PROGRAM WHO HIGIENA RĄK TO BEZPIECZNA OPIEKA w 2016 r.

Transkrypt

1 PROGRAM WHO HIGIENA RĄK TO BEZPIECZNA OPIEKA w 2016 r. PAWEŁ GRZESIOWSKI; BASIA KUTRYBA KRAKÓW, I ETAP PROGRAMU PILOTAŻ w 2013 r. Ocena całego szpitala lub wybranego oddziału 63 SZPITALE, PEŁNE DANE 35 SZPITALI ANKIETY W JĘZ. POLSKIM wg WHO 2 1

2 II ETAP PROGRAMU r. wstępna ocena sytuacji w szpitalu i wybranych oddziałach w zakresie higieny rąk wg metodologii WHO bezpośrednia obserwacja higieny rąk w wybranych 3 oddziałach, trzech grup zawodowych tj. lekarzy, pielęgniarek oraz personelu sprzątającego. 3 KONTYNUACJA PROGRAMU Każdy szpital otrzymał ankiety w formacie MS Excel: samooceny sytuacji w całym szpitalu w zakresie higieny rąk (ankieta 1) samoobserwacji higieny rąk w wybranych 3 oddziałach tj. oddziale intensywnej terapii, oddziale zabiegowym oraz oddziale zachowawczym (ankieta nr 2) podsumowania zużycia preparatów do higieny rąk wg metodologii WHO (ankieta nr 3) formularz podstawowy do oceny procedury higieny rąk (roboczy) wytyczne WHO higieny rąk w ramach programu Higiena Rąk to Bezpieczna Opieka 4 2

3 KONTYNUACJA PROGRAMU ankieta samooceny szpitala (ankieta nr 1) w zakresie higieny rąk dla całego szpitala, w zakresie punktu 1. samoocena trzech wybranych oddziałów do szczegółowej analizy tj. OIT, oddział zabiegowy i oddział zachowawczy. ankieta wypełniana wg kryteriów WHO zawartych w tabelach. 5 KONTYNUACJA PROGRAMU samoobserwacja procedury higieny rąk (ankieta nr 2) min. 20 sytuacji dla każdej grupy zawodowej w każdym z 3 wybranych oddziałów tj. oddziale intensywnej terapii, oddziale zabiegowym (np. chirurgia, urologia, ginekologia) oraz oddziale zachowawczym (np. interna, neurologia, kardiologia, pediatria itp. ). Kryteria oceny procedury higieny rąk wg wytycznych WHO 5 MOMENTÓW HIGIENY RĄK 6 3

4 5 momentów wg WHO 2009 PRZED DOTKNIĘCIEM PACJENTA PO KONTAKCIE Z OTOCZENIEM PACJENTA PO KONTAKCIE Z PŁYNAMI USTROJOWYMI 7 LICZBA SZPITALI I ETAP PILOTAŻ 2013 r. ZGŁOSZENIE 63 SZPITALE RAPORTY Z 49 SZPITALI PEŁNE DANE 35 SZPITALI rok 2014 ZGŁOSZENIE 43 NOWYCH SZPITALI, Z ETAPU PILOTAŻU POZOSTAŁO 39 SZPITALI ŁĄCZNIE NADESŁANE DANE Z 82 SZPITALI, KOMPLETNE ANKIETY 51 SZPITALI 8 4

5 Rok 2015 WYNIKI ZGŁOSZENIE 85 SZPITALI RAPORTY - 76 SZPITALI NOWYCH SZPITALI 12 9 Rok 2016 r. WYNIKI Zgłoszenie szpitali Raporty Nowych szpitali

6 WSTĘPNE WYNIKI PUNKTACJA CAŁY SZPITAL 11 SAMOOBSERWACJA DEZYNFEKCJI RĄK 12 6

7 ZUŻYCIE ŚRODKA DO DEZYNFEKCJI RĄK 13 ŚREDNIA PUNKTACJA DLA CAŁEJ GRUPY

8 ŚREDNIA SAMOOCENA CZYNNOŚCI DEZYNFEKCJI RĄK DLA CAŁEJ GRUPY ŚREDNIE ZUŻYCIE DLA CAŁEJ GRUPY NA 1000 PT/DNI 16 8

9 WSTĘPNE WYNIKI PODSUMOWANIE WZRASTA LICZBA SZPITALI WDRAŻAJĄCYCH PROGRAM WHO W WIELU SZPITALACH OBSERWUJE SIĘ STOPNIOWY WZROST WSKAŹNIKÓW OGÓLNA OCENA SYSTEMU RELATYWNIE WYSOKA ŚREDNIO 380 PUNKTÓW 385 PUNKTÓW TO POZIOM ZAAWANSOWANY! 17 PODSUMOWANIE 18 9

