, jak i szans na uzyskanie suchości socjalnej [22,24,25]. Głównym czynnikiem wywołującym uszkodzenie nerek u pacjentów z pęcherzem neurogennym są objawowe zakażenia układu moczowego [26]. Ciężkie infekcje przebiegające z gorączką, nierzadko wymagające hospitalizacji, prowadzą do postępującego uszkodzenia nerek. Głównymi czynnikami wpływającymi na częstość zakażeń u dzieci z pęcherzem neurogennym są: mały pęcherz moczowy z mało podatnymi ścianami, zaburzenia czynności wypieracza - jego nadaktywność i dodatkowe skurcze, brak relaksacji zwieracza, a przede wszystkim ich współwystępowanie, czyli dyssynergia zwieraczowo-wypieraczowa (DSD). Prowadzi to do zalegania moczu w pęcherzu, a także jego wstecznego odpływu do górnych dróg moczowych, a w konsekwencji do zastoju moczu w górnych drogach moczowych i zmniejszenia ciśnienia filtracyjnego w kłębuszkach nerkowych. Częste stany zapalne, ciężkie zakażenia nerek prowadzą do nieodwracalnych zmian bliznowatych w miąższu nerkowym, a w konsekwencji do niewydolności nerek. Jednym z celów leczenia pęcherza neurogennego jest ochrona górnych dróg moczowych poprzez zmniejszenie częstości i ciężkości występowania infekcji dróg moczowych. U ok. 80% dzieci z pęcherzem neurogennym w przebiegu MMC do końca pierwszego roku życia rozwija się zakażenie układu moczowego [27]. Niezależnie od stosowania CIC niezbędne jest okresowe badanie ogólne moczu i stosowanie leków odkażających mocz, a w przypadku infekcji objawowej stosowanie antybiotykoterapii celowanej. W badaniu Woodhousa potwierdzono, że liczba zakażeń układu moczowego była taka sama niezależnie od stosowania lub niestosowania CIC [14]. Nasze badanie pokazuje jednak, że wczesne włączenie regularnego cewnikowania powodowało zmniejszenie liczby ciężkich i częstych zakażeń układu moczowego. Wady dysraficzne prowadzą również do zaburzeń unerwienia jelita grubego, co w konsekwencji prowadzi do zwolnienia pasażu treści pokarmowej i obecności zaparć [28]. Profilaktykę leczenia zaparć należy wprowadzić już w pierwszym okresie życia dziecka, ponieważ brak prawidłowego opróżniania jelita zawsze w prowadzi do pogorszenia czynności dolnych dróg moczowych [29]. Analiza statystyczna naszego materiału porównująca jednoczasowe występowanie zaparć i zakażeń układu moczowego wykazała istotną statystycznie redukcję ciężkich, nawracających zakażeń układu moczowego po uzyskaniu regularnych wypróżnień. Prace analizujące utrzymanie suchości u dzieci z MMC wskazują, że przy prawidłowym leczeniu trzymanie moczu uzyskuje się u 78-90% pacjentów [30,31]. W analizowanym materiale, u dzieci których włączono leczenie zachowawcze do 6 m-ca życia niezależnie od typu pęcherza neurogennego uzyskano istotną statystycznie lepszą suchość socjalną (87%). Jest więcej dzieci suchych i raczej suchych (87%), w porównaniu do grupy, w której to leczenie zostało włączone w późniejszym okresie (38%), a współczynnik istotności statystycznej (p=0,00004) dowodzi zależności pomiędzy wczesnym włączeniem leczenia, a uzyskaniem suchości socjalnej. Wnioski Włączenie kompleksowego leczenia zachowawczego u dzieci z neurogennym układem moczowym powstałym na podłożu przepukliny oponowo-rdzeniowej w okresie noworodkowym/niemowlęcym, jest ukierunkowane na ochronę górnych dróg moczowych i zmniejszenie ryzyka rozwoju PCHN w przyszłości. Leczenie to skutkuje zmniejszeniem ciężkości i częstości zakażeń układu moczowego, a tym samym ich niekorzystnych następstw pod postacią zmian pozapalnych w miąższu nerek. Istotnym jest również korzystny wpływ terapii na stopień suchości socjalnej, a tym samym poprawę komfortu życia pacjenta. Ze względu na zmiany anatomiczno-czynnościowe zachodzące w neurogennym układzie moczowym w trakcie rozwoju dziecka, konieczna jest stała opieka wielospecjalistyczna, zapewniająca modyfikację postępowania adekwatnie do wskazań klinicznych. Piśmiennictwo 1. Copp JA, Adzick NS, Chitty LS, Fletcher JM, Shaw GM: Spina bifida. Nat Rev Dis Primers. 2015; 1: Proesmans W: The neurogenic bladder: introducing for contributions. Pediatr Nephrol. 2008; 23: Netto JMB, Bastos AN, Figueiredo AA, Perez LM: Spinal dysraphism: a neurosurgical review for the urologist. Rev Urol. 2009; 11: Koszutski T, Kudela G, Pastuszka A, Skrabski R, Mikosiński M. i wsp: Stan układu moczowego u noworodków urodzonych z przepukliną oponowo-rdzeniową. Prz Chir Dziec. 2007; 2: Sawin KJ, Liu T, Ward E, Thibadeau J. Schechter MS. et al: The National Spina Bifida Patient Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 5 281

