PLANY ZAWODOWE ZWIĄZANE Z KONIECZNOŚCIĄ ZMIANY MIEJSCA ZAMIESZKANIA: /należy zaznaczyć właściwe/

Transkrypt

1 Załącznik do zarządzenia nr 9/2019 ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY - Nr wniosku nadany przez SYRIUSZ STD POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE Centrum Aktywizacji Zawodowej ul. Strzegomska Jawor WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30. ROKU ŻYCIA na podstawie art. 66n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U poz z późn. zm.) I. DANE OSOBY BEZROBOTNEJ: Nazwisko i imię: Adres zameldowania: Adres zamieszkania (do korespondencji): II. Data urodzenia: Seria i nr dowodu osobistego: Nr telefonu: PESEL: Adres Wnioskuję o przyznanie bonu na zasiedlenie w kwocie : zł. Nazwa banku i nr konta bankowego, na które będą przekazane środki Funduszu Pracy w ramach bonu: PLANY ZAWODOWE ZWIĄZANE Z KONIECZNOŚCIĄ ZMIANY MIEJSCA ZAMIESZKANIA: /należy zaznaczyć właściwe/ Planuję podjąć zatrudnienie (w ramach umowy o pracę) na okres co najmniej 6 miesięcy z wynagrodzeniem w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia, tj ,00 zł brutto miesięcznie i będę z tego tytułu podlegać ubezpieczeniom społecznym. Planuję podjąć inną pracę zarobkową 1 w ramach (proszę wskazać rodzaj umowy, np. umowy zlecenia) na okres co najmniej 6 miesięcy z wynagrodzeniem w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia, tj ,00 zł brutto miesięcznie i będę z tego tytułu podlegać ubezpieczeniom społecznym. Planuję podjąć działalność gospodarczą na okres nie krótszy niż 6 miesięcy i osiągać z tego tytułu przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia, tj ,00 zł brutto miesięcznie i będę z tego tytułu podlegać ubezpieczeniom społecznym. 1 oznacza to wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umów cywilno-prawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych 1

2 III. OŚWIADCZENIE O PLANOWANYM MIEJSCU ZAMIESZKANIA W ZWIĄZKU Z PODJĘCIEM ZATRUDNIENIA/ INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ/ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: Nazwa miejscowości, w której osoba bezrobotna planuje zamieszkać w związku z podjęciem zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej/ działalności gospodarczej: Adres planowanego zamieszkania: Planowana data zamieszkania pod wskazanym adresem: Rodzaj planowanego zakwaterowania: (proszę wskazać, np. stancja, hotel itp.) Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania, tj. do miejscowości, w której zamierzam zamieszkać (tylko teren Polski), tj. wynosi (nazwa miejscowości, gmina, powiat, województwo) km w jedną stronę. Łączny czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego wynosi godzin/y dziennie. Kalkulacja kosztów zasiedlenia wynosi miesięcznie zł Wysokość wynagrodzenia/ przychodu, jaki będę osiągać wynosić będzie: zł brutto miesięcznie. UWAGA! PODJĘCIE ZATRUDNIENIA LUB UTRATA STATUSU OSOBY BEZROBOTNEJ Z INNYCH POWODÓW PRZED OTRZYMANIEM BONU NA ZASIEDLENIE, TJ. PRZED ZAWARCIEM UMOWY SKUTKOWAĆ BĘDZIE BRAKIEM MOŻLIWOŚCI JEGO PRZYZNANIA. IV. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE: 2

