Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. rzadziej bakterie Gram-dodatnie Staphylococcus aureus, Enteroccoccus spp.

Transkrypt

1 Streszczenia. Zakażenia szpitalne są poważnym problemem współczesnej ochrony zdrowia, ponieważ stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów, angażują personel medyczny który swój czas mógłby przeznaczyć dla innych chorych, generują niepotrzebne koszty. Badania dowodzą, że w czasie hospitalizacji, u około 20 do 30% osób rozpoznane zostaje, co najmniej jedno zakażenie. Specyfika stosowanych w intensywnej terapii specjalistycznych technik medycznych, których zadaniem jest inwazyjne monitorowanie oraz mechaniczne wspomaganie/zastępowanie czynności niewydolnych narządów lub układów, powoduje zwiększenie ryzyka wystąpienia zakażenia szpitalnego w oddziałach intensywnej terapii w porównaniu z innymi oddziałami. Ryzyko to jest znacząco większe, ponieważ wspomniane zdarzenia niepożądane występują tu 5-10 razy częściej niż w oddziałach o innych specjalnościach. W piśmiennictwie naukowym wielokrotnie wskazuje się także na niepokojący fakt, iż to właśnie oddziały anestezjologii i intensywnej terapii stają się źródłem od 20-50% wszystkich zakażeń szpitalnych. Zakażeniem szpitalnym jest zakażenie które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych w przypadku gdy choroba nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania. Według WHO regułą jest, że za zakażenie szpitalne uznaje się takie które wystąpiło w ciągu 48 godzin od przyjęcia lub wypisania z placówki medycznej. Z prowadzonych w Polsce badań wynika, iż najczęstszymi rodzajami zakażeń są zapalenia płuc, zakażenia dróg moczowych i zakażenia łożyska naczyniowego. Częstość występowania zakażeń szpitalnych oraz ich rodzaj w większości przypadków związany jest z florą bakteryjną występującą w środowisku danej placówki medycznej. Piśmiennictwo naukowe podaje, iż w materiale klinicznym pobieranym od pacjentów oddziałów intensywnej terapii większość izolacji stanowią bakterie Gram ujemne takie jak Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Escherichia coli, Enterobacter. Pozostałą cześć stanowią bakterie Gram-dodatnie takie jak Staphylococcus aureus, Enterocooccus, Streptococcus. Szacuje się że od 35 do 60% przypadków odrespiratorowego zapalenia płuc jest wywoływane przez bakterie z grupy Gram-ujemnych. Pojedyncze przypadki maja swe źródło w kolonizacji dróg oddechowych przez Staphylococcus aureus, Enterocoocus, Streptococcus. W zakażeniach łożyska naczyniowego zdecydowanie przeważa flora bakterii Gram-dodatnich, najczęstszymi etiologicznymi przyczynami zakażeń dróg moczowych związanych z zastosowaniem cewnika są bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriacae,

2 Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. rzadziej bakterie Gram-dodatnie Staphylococcus aureus, Enteroccoccus spp. oraz grzyby z rodziny Candidia spp. Zakażenia szpitalne są zjawiskiem którego nie sposób całkowicie wyeliminować z praktyki szpitalnej, natomiast należy podejmować wszelkie działania które mogą ograniczać negatywny wpływ zakażeń na stan zdrowia pacjentów. Dokonywanie analiz związanych z częstością występowania zakażeń oraz rodzajów patogenów je wywołujących, a także określenie tendencji zmian wartości odczytów opisujących te infekcje, dostarcza materiałów będących podstawą do konstruowania strategii ograniczania zakażeń w jednostkach organizacyjnych ochrony zdrowia, weryfikacji skuteczności tych strategii oraz wprowadzania niezbędnych korekt. W ocenie autora niniejszego opracowania w piśmiennictwie brak jest aktualnych badań zajmujących się poziomem ryzyka związanego z stosowaniem technik inwazyjnych oraz gęstością występowania związanych z tymi technikami specyficznych dla oddziałów intensywnej terapii rodzajów zakażeń szpitalnych. Niewiele jest opracowań w których opisano by, czy i jak kształtuje się zależność pomiędzy zmianami wskaźnika ryzyka związanego z zastosowaniem procedury inwazyjnej, a zmianami gęstości występowania zakażenia szpitalnego, co może dać pogląd na skuteczność prowadzonych w danej placówce działań profilaktycznych. W niniejszym opracowaniu podjęto w oparciu o definicje ryzyka zakażeń i gęstości zakażeń przyjęte przez Centers for Diseases Control and Prevention, próbę ustalenia oraz określenia charakteru zależności pomiędzy wskaźnikami ryzyka a gęstością występowania zakażeń w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu w latach , identyfikacji czynników wywołujących zakażenia oraz częstości ich występowania oraz porównanie rezultatów uzyskanych w oparciu o definicje zakażeń stosowane przez CDC/NHSN z wynikami wieloośrodkowych badań prowadzonych w USA w okresie W niniejszej pracy nie przeprowadzono podobnego porównania z wynikami raportów zebranych przez ECDC, ponieważ dostępne europejskie opracowania oparte na podobnej metodologii, a dotyczące ryzyka występowania zakażeń i gęstości infekcji występujących w oddziałach intensywnej terapii nie prezentowały danych rok po roku w całym okresie lub choć w większej części tego okresu. Dane będące podstawą do obliczenia wskaźników ryzyka występowania zakażeń szpitalnych jak i gęstości występowania tych zakażeń w OAiIT w latach zostały pozyskane z raportów epidemiologicznych rutynowo sporządzanych w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu. Podobnie jeżeli chodzi o występowanie i identyfikację czynników mikrobiologicznych wywołujących zakażenia. Powyższe raporty opracowano zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Zakażeń