10 WSTĘPNE WYNIKI PODSUMOWANIE ZUŻYCIE ŚRODKA DO DEZYNFEKCJI CAŁY SZPITAL śr. 23,9 l/1000 pt-dni ALE 24 l/1000 to TYLKO 8 DEZYNFEKCJI / 1 PT-DZIEŃ!!! SAMOOBSERWACJA CZYNNOŚCI DEZYNFEKCJI RĄK CAŁY SZPITAL - STOPNIOWO WZRASTA ALE NIE KORELUJE Z ILOŚCIĄ ŚRODKA 19 STAN NA DZIŚ NISKIE ZUŻYCIE ŚRODKA ŚWIADCZY O NIEPEŁNYM WDROŻENIU PROCEDURY NIE MA POWIĄZANIA MIĘDZY WYSOKĄ SAMOOCENĄ SYSTEMU I SAMOOBSERWACJAMI PROCEDUR HIGIENY RĄK PERSONEL UŻYWA RĘKAWIC CO ELIMINUJE DEZYNFEKCJĘ RĄK BRAK JEDNOZNACZNYCH ZASAD CO DO OBRĄCZEK I PAZNOKCI 20 10

11 WNIOSKI MIMO POWSZECHNIE DOSTĘPNYCH WYTYCZNYCH I PROCEDUR PERSONEL MEDYCZNY NIE DEZYNFEKUJE RĄK NA OCZEKIWANYM POZIOMIE PO 170 LATACH OD ODRYCIA SEMMELWEISA MAMY WIELOKIERUNKOWY MODEL WHO OPARTY NA DOŚWIADCZENIACH SZWAJCARSKICH DLACZEGO TO SŁĄBO DZIAŁA W POLSCE? 21 TRUDNA HISTORIA DEZYNFEKCJI RĄK 22 11

12 PROGRAM WHO HIGIENA RĄK TO BEZPIECZNA OPIEKA PROF. DIDIER PITTET CO RÓŻNI PODEJŚCIE SEMMELWEISA I PITTETA? SPOSÓB KOMUNIKACJI POZYTYWNY VS PENALISTYCZNY PLANOWE PODEJŚCIE DO PROJEKTU, UWZGLĘDNIAJĄCE ODBIORCÓW PROGRAMU 12

13 W POLSCE MAMY TAKŻE RÓŻNE PODEJŚCIA Podczas kontroli PSSE pracownik nie dezynfekował rąk, został ukarany mandatem w wysokości 500 zł PSYCHOLOGIA ZACHOWAŃ ZESPOŁOWYCH POZYTYWNY PRZEKAZ POJEDYNCZEJ OSOBY JEST MAŁO SKUTECZNY POZYTYWNY PRZEKAZ KILKU OSÓB ZWRACA UWAGĘ POZYTYWNIE ZAKRĘCENI (POSITIVE DEVIANTS) 13

14 NAJNOWSZE ODKRYCIE Epidemiol Infect May 2 What happened at Vienna's Allgemeines Krankenhaus after Semmelweis's contract as Assistant in the First Maternity Division was terminated? Jadraque PP, Carter KC Brak dowodów na znaczne pogorszenie sytuacji w szpitalu Allgemeines maternity clinic po zwolnieniu Semmelweisa Najprawdopodobniej po jego zwolnieniu, dezynfekcja chlorowa rąk była kontynuowana, więc Dlaczego musiał odejść? 27 WDROŻENIE WYTYCZNYCH WHO WIEDZA DZIAŁANIE 28 14

15 136 KRAJÓW ŚWIATA WŁĄCZYŁO SIĘ DO PROGRAMU DO 2015 r. Ponad 93 % populacji globu World Health Organization World World Health Health Organization Countries Countries committed committed Oct 2005 Oct 2005 May July 2014 Nov