6 Registry: profile of a large cohort of participants from the first 10 clinics. J Pediatr. 2015; 166: Hunt GM: A study of deaths and handicap in a consecutive series of spina bifida treated unselectively from birth. Z Kinderchir. 1983; 38 (Suppl. 2): Singhal B, Mathew KM: Factors affecting mortality and morbidity in adult spina bifida. Eur J Pediatr Surg. 1999;9 (Suppl. 1): Silveri M, Capitanucci ML, Capozza N, Mosiello G, Silvano A, Gennaro G: Occult spinal dysraphism: neurogenic voiding dysfunction and long term urologic follow-up. Pediatric Surg Int. 1997; 12: Nihon H, Gakkai Z: The consequence after introduction of clean intermittent catheterization (CIC) in children with neurogenic bladder dysfunction secondary to spina bifida--the comparison of patients with and without upper urinary tract dilation at the time CIC was introduced. Urol Clin North Am. 2010; 37(2): Cass AS, Luxenberg M, Gleich P, Johnson CF, Hagen S: Clean intermittent catheterization in the management of the neurogenic bladder in children. J Urol. 1984;132: Geraniotis E, Koff SA, Enrile B: The prophylactic use of CIC in the treatment of infants and young children with MMC and neurogenic bladder dysfunction. J Urol. 1988; 139: Edelstein RA, Bauer SB, Kelly MD, DArbey MM, Peters CA. et al: The long-term urological response of neonates with myelodysplasia treated proactively with CIC and anticholinergic therapy. J Urol. 1995; 154: MacLellan DL: Management of pediatric neurogenic bladder. Curr Opin Urol.2009; 19: Woodhouse CRJ: Meningonyelocele in young adults. BJU Internat. 2005; 95: Peranteau WH, Adzick NS: Prenatal surgery for myelomeningocele. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016; 2: Madersbacher H: Development of the upper urinary tract in myelomeningocele and consequent urological care. Int Urol Nephrol. 1975;7: Cass AS, Luxenberg M, Gleich P, Johnson CF, Hagen S: Clean intermittent catheterization in the management of the neurogenic bladder in children. J Urol. 1984; 132: Stone AR: Neurourologic evaluation and urologic management of spinal dysraphism. Neurosurg Clin N Am. 1995; 6: Snodgrass WT, Gargollo PC: Urologic care of the neurogenic bladder in children. Urol Clin North Am. 2010; 37: Guerra L, Leonard M, Castagnetti M: Best practice in the assessment of bladder function in infants. The Adv Urol. 2014; 6: Wang SC, McGuire EJ, Bloom DA: A bladder pressure management system for myelodysplasia--clinical outcome. J Urol. 1988; 140: Dik P, Klijn AJ, van Gool JD, de Jong-de Vos van Steenwijk CC, de Jong TP: Early start to therapy preserves kidney function in spina bifida patients. Eur Urol. 2006; 49: Ahmad I, Granitsiotis P: Urological follow-up of adult spina bifida patients. Neuro-urol. Urodyn 2007; 26: Kari JA, Safdar O, Jamjoom R, Anshasi W: Renal involvement in children with spina bifida. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2009; 20: Smith K, Mizokawa S, Neville-Jan A, Macias K: Urinary continence across the life course. Pediatr Clin North Am. 2010; 57: McKibben MJ,Seed P, Ross SS, Borawski KM: Urinary tract infection and neurogenic bladder. Urol Clin North Am. 2015; 42: De Jong TP, Chrzan R, Klijn AJ, Dik P: Treatment of the neurogenic bladder in spina bifida. Pediatr Nephrol. 2008; 23: Cameron AP, Rodriguez GM, Gursky A, He C, Clemens JQ. et al: The severity of bowel dysfunction in patients with neurogenic bladder. J Urol. 2015; 194: Pigeon N, Leroi AM, Devroede G, Watier A, Denis P. et al: Colonic transit time in patients with myelomeningocele. Neurogastroenterol Motil. 1997; 9: Smith K, Mizokawa S, Neville-Jan A, Macias K: Urinary continence across the life course. Pediatr Clin North Am. 2010; 57: Lemelle JL, Guillemin F, Aubert DJ: A multicenter evaluation of urinary incontinence management and outcome in spina bifida. Urol. 2006; 175: D. Smyczek i wsp.