3 Szpitalnych. Procedura identyfikacji oraz rejestracji zakażeń jest prowadzona przez Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych w oparciu o definicje CDC/NHSN, wyróżniając zakażenia związane z linią naczyniową (BSI bloodstream infection), odrespiratorowe zapalenia płuc (VAP, ventilator-associated pneumonia), odcewnikowe zakażenia układu moczowego (UTI, urinary tract infection). Mierniki zastosowane w badaniu to wskaźnik ryzyka przez który rozumiano stosunek liczby osobodni z procedurą inwazyjną do ogólnej liczby dni hospitalizacji, a gęstość zachorowań to liczba nowych wystąpień zakażenia do liczby osobodni z procedurą inwazyjną. Uzyskane wartości mierników oraz dane dotyczące występowania drobnoustrojów chorobotwórczych zostały poddane analizie statystycznej w celu ustalenia ewentualnych zależności pomiędzy wskaźnikami ryzyka, gęstością zachorowań i występowaniem danego patogenu. Ma to na celu przedstawienie obrazu epidemiologicznego OAiIT w zakresie zakażeń szpitalnych, oraz próbę oceny prowadzonej w latach strategii ograniczenia występowania zakażeń szpitalnych. Następnie otrzymane wyniki zostały zestawione z danymi zebranymi przez National Healthcare Safety Network, aby porównać amerykańskie osiągnięcia w zakresie ograniczenia występowania zakażeń szpitalnych z wynikami osiągniętymi przez OAiIT Szpitala Wojewódzkiego w Opolu. Na potrzeby porównania wybrano z raportu NHSN dane dotyczące placówek medycznych należących do grupy szpitale internistyczno-chirurgiczne pozostałe (Medical/surgical, all athers 15 beds), ponieważ kategoria ta najbardziej odpowiada profilowi działalności badanego oddziału. W poniższej pracy wykorzystano metody badań statystycznych, istotność różnic pomiędzy więcej niż dwiema grupami badanymi sprawdzano za pomocą jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA), korelacje pomiędzy zmiennymi rangowymi sprawdzono za pomocą współczynnika korelacji rang Spearmana. Współczynnik ten przyjmuję wartości od +1 (silna korelacja dodatnia, wraz ze wzrostem jednej zmiennej, następuję wzrost drugiej zmiennej), poprzez 0 (brak korelacji) do 1 (silna korelacja ujemna, wzrost wartości jednej zmiennej, powodował spadek wartości drugiej zmiennej). W analizach statystycznych przyjęto poziom istotności p=0,05. Analiz dokonywano za pomocą programu SPSS. Obserwowany w badaniu średni wskaźnik ryzyka oderspiratorowego zapalenia płuc VAP wynosił 0,61 i w odniesieniu do doniesień z innych polskich placówek medycznych był zbliżony (0,64) lub niższy o 10% (0,71; 0,72;. Rezultaty te wskazują, iż w Polsce częściej niż w Europie stosowane są inwazyjne metody wspomagania/zastępowania oddechu u pacjenta przyjętego do oddziału intensywnej terapii, ponieważ wskaźnik ryzyka zgodnie z raportami ECDC wynosi około 0,53-0,56 a w USA w oddziałach o podobnej specyfice do badanego, wynosił średnio poniżej 0,3. Europejski wskaźnik ryzyka jest niższy od polskiego, co wynika