16 4 / 5 MOMENTÓW HIGIENY RĄK Sax H, Allegranzi B, Uçkay I, Larson E, Canadian Hand Hygiene Campagne Boyce J, Pittet D. J Hosp Infect 2007;67: UŻYCIE RĘKAWIC A TRANSMISJA DROBNOUSTROJÓW JAMA Oct 16;310(15): Universal glove and gown use and acquisition of antibiotic-resistant bacteria in the ICU: a randomized trial. Harris AD, RESULTS: From the 26,180 patients included, 92,241 swabs were collected for the primary outcome. Intervention had NON- SIGNIFICANT IMPACT IN decrease iof MRSA or VRE from acquisitions CONCLUSIONS AND RELEVANCE: The use of gloves and gowns for all patient contact compared with usual care among patients in medical and surgical ICUs did not result in a difference in the primary outcome of acquisition of MRSA or VRE. Although there was a lower risk of MRSA acquisition alone and no difference in adverse events, these secondary outcomes require replication before reaching definitive conclusions. RUTYNOWE STOSOWANIE RĘKAWIC I FARTUCHÓW NIE ZMNIEJSZA KOLONIZACJI PACJENTÓW W OIT PATOGENAMI SZPITALNYMI 32 16

17 KONTAMINACJA RĘKAWIC DIAGNOSTYCZNYCH Australas Med J Jun 30;6(6): Bacterial contamination of unused, disposable non-sterile gloves on a hospital orthopaedic ward. Hughes K, Cornwall J, Theis JC, Brooks HJ. METHOD: Glove samples were aseptically removed from boxes on a hospital orthopaedic ward on opening and days 3, 6 and 9 thereafter. RESULTS: Total bacterial counts ranged from 0 to 9.6 x 10(3) cfu/glove. Environmental bacteria, particularly Bacillus species, were present on 31/38 (81.6%) of samples. Half (19/38) the samples were contaminated with skin commensals; coagulase negative staphylococci were predominant. Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas sp. or methicillin susceptible Staphylococcus aureus were recovered from 5/38 (13.2%) of samples. Significantly more skin commensals and pathogens were recovered from samples from days 3, 6, 9 than box-opening samples. CONCLUSION: Health care workers introduced skin commensals and pathogenic bacteria into glove boxes indicating that unused, nonsterile gloves are potential pathogen transmission vehicles in hospitals. Findings highlight adherence to handwashing guidelines, common glove retrieval practice, and glove-box design as targets for decreasing bacteria transmission via gloves on hospital wards. PUDEŁKA I RĘKAWICE SĄ ZANIECZYSZCZONE PRZED UŻYCIEM, IM DŁUŻEJ PUDEŁKA SĄ OTWARTE 33 UŻYCIE RĘKAWIC A TRANSMISJA ZAKAŻEŃ JBI Database System Rev Implement Rep May 15;13(4): Glove utilization in the prevention of cross transmission: a systematic review. Picheansanthian W, Chotibang J CONCLUSION 23 studies were included in this review. The use of gloves can protect the hands of healthcare workers from bacterial contamination, but the protection afforded by the gloves was incomplete. Gloves were overused and often misused. The major break in compliance with glove use was failure to change gloves between procedures on the same patient. Inappropriate glove use can increase the risk of cross transmission IMPLICATIONS FOR PRACTICE: This review strengthens the recent suggestion on the use of gloves to reduce bacterial contamination. However, gloving does not completely prevent contamination, thus emphasizing the need for hand antisepsis before and after patient contact. Intervention to improve the use of gloves and hand hygiene compliance after gloving in the healthcare settings should be implemented. STOSOWANIE RĘKAWIC ZMNIEJSZA ALE NIE ELIMINUJE KONTAMINACJI RĄK RĘKAWICE SĄ NADUŻYWANE I ICH STOSOWANIE UTRUDNIA DEZYNFEKCJĘ RĄK 34 17

