WNIOSEK. 1.Nazwisko...Imię... 2.PESEL...Nr dowodu osobistego. 3.Dotychczasowy adres zamieszkania... 4.Adres korespondencyjny... 5.Numer telefonu...

Transkrypt

1 Przemyśl, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W PRZEMYŚLU WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia posiadającej ustalony profil pomocy II i w uzasadnionych przypadkach profil I na zasadach określonych w art. 66n i art. 33 ust. 2c pkt 1) i 2) ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149) (wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany) A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1.Nazwisko...Imię... 2.PESEL...Nr dowodu osobistego. 3.Dotychczasowy adres zamieszkania Adres korespondencyjny... 5.Numer telefonu Adres e mail Miejscowość planowana do zamieszkania (tylko teren Polski) w związku z podjęciem (zaznaczyć właściwe): zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenie działalności gospodarczej. 8. Odległość miejscowości wymienionej w pkt 7 od miejsca wymienionego w pkt 3 wynosi: km 9. Czas dojazdu do miejscowości wymienionej w pkt 7 i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania pkt 3 środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej godziny dziennie. 1

2 10. Przewidywana wysokość wynagrodzenia / przychodu brutto miesięcznie od którego odprowadzane będą składki na ubezpieczenie społeczne....zł. 11. Czasookres (zaznaczyć właściwe): pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenia działalności gospodarczej (miesiące/rok): 12. Wnioskowana wysokość bonu na zasiedlenie w wysokości zł z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania. 13. Numer rachunku bankowego i nazwa banku.... B. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE. C. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do 3 lat za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że: 1) informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym 2) znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 33 ust. 2c pkt 1) i 2) oraz art. 66n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149) 2

3 3) zobowiązuję się (zaznaczyć właściwe): podjąć i pozostawać w zatrudnieniu 1 / podjąć i wykonywać inną pracę zarobkową 2 / podjąć i prowadzić działalność gospodarczą przez łączny okres co najmniej 6 miesięcy w okresie 8 miesięcy 4) będę osiągał wynagrodzenie 3 lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegać ubezpieczeniu społecznemu w ZUS 5) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem (zaznaczyć właściwe): zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej/ działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie 6) zobowiązuję się w terminie: a) do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie podjąć (zaznaczyć właściwe): zatrudnienie/ inną pracę zarobkową/ działalność gospodarczą i dostarczyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu dokument potwierdzający podjęcie (zaznaczyć właściwe): zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej/ działalności gospodarczej oraz oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w pkt 5 b) do 7 dni od daty (zaznaczyć właściwe): utraty zatrudnienia/ utraty innej pracy zarobkowej/ zaprzestania działalności gospodarczej dostarczyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu oświadczenie o ww. fakcie c) do 7 dni od daty podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej dostarczyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu oświadczenie o tym fakcie oraz oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w pkt 5 d) do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej przez minimum łączny okres 6 miesięcy 7. zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu wraz z odsetkami ustawowymi naliczanymi od daty doręczenia wezwania: - w całości w przypadku niewywiązania się z obowiązku, o którym mowa w pkt 6 lit. a) c) - proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej, o którym mowa w pkt 6 lit. d) 8. przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie, jeżeli będzie niekompletny lub nieprawidłowo wypełniony i mimo wezwania nie przedłożę poprawnego wniosku w terminie wyznaczonym przez Powiatowy Urząd Pracy w Przemyślu 9. wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Przemyślu, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zmianami). 1 Zgodnie z art. 2 ust.1 pkt 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149) zatrudnienie to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą. 2 Zgodnie z art. 2 ust.1 pkt 11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149) inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych. 3 Zgodnie z art. 2 ust.1 pkt 12a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149) minimalne wynagrodzenie za pracę to kwota minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników przysługująca za pracę w pełnym miesięcznym wymiarze czasu pracy ogłaszana na podstawie ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. Nr 200, poz. 1679, 2004 r. Nr 240, poz.2407 oraz z 2005 r. Nr 157, poz. 1314). 3