4 zapewne z większej ilości stanowisk intensywnej terapii w stosunku do pozostałych łóżek szpitalnych a co za tym idzie innych kryteriów kwalifikacji pacjenta jako krytycznie chorego oraz jego przyjęcia do oddziału intensywnej terapii. Znaczna różnica poziomów wskaźników stosowania procedur inwazyjnych w porównaniu do USA wskazuje, iż jest tam znacznie większa ilość stanowisk intensywnej terapii w stosunku do pozostałych łóżek szpitalnych, ciężkość stanu chorych przyjmowanych do leczenia w polskich OAiIT w jest prawdopodobnie wyższa i inne są kryteria rozliczania procedur oraz organizacja jednostek medycznych. Średnia wartość wskaźnika ryzyka odcewnikowego zakażenia dróg moczowych UTI wynosiła 0,90 i była niższa od wartości obserwowanych w innych polskich placówkach medycznych tj. 0,92, 0,98, 0,95. W Europie wskaźnik ten wynosi średnio od 0,81 do 0,84, natomiast w USA 0,58. Tendencja zmian odczytów wartości wskaźnika ryzyka w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu wykazuje niewielki wzrost podobnie jak w innych doniesieniach z polskich placówek medycznych. Wykorzystanie cewników moczowych u pacjentów intensywnej terapii jest w Polsce wyższe niż w europejskich placówkach, i znacznie wyższe niż w szpitalach amerykańskich. Należy tu jednak zauważyć, że również w USA znajdują się placówki medyczne w których wskaźnik ryzyka odcewnikowego zakażenia dróg moczowych był bardzo wysoki, wobec czego prowadzono działania profilaktyczne, mające między innymi obniżyć stopień wykorzystania cewników. Średnia wartość wskaźnika ryzyka zakażenia łożyska naczyniowego wynosiła 0,86 i była niższa od wartości obserwowanych w innych polskich placówkach medycznych tj. 0,89, 0,96, 1. Tendencja zmian odczytów wartości wskaźnika ryzyka BSI w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu wykazuje niewielki wzrost, obserwacji tej nie potwierdzono w innych doniesieniach z polskich placówek medycznych. W Europie wskaźnik ten wynosi średnio od 0,70 do 0,74, natomiast w podobnych do badanego oddziałach położonych w USA 0,39. Średnia gęstość zachorowań na odrespiratorowe zapalenie płuc VAP odnotowana w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu, wynosiła 6,59 i była niższa od wyników uzyskanych w innych badaniach w Polsce o wielkość od około 30% do ponad 100 %. Ilość zdiagnozowanych zakażeń była także zbliżona lub niższa o około 30% od danych uzyskanych w raportach ECDC. Dowodzi to, iż placówki medyczne w Polsce pod względem prewencji zakażeń związanych sztuczną wentylacją nie ustępują wcale lub bardzo niewiele europejskim placówkom medycznym. Natomiast średnia gęstość zachorowań VAP w amerykańskich placówkach o profilu chirurgicznointernistycznym była niższa prawie czterokrotnie. W badanym oddziale średnia wartość gęstości zachorowań na odcewnikowe zapalenie dróg moczowych UTI wynosiła 2,44.

5 Wielkość ta była większa o 20% od wyników badań prowadzonych w nowo otwartym Oddziale Intensywnej Terapii Szpitala Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu, ale prawie dwukrotnie mniejsza od gęstości obserwowanej w Oddziale Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu i trzy razy mniejsza od wyników odnotowanych w Ostrowie Wielkopolskim. Ilość zdiagnozowanych zakażeń w badaniach ECDC była większa o ponad 30% a w badaniach CDC/NHSN średnia gęstość zakażeń UTI była o ponad 30% niższa. W badanym oddziale średnia wartość gęstości zachorowań na zakażenie łożyska naczyniowego BSI wynosiła 1,31. Wielkość ta nie była zbliżona do rezultatów obserwacji prowadzonych w innych ośrodkach w Polsce. Odczyt ten był w porównaniu albo o 50% wyższy, lub dwukrotnie a nawet czterokrotnie niższy. Z danych zebranych przez ECDC wynika, iż w Europie wskaźnik ten jest prawie dwukrotnie wyższy, natomiast zgodnie z raportami CDC/NHSN wskaźnik ten był o 20% wyższy niż obserwowany w USA Przeprowadzona statystyczna analiza uzyskanych danych wykazała, iż brak jest istotnych korelacji między średnią gęstością zachorowań, a wskaźnikami ryzyka, gdy omawiane mierniki rozpatrywano z podziałem na charakterystyczne dla intensywnej terapii infekcje VAP, UTI, BSI. Natomiast łączna analiza statystyczna wszystkich mierników towarzyszących występowaniu zakażeń szpitalnych ustaliła iż istnieje korelacja ujemna pomiędzy poziomem wskaźników ryzyka a średnią gęstością zakażeń. Wzrostowi liczby osobodni stosowania procedur inwazyjnych w stosunku do liczby osobodni pacjentów hospitalizowanych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu, towarzyszył spadek liczby występowania nowych zakażeń w stosunku do liczby osobodni stosowania procedur inwazyjnych. Średnia liczba wykonywanych badań mikrobiologicznych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu tj jest znacznie mniejsza od liczby wykonanych badań w oddziałach intensywnej terapii innych polskich placówek medycznych, wielkościom tym odpowiada pomiar z roku 2015 gdy w badanym oddziale wykonano 1418 posiewów. Liczba badań mikrobiologicznych w ujęciu łóżko/rok wynosi w badanym oddziale 150 i przekracza normę europejską która wynosi 50 i jest zbliżona do liczby badań wykonywanych w OIT województwa małopolskiego. Średni procent posiewów dodatnich w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu tj. 29% był zbliżony do wartości ogólnie występującej w Polsce. W izolatach z krwi dominują drobnoustroje takie jak Staphylococcus spp. koagulazoujemny (średnia liczebność=16,0) (28%), Staphylococcus aureus (7,9) (13,85%), Enterocoocus spp. (7,0) (12,28%), Escherichia coli (5,0) (8,77%), Acinetobacter baumanii (4,0) (7%), Pseudomonas aeruginosa (3,4)