18 KONTAMINACJA RĄK I OBRĄCZEK J Prev Med Hyg Dec;52(4): Evaluation of bacterial and fungal contamination in the health care workers' hands and rings in the intensive care unit. Khodavaisy S, Nabili M, Davari B, Vahedi M. METHODS: HCWs hands and rings were cultured on specific media during their routine work hours, always after a patient care episode RESULTS: A total of 40 subjects were selected in this study (28 females, 12 males). The rate of contamination of hands and rings was observed in 73.1%. Most of isolates are known to cause nosocomial infections which included: 23% staphylococci, 7.9% Klebsiella spp., 4.7% Enterobacter spp., 3.9% Escherichia coli, 3.1% Acinetobacter spp., 2.3% Pseudomonas spp., and 27.7% were colonized with fungi. The fungal isolates were 16.6% Candida spp., 3.9% Rhodotorula spp., 3.1% Aspergillus niger, and 3.9% Aspergillus flavus. CONCLUSION: According to these results HCWs' hands and their rings were contaminated with various types of microorganisms. Medical and hospital personals must follow careful hand-washing techniques to minimize transmission of disease and should remove rings, watches, and bracelets before washing their hands and entering the ICU. NOSZENIE OBRĄCZEK PODCZAS PRACY ZWIĘKSZA RYZYKO KONTAMINACJI RĄK PATOGENAMI SZPITALNYMI 35 WAŻNY PRZEKAZ WHO ADAPT TO ADOPT DOSTOSUJ ZANIM WPROWADZISZ SZUKAJ POZYTYWNIE ZAKRĘCONYCH (POSITIVE DEVIANTS) 36 18

19 KOMPLEKSOWY PLAN DZIAŁAŃ DOSTĘPNOŚĆ ŚRODKÓW HIGIENY RĄK W MIEJSCU OPIEKI REGULARNE SZKOLENIA PERSONELU MONITORING WYKONANIA PROCEDUR OPARTY NA REALNYM ZAPOTRZEBOWANIU PRZYPOMINANIE, ZACHĘCANIE, PROMOCJA WSPARCIE INSTYTUCJONALNE (KIEROWNICTWO, SYSTEM) UCZESTNICTWO PACJENTÓW 37 REALNE ZAPOTRZEBOWANIE NA DEZYNFEKCJĘ RĄK OCENA LICZBY PROCEDUR MEDYCZNYCH WYMAGAJĄCYCH DEZYNFEKCJI RĄK NA PODSTAWIE AUTENTYCZNYCH POMIARÓW W ODDZIAŁACH ZUŻYCIE RĘKAWIC NA ODDZIAŁACH NOWE WSKAŹNIKI W 2017 r. w PROGRAMIE WHO w Polsce 38 19

20 INSTRUKCJA OBLICZANIA LICZBY PROCEDUR WYMAGAJĄCYCH DEZYNFEKCJI RĄK wskaźnik ilości środka zużywanego rocznie w placówce / oddziale na 1000 pacjento-dni nie daje możliwości określenia rzeczywistego zapotrzebowana na środki do dezynfekcji rąk. wskaźnik oparty na liczbie procedur wymagających higieny rąk na pacjenta w ciągu doby. obliczenie nowego wskaźnika wymaga przeprowadzenia kilkudniowych obserwacji w wybranych oddziałach zabiegowym, niezabiegowym oraz intensywnej terapii. 39 INSTRUKCJA OBLICZANIA LICZBY PROCEDUR WYMAGAJĄCYCH DEZYNFEKCJI RĄK w czasie wybranych dwóch dyżurów dzienny (12 godz) i nocny (12 godz) określona pielęgniarka odcinkowa (jedna lub dwie) otrzymuje formularz czynności pielęgniarskich wymagających higieny rąk (w załączeniu). pielęgniarka wypełnia formularz w odniesieniu do dwóch różnych pacjentów pacjent 1 leżący (unieruchomiony w łóżku), pacjent 2 chodzący, samodzielnie poruszający się po oddziale. pomiar należy powtórzyć w tym samym oddziale innego dnia, przez dwie inne pielęgniarki odcinkowe (podczas dyżuru dziennego i nocnego) dla dwóch innych pacjentów (jeden leżacy, drugi samodzielnie poruszający się)

21 INSTRUKCJA OBLICZANIA LICZBY PROCEDUR WYMAGAJĄCYCH DEZYNFEKCJI RĄK 41 INSTRUKCJA OBLICZANIA LICZBY PROCEDUR WYMAGAJĄCYCH DEZYNFEKCJI RĄK 42 21

22 ZAPOTRZEBOWANIE NA DEZYNFEKCJĘ vs RZECZYWISTE ZUŻYCIE szpital X ŚREDNIA LICZBA PROCEDUR PIELĘGNIARSKICH WYMAGAJĄCYCH DEZYNFEKCJI = 50/ PACJENTA / DOBĘ = OK. 100 DEZYNFEKCJI / PACJENTA / DOBĘ WG ZUŻYCIA 30 l/ 1000 pt-dni = 10 DEZYNFEKCJI / PACJENTA / DOBĘ W rzeczywistości powinno być 150 l/1000 pt-dni KOMENTARZ? 43 OBLICZANIE RZECZYWISTEGO ZAPOTRZEBOWANIA NA DEZYNFEKCJĘ RĄK ZALETY WSPÓŁPRACA BEZPOŚREDNIO Z PERSONELEM UŚWIADOMIENIE REALNYCH POTRZEB W ZAKRESIE DEZYNFEKCJI RĄK WYKAZANIE OBCIĄŻENIA PRACĄ WADY W SZPITALACH, KTÓRE MAJĄ PROBLEM Z WDROŻENIEM, BOLESNA PRAWDA O NISKIEJ KULTURZE DEZYNFEKCJI 44 22