4 D. DODATKOWE INFORMACJE 1. Bon na zasiedlenie jest to wsparcie finansowe udzielone w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub rozpoczęciem działalności gospodarczej poza miejscem dotychczasowego zamieszkania, pod warunkiem braku odpowiedniej propozycji pracy w PUP w Przemyślu w danym zawodzie na lokalnym rynku pracy. 2. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany jedynie osobom bezrobotnym, dla których ustalono profil pomocy II i w uzasadnionych przypadkach profil I zgodnie art. 33 ust. 2c pkt 1) i 2) ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149). 3. Bon na zasiedlenia zostanie wydany o ile jego realizacja odbywa się zgodnie z ustaleniami Indywidualnego Planu Działania (IPD). 4. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany w związku z podjęciem przez osobę bezrobotną poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: a) z tytułu ich wykonywania będzie osiągała wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegała ubezpieczeniom społecznym, b) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której osoba bezrobotna zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie c) będzie pozostawała w zatrudnieniu, wykonywała inną pracę zarobkową lub będzie prowadziła działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy. 5. Do dnia zawarcia umowy z urzędem i otrzymania bonu bezrobotny nie może podejmować zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej. 6. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany na podstawie umowy po uprzednim złożeniu przez osobę bezrobotną wniosku, w wysokości w niej określonej, nie wyższej jednak niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę, z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania. 7. Starosta określając wysokość środków przyznanych w ramach bonu na zasiedlenie może uwzględnić m.in. sytuację na lokalnym rynku pracy, indywidualne potrzeby bezrobotnego, uzasadnienie wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie. 8. Środki finansowe otrzymane w ramach bonu na zasiedlenie podlegają zaniechaniu poboru podatku dochodowego od osób fizycznych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 19 grudnia 2014r. (Dz.U z 29 grudnia 2014r. poz.1931) w sprawie zaniechana poboru podatku dochodowego od osób fizycznych od niektórych dochodów (przychodów) podatników podatku dochodowego od osób fizycznych. 9. Zaniechanie poboru podatku dochodowego od osób fizycznych od wartości bonu na zasiedlenie, otrzymanego w związku z prowadzoną przez podatnika pozarolniczą działalnością gospodarczą stanowi pomoc de minimis udzielaną w zakresie i na zasadach określonych w bezpośrednio obowiązujących aktach prawa wspólnotowego dotyczących pomocy w ramach zasady de minimis. Zapoznałem się z treścią Do wniosku należy dołączyć: Oświadczenie od pracodawcy. 4

5 Załącznik do wniosku OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA/ POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ* OSOBIE BEZROBOTNEJ 1. Pełna nazwa pracodawcy: Adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, numer telefonu: REGON NIP Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy Przedstawiając powyższe informacje oświadczam, że deklaruję (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź): zatrudnienie i powierzenie inne pracy zarobkowej ii Pana/Pani... na okres minimum.... na stanowisku... miejsce zatrudnienia.... za wynagrodzeniem miesięcznym (brutto) co najmniej w wysokości minimalnego wynagrodzenia iii oraz będzie podlegać ubezpieczeniom społecznym w ZUS iv. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 v ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. -Kodeks karny.... (data, podpis i pieczątka pracodawcy) Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynky pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149) zatrudnienie to wykonywanie i pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą ii Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynky pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149) inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych. iii Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 12a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149) minimalne wynagrodzenie za pracę to kwota minimalnego wynagrodzenie za pracę pracowników przysługująca za pracę w pełnym miesięcznym wymiarze czasu pracy ogłaszana na podstawie ustawy z dnia 10 października 2002r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. Nr 200, poz. 1679, z 2004r. Nr 240, poz oraz z 2005r. Nr 157, poz. 1314). iv Wysokość podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne i Fundusz Pracy nie może być mniejsza niż kwota minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto Art Kodeksu karnego stanowi: v "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3". 5