6 (5,96%), Klebsiella spp. (3,4) (5,96%), Klebsiella pneumoniae (2,8) (4,91%). Liczba dominujących bakterii jak ich rodzaje nie odbiega znacząco od rezultatów uzyskanych w innych badaniach w Polsce za wyjątkiem większego udziału procentowego Staphylococcus spp. koagulazoujemny oraz mniejszego udziału Acinetobacter baumanii. W badaniach europejskich prowadzonych przez ECDC zbiór najczęściej występujących bakterii jest zbliżony, z tą róznicą że Enterocoocus spp są drugim pod względem liczby występującym drobnoustrojem, a trzecim lub czwartym występującym patogenem pod względem liczby jest Klebsiella spp. W jednostce badanej udział procentowy bakterii Gram-ujemnych wyniósł 40% a Gram-dodatnich 60%. Obserwacja ta wskazuje na to, iż w stosunku do obserwacji z placówek europejskich, w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu, większy jest udział zakażeń BSI związanych bezpośrednio z wkłuciem i pielęgnacją miejsca wkłucia linii naczyniowej niż z adhezją cewnika. W moczu najczęściej występowały szczepy bakterii: Enterocoocus spp. (średnia liczebność=9,5) (26,1%), Escherichia coli (8,0) (22,1%), Pseudomonas aeruginosa (4,9) (13,6%), Klebsiella spp. (3,5) (9,7%), Klebsiella pneumoniae (2,6) (7,2%), Proteus spp. (1,6) (4,4%), Enterobacter spp. (1,5) (4,1%), Acinetobacter baumanii (1,5) (4,1%) (Tab. 17). Ustalony profil mikrobiologiczny badanego oddziału nie odbiega od profilu mikrobiologicznego zakażeń dróg moczowych w kraju i zagranicą, poza mniejszym niż w innych polskich placówkach a większym niż w krajach Europy zachodniej udziałem Acinetobacter baumanii. Najliczniej reprezentowanymi drobnoustrojami w izolatach z dróg oddechowych były Pseudomonas aeruginosa (średnia liczebność w roku - 26,8)(22,8%), Staphylococcus aureus (18,1)(15,4%), Acinetobacter baumanii (15,1)(12,9%), Escherichia coli (11,0)(9,4%), Klebsiella spp. (9,9)(8,4%), Enterobacter spp. (6,6)(5,6%), Klebsiella pneumoniae (5,1)(4,3%), Streptococcus spp. (4,3)(3,7%), Stenotromophomonas maltophilia (4,0)(3,4%), Streptoccocus pneumonieae (3,6)(3,1%), Proteus spp. (3,4)(2,9%) (Tab 19). W badaniach prowadzonych w innych ośrodkach w Polsce uzyskano wyniki zbliżone lub inne od obserwacji odnotowanych w badanej jednostce. Pierwszą różnicą występującą w izolatach uzyskanych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu jest częste występowanie wśród mikroorganizmów mających dominujący udział procentowy, bakterii Gram-dodatnich bytujących na skórze i błonach śluzowych. Szczególnie duży jest udział procentowy Staphylococcus aureus który w innych doniesieniach kształtuje się w przedziale od 3 do 10% a jedynie w badaniach przeprowadzonych przez S. Weider- Huszla odnotowano zbliżony wynik. W dokonanej analizie statystycznej stwierdzono związek pomiędzy wzrostem liczby drobnoustrojów obecnych w posiewach ogółem a wzrostem

7 gęstości zachorowań na odrespiratorowe zapalenie płuc Ponadto zaobserwowano silną dodatnią korelację pomiędzy wzrostem gęstości VAP a występowaniem bakterii Escherichia coli. W łącznej analizie posiewów uzyskanych ze wszystkich materiałów biologicznych największy udział miały Pseudomonas aeruginosa (średnia liczebność w roku - 41,4) (16,61%), Staphylococcus aureus (29,6) (11,88%), Enterocoocus spp. (27,9) (11,20%), Escherichia coli (27,8) (11,16%), Acinetobacter baumanii (23,3) (9,35%), Staphylococcus spp. koagulazoujemny (21,0) (8,43%), Klebsiella spp. (19,5) (7,82%), Klebsiella pneumoniae (12,8) (5,14%), Enterobacter spp. (11,9) (4,77%). Wyniki te odbiegają od danych zawartych w dostępnych opracowaniach z badań prowadzonych w polskich Oddziałach Intensywnej Terapii. W doniesieniach tych najliczniej reprezentowanym patogenem był Acinetobacter baumanii. Taki obraz mikrobiologiczny krajowych placówek sytuuje Polskę w jednej grupie z krajami południa, wschodu Europy, oraz Azji ponieważ w państwach Europy zachodniej i północnej bakteria ta nie stanowi aż tak powszechnego problemu zarówno w ICU gdzie jej udział procentowy nie przekracza poziomu około 5 % jak i w szpitalach europejskich ogółem, gdzie patogen ten osiąga udział 3,6 % w ogólnej liczbie izolacji potwierdzających wystąpienie zakażenia szpitalnego. Dokonana analiza statystyczna wykazała istotne powiązanie między wskaźnikiem gęstości zachorowań VAP, a liczbą izolacji bakterii Klebsiella spp. (p=0,047), Staphylococcus spp. koagulazoujemny (p=0,015). Wraz ze wzrostem liczby wymienionych szczepów bakterii, rosła wartość wskaźnika gęstości zachorowań VAP. Związek pomiędzy liczbą bakterii Staphylococcus spp. koagulazoujemny a wskaźnikiem gęstości występowania VAP jest obserwacją nietypową, ponieważ związek taki zgodnie z piśmiennictwem powinien występować raczej pomiędzy tym patogenem a zmianami wskaźnika gęstości występowania BSI. Fundamentem każdej profilaktyki zakażeń, także tej prowadzonej w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu, jest właściwie prowadzona higiena rąk, która jest najbardziej skutecznym a zarazem najprostszym i najtańszym sposobem ograniczenia występowania zakażeń wewnątrzszpitalnych. Prowadzona w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu strategia ograniczenia zakażeń szpitalnych wprowadziła w roku 2008 do organizacji pracy w badanej jednostce funkcję oddziałowego koordynatora do spraw profilaktyki zakażeń. Pielęgniarka pełniąca obowiązki koordynatora ma ułatwiać przepływ informacji pomiędzy OAiIT a pielęgniarką epidemiologiczną czy Zespołem Kontroli Zakażeń Szpitalnych. Oddziałowy koordynator nadzoruje przestrzeganie zasad profilaktyki zakażeń ze szczególnym uwzględnieniem