23 JASNE CELE HIGIENY RĄK OCZYŚĆ RĘCE BEZPOŚREDNIO PRZED DOTKNIĘCIEM PACJENTA LUB JEGO BLISKIEGO OTOCZENIA. CHRONISZ PACJENTA I JEGO OTOCZENIE PRZED GROŹNYMI DLA NIEGO PATOGENAMI OCZYŚĆ RĘCE NATYCHMIAST PO KONTAKCIE Z PŁYNAMI USTROJOWYMI CHOREGO ORAZ PO ZDJĘCIU RĘKAWIC CHRONISZ SIEBIE PRZED GROŹNYMI DLA CIEBIE PATOGENAMI OCZYŚĆ RĘCE BEZPOŚREDNIO PRZED PROCEDURĄ CZYSTĄ / ASEPTYCZNĄ CHRONISZ PACJENTA PRZED GROŹNYMI DLA NIEGO PATOGENAMI, TAKŻE TYMI, KTÓRE POCHODZĄ Z JEGO WŁASNYCH TKANEK OCZYŚĆ RĘCE NATYCHCMIAST PO KONTAKCIE Z PACJENTEM LUB JEGO BEZPOŚREDNIM OTOCZENIEM CHRONISZ SIEBIE ORAZ ŚRODOWISKO SZPITALNE PRZED GROŹNYMI PATOGENAMI W JAKICH SYTUACJACH PERSONEL MEDYCZNY POWINIEN ZDEZYNFEKOWAĆ RĘCE? 100% 94% 92% 88% przed badaniem pacjentki po badaniu pacjentki przed podłączeniem kroplówki po badaniu KTG PERSONEL MEDYCZNY 46 23

24 GDYBYŚ ZAUWAŻYŁA/ZAUWAŻYŁ, ŻE OSOBA Z PERSONELU MEDYCZNEGO NIE ZDEZYNFEKOWAŁA RĄK PRZED WYKONANIEM PROCEDURY MEDYCZNEJ, CZY ZWRÓCIŁABYŚ / ZWRÓCIŁBYŚ JEJ UWAGĘ? 89% 11% tak nie PERSONEL MEDYCZNY 47 GDYBY ZAUWAŻYŁA PANI, ŻE OSOBA Z PERSONELU MEDYCZNEGO NIE ZDEZYNFEKOWAŁA RĄK PRZED WYKONANIEM PROCEDURY, CZY ZWRÓCIŁBY PANI JEJ UWAGĘ? 79% 15% tak PACJENCI nie 48 24

25 Dane o zużyciu preparatów dezynfekcyjnych do rąk w szpitalach z CPE w woj. mazowieckim w 2016 r. Anna Tymoczko WSSE Warszawa 25

26 średnie zużycie w ml/pacjenta/dobę na oddział ( n=maks. 58) w średnia liczba dezynfekcji/pacjenta/do bę w 2016 r. liczba szpitali liczba oddziałów 2016 r styczeń ,2 7,7 luty ,1 11,4 marzec ,9 17,6 kwiecień ,8 12,6 maj ,0 13,7 czerwiec ,6 14,5 lipiec ,3 12,1 sierpień ,0 11,0 wrzesień ,4 14,1 październik ,4 10,5 listopad ,4 13,8 grudzień ,8 19,1 Średnio w 2016 r 39,7 13, rok styczeń ,9 12,6 luty ,9 13,0 Anna Tymoczko WSSE Warszawa 70.0 średnie zużycie w ml/pacjenta/dobę na oddział (liczba oddziałów n=maks. 58) w 2016 r średnie zużycie w ml/pacjenta/dobę na oddział ( n=maks. 58) w 2016 r Liniowa (średnie zużycie w ml/pacjenta/dobę na oddział ( n=maks. 58) w 2016 r ) 0.0 Anna Tymoczko WSSE Warszawa 26