8 właściwie prowadzonej higieny rąk, prowadzi szkolenia oraz bada poziom wiedzy personelu, uczestniczy w procesie analizowania sytuacji epidemiologicznej oddziału oraz planowania działań ograniczających ryzyko wystąpienia infekcji związanych z prowadzeniem intensywnej opieki nad pacjentem. Opisany szczegółowo zestaw działań składających się na strategię ograniczania zakażeń w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu, w latach z pewnością przyczynił się do tego że, w porównaniu do innych placówek medycznych rzadziej występowały infekcje szpitalne. Przy wskaźnikach ryzyka niewiele niższych niż w innych polskich placówkach medycznych ale zarazem wyższych od poziomów tych mierników obserwowanych w państwach europejskich i o wiele wyższych od opisanych w raportach amerykańskich (różnica w przypadku VAP i BSI sięgała 100%), odnotowywano z reguły znacznie niższą gęstość występowania zakażeń od wykazywanych w doniesieniach polskich, porównywalną lub mniejszą od wykazywanej w raportach ECDC i większą od wykazywanej w raportach CDC. Ponadto strategia ograniczania zakażeń przyczyniła się do tego, iż w badanym okresie wzrostowi liczby osobodni stosowania procedur inwazyjnych w stosunku do liczby osobodni pacjentów hospitalizowanych, towarzyszył spadek liczby występowania nowych zakażeń w stosunku do liczby osobodni stosowania procedur inwazyjnych. Pomimo osiągnięcia pozytywnych rezultatów należy poświęcić szczególną uwagę profilaktyce antyseptycznej skierowanej do drobnoustrojów bytujących na skórze pacjenta i personelu, pałeczek tlenowych Gram-ujemnych bytujących w środowisku wilgotnym. Jeżeli chodzi o przedstawicieli rodziny Enterobacteriae i inne patogeny aspirowane z przewodu pokarmowego podczas długiej wentylacji, należy prowadzić jeszcze staranniejszą pielęgnację dróg oddechowych zaintubowanego pacjenta. W prowadzonej profilaktyce UTI udało się skutecznie ograniczyć wpływ patogenów bytujących na skórze pacjenta lub personelu medycznego na występowanie infekcji, ale należy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko związane z obecnością Escherichia coli oraz bakterii z rodzaju Enterocoocus spp, ziarniaków gram dodatnich oraz Proteus spp. Powinno się więc dalej prowadzić dotychczasowe działania prewencyjne z szczególnym uwzględnieniem odpowiedniej toalety okolic krocza, uważnie z zachowaniem zasad wykonywać wymianę worków zbierających mocz i dbać o takie zabezpieczenie cewnika aby uniemożliwić jego przesuwanie które może skutkować uszkodzeniami błony śluzowej, zwiększając podatność dróg moczowych na infekcję. Działania ograniczające ryzyko występowania infekcji związanych z zastosowaniem dostępu naczyniowego do żył centralnych powinny się

9 koncentrować na zagrożeniach wywoływanych przez bakterie Gram-dodatnie bytujące na skórze pacjenta i personelu medycznego. Słowa kluczowe: Intensywna terapia, zakażenia szpitalne, odrespiratorowe zapalenie płuc, zakażenie dróg moczowych, zakażenie łożyska naczyniowego. Summary. Nosocomial infections are a serious problem of contemporary health protection, because they pose a threat to health and life of patients, engaging medical staff who could spend their time for other patients, generating unnecessary costs. Researches proves that during hospitalization, about 20 to 30% people are diagnosed with at least one infection. Specification of specialized medical techniques used in intensive care, which task is invasive monitoring and mechanical support/substitution of ineffective organs or systems, increase the risk of hospital infection in intensive care units compared to other departments. The risk is significantly greater, because these adverse events occur here 5-10 times more often than in branches with other specialties. In scientific literature, it is also repeatedly pointed to a disturbing fact that Anaestesiology and Intensive Care Departments become the source of 20-50% of all nosocomial infections. Inpatient infection is an infection that occurred in connection with the provision of health services if the disease did not stay at the moment of providing health services during the lodging period or occurred after the provision of health services for a period not longer than the longest period of lodging. According to WHO the rule is that, a hospital infection is considered to have occurred within 48 hours of admission or discharge from a medical facility. Researches carried out in Poland show that the most common types of infection are pneumonia, urinary tract infection and bloodstream infection. The incidence of nosocomial infections and their type is in most cases related to the bacterial flora present in the environment of a given medical facility. Scientific literature states that in the clinical material collected from intensive care patients, the majority of isolations are Gram-negative bacteria such as Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Escherichia coli, Enterobacter. The remainder are Gram-positive bacteria such as Staphylococcus aureus, Enterocooccus, Streptococcus. In blood stream infection definitely prevails the Gram-positive bacterium flora, the most frequent etiologic causes of urinary tract

10 infections related to catheter use are Gram-negative bacteria in the family of Enterobacteriacae, Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., less Gram-positive bacteria Staphylococcus aureus, Enteroccoccus spp. and fungi from the family of Candidia spp. Nosocomial infections are a phenomenon that can not be completely eliminated from hospital practice, while all activities that may limit the negative impact of infections on patients` health should be taken. Analyzes related to the frequency of occurrence of infections and the types of pathogens that cause them, as well as to determine the trend of changes in the readings describing these infections, provide materials that are the basis for constructing strategies to reduce infection in healthcare units, verify the effectiveness of these strategies and make necessary adjustments. In the opinion of the author of this study, there are no current studies in the literature dealing with the level of risk associated with the use of invasive techniques and the density of the types of nosocomial infections associated with these techniques specific for intensive care units. There are few studies that describe whether and how it shapes the relationship between changes in the risk ratio associated with the use of an invasive procedure and changes in the incidence of nosocomial infection, which may give an idea on the effectiveness of prevention activities carried out in a given institution. This study is based on the definition of infection risk and infection density adopted by Centers for Diseases Control and Prevention, an attempt to determine and specify the nature of the relationship between risk factors and the incidence of infections in the Department of Anesthesiology and Intensive Care Regional Hospital in Opole in , identification of factors causing infection and frequency of occurrence, and comparison of results obtained based on the definitions of infections used by the CDC/NHSN with the results of multicentre studies conducted in the USA in the period In this study, a similar comparison was not made to the results of reports collected by the ECDC, because available European studies based on a similar methodology regarding the risk of infection and the density of infections occurring in intensive care units, they did not present data year after year in the entire period or for the greater part of this period. The data being the basis for the calculation of hospital infection risk indices as well as the incidence of these infections in the ICU in were obtained from epidemiological reports routinely drawn up at the Regional Hospital in Opole. Similarly, the occurrence and identification of microbiological agents that cause infection. The above reports were elaborated in accordance with the recommendations of the Polish Association of Hospital Infections. The procedure for the identification and registration of infections is carried out by the Hospital Infection Control Team based on the CDC / NHSN definitions, distinguishing bloodstream infection (BSI),

11 ventilator-associated pneumonia (VAP) and urinary tract infection (UTI). The measures used in the study are the risk indicator by which the ratio between the number of man-days and the invasive procedure to the total number of days of hospitalization was understood and the density of incidences is the number of new occurrences of infection to the number of mandays with the invasive procedure. Obtained values of measures and data on the occurrence of pathogenic microorganisms have been subjected to statistical analysis in order to determine possible dependencies between risk indicators, density of diseases and the occurrence of a given pathogen. This is to provide an epidemiological picture of OAIT in the field of nosocomial infections and an attempt to assess the strategy of reducing the incidence of nosocomial infections in Subsequently, the obtained results were compared with data collected by the National Healthcare Safety Network to compare American achievements in reducing the incidence of nosocomial infections with the results achieved by OAiIT Regional Hospital in Opole. For the purposes of the comparison, data from the NHSN report were selected for medical facilities belonging to the group of other internal and surgical hospitals (Medical/surgical, all others 15 beds), because this category best corresponds to the profile of activity of the examined branch. The following work uses statistical test methods, the significance of differences between more than two test groups was checked using one-way analysis of variance (ANOVA), correlations between rank variables were verified using the Spearman rank correlation coefficient. This coefficient takes values from +1 (strong positive correlation, with the increase of one variable, the second variable increases), through 0 (no correlation) to -1 (strong negative correlation, increase in the value of one variable, decreases the value of the second variable). In statistical analyzes, the significance level p = 0.05 was assumed. Analyzes were performed using the SPSS program. The average risk indicator observed in the study of ventilator-associated pneumonia (VAP) was 0.61 and in relation to reports from other Polish medical facilities was similar (0.64) or lower by 10% (0.71, 0.72). These results indicate that in Poland more often than in Europe invasive methods of respiratory support/replacement are used in a patient admitted to the intensive care unit, because the risk indicator according to ECDC reports is about and in the US in branches with similar characteristics to the subject, it was on average below 0.3. The European risk indicator is lower than the Polish one, which is probably due to the higher number of intensive care positions in relation to the remaining hospital beds and, hence, other criteria for qualifying the patient as critically ill and their admission to the intensive care unit. A significant difference in the levels of indices of invasive procedures compared to the US indicates that there is a much larger number of intensive care positions