27 średnia liczba dezynfekcji/pacjenta/dobę w 2016 r średnia liczba dezynfekcji/pacjenta/dobę w 2016 r. Minimalne średnie zużycie wg. programu WHO 20litrów/1000 osobodni (20 ml/pacjenta/dobę czyli 6,6 dezynfekcji) - wg danych z PPS ( badanie punktowe ECDC z 2012 r.) średnie zużycie w: UE- 10,1 dezynfekcji/osobodzień (Polska- 6) Anna Tymoczko WSSE Warszawa Przykłady Monitorowanie zużycia preparatów dezynfekcyjnych do rąk, na oddziałach z CPE/NDM. na podstawie miesięcznych raportów zbiorczych Odddział średnio w woj. maz. 39,7 ml Zużycie ml/pacjenta na dobę ( przed wdrożeniem programu CPE) Zużycie ml/pacjenta na dobę po wdrożeniu programu CPE SZPITAL POWIATOWY średnio w woj. maz. 13,2 df/pacj/dobę liczba df/ pacj/dobę Interna I ,7 27,3 Interna II 10,6 66 3,5 22,0 Neurologia ,3 19,7 OIT ,0 37,7 SZPITAL WOJEWÓDZKI neurologia 50 70,0 16,6 23,3 SZPITAL Kliniczny OAIT 111,3 172,0 37,1 57,3 SZPITAL Miejski neurologia 24 31, wewnętrzn y 7,6 Anna Tymoczko 16,3 WSSE Warszawa2,5 5,4 OAIT 80,6 107,1 26,9 35,7 27

28 duże różnice między szpitalami i poszczególnymi oddziałami Największe zużycie w OIT/ OAiT wartości 2-80 df./pacj./dobę Anna Tymoczko WSSE Warszawa PODSUMOWANIE PROCEDURA NIE JEST DLA WIELU POLSKICH PRACOWNIKÓW CZYMŚ NATURALNYM BYLIŚMY UCZENI MYCIA RĄK, OD 2009 r PROMOWANA JEST DEZYNFEKCJA DEZYNFEKCJA STAJE SIĘ MIERNIKIEM JAKOŚCI OPIEKI WIĘKSZA DEZYNFEKCJA MOŻE PROWADZIĆ DO POZYTYWNYCH ZMIAN SPADEK ZUŻYCIA ANTYBIOTYKÓW, SPADEK CLOSTRIDIUM, REDUKCJA LEKOOPORNOŚCI NIE MOŻE BYĆ TYLKO NEGATYWNY PRZEKAZ ŻE ZA MAŁO BO NIE ZACHĘCA TO DO ZWIĘKSZENIA PRZESTRZEGANIA PROCEDURY 56 28

29 PODSUMOWANIE RĘKAWICZKI TEŻ PRZENOSZĄ BAKTERIE FENOMEN KULTUROWY OBSERWACJA JAWNA W POLSCE DAJE CZĘSTO WYNIKI >90% W RZECZYWISTOŚCI TO OK % WEDŁUG PROCEDUR NA NIEKTÓRYCH ODDZIAŁACH MOŻE BYĆ PONAD 100 DEZYNFEKCJI NA DYŻUR 100 X 30 SEK = 50 MINUT ALKOHOL NA RĘKACH PRZY TAK DUŻEJ EKSPOZYCJI NA ALKOHOL BARDZO WAŻNY JEST PREPARAT, KTÓRY NIE TYLKO ZABIJA BAKTERIE ALE UTRZYMUJE SKÓRĘ RĄK W DOBRYM STANIE JEŚLI PREPARAT BĘDZIE AGRESYWNY DLA SKÓRY NIKT NIE BĘDZIE TAK CZĘŚTO DEZYNFEKOWAŁ RĄK

30 ZAMIAST ZAKOŃCZENIA CORAZ WIĘCEJ WIEMY O HIGIENIE RĄK, CO ZROBIMY Z TĄ WIEDZĄ? 59 DOSTOSUJ ZANIM WDROŻYSZ Scotland Switzerland Geneva Canada Armenia Italia Costa Rica Spain Spain Australia Canada Malaysia Australia Belgium WHO-OMS Portugal Hong Kong Taiwan England & Wales Bangladesh Oman Taiwan Singapore Saudi Arabia Pakistan Singapore Mali Thailand 30

31 DZIĘKUJE ZA UWAGĘ!