12 relative to other hospital beds, the severity of the condition of patients admitted to treatment in Polish ICU is probably higher and there are other criteria for the settlement of procedures and the organization of medical units. The mean value of the UTI index was 0.90 and was lower than the values observed in other Polish healthcare facilities, i.e. 0.92, 0.98, In Europe, this index is on average from 0.81 to 0.84, while in the US it is The tendency of changes in readings of the risk indicator value in the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy of the Regional Hospital in Opole shows a slight increase, similarly to other reports from Polish medical facilities. The use of urinary catheters in intensive care patients is higher in Poland than in European institutions, and much higher than in American hospitals. However, it should be noted that there are also medical facilities in the USA in which the risk factor for a urinary tract infection was very high, and therefore preventive measures were taken, inter alia to reduce the use of catheters. The mean value of the risk factor for blood stream infection was 0.86 and was lower than the values observed in other Polish medical facilities, i.e. 0.89, 0.96, 1. The tendency of changes in the readings of the BSI risk indicator value in the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy of the Regional Hospital in Opole shows a slight increase, this observation was not confirmed in other reports from Polish medical facilities. In Europe, this index is on average from 0.70 to 0.74, while in similarly located branches in the US The average density of ventilatorassociated pneumonia VAP reported in the Regional Hospital in Opole was 6.59 and was lower than the results obtained in other studies in Poland by about 30% to over 100%. The number of diagnosed infections was also similar or lower by about 30% from data obtained in ECDC reports. This proves that medical facilities in Poland in terms of the prevention of infections associated with artificial ventilation are not inferior or very little to European medical facilities. On the other hand, the average VAP disease density in American surgical and internist facilities was almost four times lower. In the examined ward, the mean value of the incidence of UTI urinary tract infection was This value was 20% higher than the results of the research conducted in the newly opened Intensive Care Unit of the Clinical Hospital of the Medical University of Silesia in Zabrze, but almost twice lower than the density observed in the Intensive Care Department of the University Clinical Hospital in Wrocław and three times smaller than the results recorded in Ostrów Wielkopolski. The number of diagnosed infections in ECDC examinations was more than 30% higher and in CDC/NHSN studies the average density of UTI infections was over 30% lower. In the examined ward, the average value of the density of BSI bloodstream infection This size was not similar to the results of observations carried out in other centers

13 in Poland. In comparison, this reading was by 50% higher or twice and even four times lower. Data collected by ECDC show that in Europe this index is almost twice as high, while according to CDC/NHSN reports, this rate was 20% higher than observed in the US. Statistical analysis of the data obtained showed that there is no significant correlation between the average density of diseases, and risk indicators, when the discussed measures were considered with the breakdown into the VAP, UTI and BSI infections characteristic for intensive care. However, the combined statistical analysis of all measures accompanying the occurrence of nosocomial infections determined that there is a negative correlation between the level of risk indicators and the average infection density. The increase in the number of man-days of using invasive procedures in relation to the number of man-days of patients hospitalized in the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy of the Regional Hospital in Opole was accompanied by a decrease in the number of new infections in relation to the number of man-days of using invasive procedures. The average number of microbiological tests carried out in the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy of the Regional Hospital in Opole, i.e is much smaller than the number of tests performed in intensive care units of other Polish medical facilities, this figure was measured in 2015 when1418 cultures were made in the examined department. The number of microbiological tests in the bed / year approach in the examined branch is 150 and exceeds the European standard which is 50 and is similar to the number of tests performed in ICU of the Małopolskie voivodship. The average percentage of positive cultures in the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy of the Regional Hospital in Opole, i.e. 29% was close to the value generally found in Poland. In blood isolates dominate microbes such as Staphylococcus spp. coagulase negative (mean number = 16.0) (28%), Staphylococcus aureus (7.9) (13.85%), Enterocoocus spp. (7.0) (12,28%), Escherichia coli (5.0) (8.77%), Acinetobacter baumanii (4.0) (7%), Pseudomonas aeruginosa (3.4) (5,96%), Klebsiella spp. (3,4) (5,96%), Klebsiella pneumoniae (2,8) (4,91%). The number of dominant bacteria as their types does not differ significantly from the results obtained in other studies in Poland, with the exception of the higher percentage of Staphylococcus spp. coagulase negative and the smaller share of Acinetobacter baumanii. In European studies conducted by the ECDC, the collection of the most common bacteria is similar, although with the fact that Enterocoocus spp is the second largest in terms of the number of microorganisms, and the third or fourth occurring pathogen in terms of the number is Klebsiella spp. In the test unit, the percentage of Gram-negative bacteria was 40% and Gram-positive 60%. This observation indicates that in relation to observation from European institutions, in the Department

14 of Anesthesiology and Intensive Therapy of the Regional Hospital in Opole, the share of BSI infections is directly related to insertion and care of the venipuncture site of the vascular line than with the adhesion of the catheter. In the urine, the most common strains of bacteria were: Enterocoocus spp. (Mean number = 9.5) (26.1%), Escherichia coli (8.0) (22.1%), Pseudomonas aeruginosa (4.9) (13.6) %), Klebsiella spp. (3.5) (9.7%), Klebsiella pneumoniae (2.6) (7.2%), Proteus spp. (1.6) (4.4%), Enterobacter spp. (1.5) (4.1%), Acinetobacter baumanii (1.5) (4.1%) (Table 17). The established microbiological profile of the examined branch does not differ from the microbiological profile of urinary tract infections in the country and abroad, except smaller than in other Polish facilities and bigger than in the Western European countries participation of Acinetobacter baumanii. The most frequently represented microorganisms in the airway isolates were Pseudomonas aeruginosa (mean abundance in the year ) (22.8%), Staphylococcus aureus (18.1) (15.4%), Acinetobacter baumanii (15.1) ( 12.9%), Escherichia coli (11.0) (9.4%), Klebsiella spp. (9.9) (8.4%), Enterobacter spp. (6.6) (5.6%), Klebsiella pneumoniae (5.1) (4.3%), Streptococcus spp. (4.3) (3.7%), Stenotromophomonas maltophilia (4.0) (3.4%), Streptoccocus pneumonieae (3.6) (3.1%), Proteus spp. (3.4) (2.9%) (Table 19). In studies conducted in other centers in Poland, similar or different results were obtained from the observations recorded in the examined unit. The first difference occurring in isolates obtained in the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy of the Regional Hospital in Opole is a frequent occurrence among microorganisms with a dominant percentage, Gram-positive bacteria living on the skin and mucous membranes. The percentage of Staphylococcus aureus is particularly high, which in other reports ranges from 3 to 10%, and only in the studies carried out by S. Weider-Huszel, a similar result was recorded. In the statistical analysis, there was a correlation between the increase in the number of microorganisms present in total cultures and the increase in the density of diseases in the case of ventilator pneumonia. In addition, a strong positive correlation was found between the increase in the density of VAP and the occurrence of Escherichia coli. In the combined analysis of cultures obtained from all biological materials, the largest share had Pseudomonas aeruginosa (mean number in a year ) (16,61%), Staphylococcus aureus (29.6) (11.88%), Enterocoocarpus spp. (27,9) (11.20%), Escherichia coli (27.8) (11.16%), Acinetobacter baumanii (23.3) (9.35%), Staphylococcus spp. coagulase negative (21.0) (8, 43%), Klebsiella spp. (19.5) (7.82%), Klebsiella pneumoniae (12.8) (5.14%), Enterobacter spp. (11.9) (4.77%). These results differ from the data contained in available studies from research conducted in Polish Intensive Care Departments. In these reports, the most often represented pathogen was Acinetobacter

15 baumanii.this microbiological picture of national institutions places Poland in one group with the countries of the south, east of Europe and Asia because in western and northern European countries, this bacterium is not such a common problem in ICUs where its percentage does not exceed about 5% and in European hospitals in general, where this pathogen has a share of 3.6% in the total number of isolations confirming the occurrence of a hospital infection. The statistical analysis showed a significant correlation between the VAP disease density index and the number of Klebsiella spp. isolation (p = 0.047), Staphylococcus spp. coagulase negative (p = 0.015). With the increase in the number of mentioned bacterial strains, the VAP disease density index increased. The relationship between the number of Staphylococcus spp. coagulase negative bacteria and the VAP incidence rate is atypical, because the relationship should be rather between this pathogen and changes in the BSI density index. The foundation of any prophylaxis of infections, including those conducted in the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy of the Regional Hospital in Opole, is properly conducted hand hygiene, which is the most effective and the simplest and the cheapest way to reduce the incidence of nosocomial infections. Conducted in the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy of the Regional Hospital in Opole, in 2008, the strategy of reducing nosocomial infections introduced to the organization of work in the examined unit the function of a departmental coordinator for the prevention of infections. The nurse acting as the coordinator is to facilitate the flow of information between the OAiIT and the epidemiological nurse or the Hospital Infection Control Team. The departmental coordinator supervises compliance with the principles of prophylaxis of infection with particular emphasis on properly hand hygiene, conducts training and examines the level of staff knowledge, participates in the process of analyzing the epidemiological situation of the ward and planning activities to reduce the risk of infection associated with intensive care of the patient. The set of activities that comprise the infection control strategy described in detail in the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy of the Regional Hospital in Opole, in the years certainly contributed to the fact that compared to other medical facilities, there were less frequent nosocomial infections. With risk indicators slightly lower than in other Polish medical facilities but also higher than the levels of these measures observed in European countries and much higher than described in US reports (the difference for VAP and BSI reached 100%), generally lower infection incidence was reported from those

16 reported in Polish reports, comparable or smaller than those reported in ECDC reports and greater than those reported in the CDC reports. In addition, the infection control strategy contributed to the increase in the number of man days using invasive procedures during the period under consideration in relation to the number of man days of hospitalized patients, there was a decrease in the incidence of new infections in relation to the number of man days using invasive procedures. Despite the achievement of positive results, special attention should be paid to antiseptic prophylaxis aimed at both microorganisms living on the skin of the patient and staff, Gram-negative oxygen bacilli inhabiting in a humid environment. As regards the representatives of the Enterobacteriae family and other pathogens aspirated from the gastrointestinal tract during long ventilation, an even more careful care of the airways of the intubated patient should be carried out. In the UTI prophylaxis, it was successfully possible to limit the influence of pathogens on the skin of the patient or medical staff on the occurrence of infection, but special attention should be paid to the risk associated with the presence of Escherichia coli and bacteria from the genus Enterocoocus spp, grampositive granulomas and Proteus spp. Therefore, preventive actions should be continued, with particular attention to the appropriate toilet area of the perineum, carefully changing the urine collecting bags and ensuring catheter protection so that it can not be moved which may result in damage to the mucous membrane, increasing the vulnerability of the urinary tract to infection. Actions to reduce the risk of infection associated with the use of vascular access to the central veins should focus on the risks caused by Gram-positive bacteria on the skin of the patient and medical personnel. Keywords: Intensive therapy, nosocomial infections, ventilator-associated pneumonia, urinary tract infection, bloodstream infection.