3 V. ZABIEZPIECZENIE EWENTUALNYCH ROSZCZEŃ: Zabezpieczeniem roszczeń PUP w Jaworze będzie: WEKSEL Z PORĘCZENIEM WEKSLOWYM (AVAL). Imię i nazwisko osoby poręczającej: Poręczyciel pozostający w zatrudnieniu, wskazany powyżej zobowiązany jest potwierdzić wysokość dochodu na druku obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworze stanowiącym załącznik nr 1 i 2 do wniosku. Wymagana kwota min. miesięcznych dochodów co najmniej 2 600,00 zł brutto. Poręczycielem nie może być: małżonek wnioskodawcy. osoba, której dochody obciążone są z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. osoba znajdująca się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. VI. INFORMACJA DLA OSÓB BEZROBOTNYCH UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE 1. Przyznanie bonu na zasiedlenie jest uwarunkowane posiadaniem przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze środków finansowych na ten cel i spełnieniem kryteriów jego otrzymania w ramach realizowanych programów. 2. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany w związku z podjęciem przez bezrobotnego poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: a. z tytułu ich wykonywania będzie osiągał wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie (aktualnie jest to kwota 2250,00 zł) oraz będzie podlegał ubezpieczeniom społecznym; b. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której bezrobotny zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie; c. będzie pozostawał w zatrudnieniu, wykonywał inną pracę zarobkową lub będzie prowadził działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy. WYŻEJ WYMIENIONE PRZESŁANKI MUSZĄ ZOSTAĆ SPEŁNIONE ŁĄCZNIE. 3. Bonu na zasiedlenie nie może otrzymać osoba bezrobotna: a. która posiada stałe lub czasowe zameldowanie w miejscowości, w której planuje zamieszkać w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej. b. planująca podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej poza terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. c. planująca podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej u pracodawcy, u którego była zatrudniona lub świadczyła inną pracę zarobkową w okresie 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 4. Bon na zasiedlenie jest przyznany na podstawie umowy z urzędem pracy po uprzednim złożeniu przez bezrobotnego wniosku, w wysokości w niej określonej, nie wyższej 3

4 jednak niż 200 % przeciętnego wynagrodzenia za pracę, z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania. 5. Urząd informuje osobę bezrobotną o sposobie rozpatrzenia wniosku w formie pisemnej, w terminie 30 dni od daty złożenia wniosku. 6. Zawarcie umowy w sprawie przyznania bonu na zasiedlenie oraz wypłata środków jest uzależniona od przedstawienia przez Wnioskodawcę zabezpieczenia wykonania warunków umowy w formie poręczenia wekslowego. 7. Osoba bezrobotna, zgodnie z art. 66n ust. 3 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U poz z późn. zm.) po otrzymaniu bonu jest obowiązana w terminie: a. do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do powiatowego urzędu pracy dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej i oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w wyżej w pkt. 2 lit. b; b. do 7 dni, odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, przedstawić powiatowemu urzędowi pracy oświadczenie o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej i podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej oraz oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa wyżej w pkt.2 lit. b; c. do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy. 8. Dotyczy osób podejmujących działalność gospodarczą po przyznaniu bonu na zasiedlenie: a. bezrobotni, którzy otrzymali bon na zasiedlenie i podejmą działalność gospodarczą muszą wykazać, w formie oświadczenia, osiąganie przychodu z tytułu wykonywania działalności w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto oraz podlegać ubezpieczeniom społecznym; b. wysokość podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne i Fundusz Pracy nie może być niższa niż 30% minimalnego wynagrodzenia za pracę, tym samym nie mogą skorzystać ze zwolnienia z opłacania składek na ubezpieczenia społeczne przez okres 6 miesięcy, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 6 marca 2018r. Prawo przedsiębiorców. (Dz. U. z 2018r. poz. 646 z późn. zm. ); c. skorzystanie przez osobę bezrobotną z preferencji określonych w art.18a ust.1 ustawy z dnia r. o systemie ubezpieczeń społecznych /Dz.U. z 2017r. poz. 1778, z późn. zm./ będzie skutkowało niemożnością zaliczenia tego okresu do okresu uprawniającego do zasiłku dla bezrobotnych; d. osoby, które po otrzymaniu bonu planują rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej, winny wskazać adres prowadzonej działalności gospodarczej w miejscowości oddalonej co najmniej 80 km od dotychczasowego miejsca zamieszkania lub w miejscowości, do której czas dojazdu i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie, co najmniej 3 godziny dziennie; e. w przypadku beneficjentów bonu na zasiedlenie, którzy podejmują działalność gospodarczą, przyznane środki stanowią pomoc de minimis. 9. Zwrot przyznanych środków następuje: a. w całości w przypadku nie dostarczenia do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie do Powiatowego Urzędu Pracy: dokumentu potwierdzającego podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej i oświadczenia o spełnieniu warunku odległości od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której bezrobotny zamieszkał w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej lub 4

5 VII. oświadczenia o spełnieniu warunku czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego. b. w całości w przypadku nie dostarczenia do 7 dni odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, Powiatowemu Urzędowi Pracy oświadczenia o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i oświadczenia o podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej oraz oświadczenia o spełnieniu warunku o odległości i czasie dojazdu. c. proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w przypadku udokumentowania pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 6 miesięcy. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: a. zapoznałem/am się z Informacją dla osób bezrobotnych ubiegających się o przyznanie bonu na zasiedlenie, b. dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. (data) VIII. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: I. Oświadczenie/a poręczyciela/li stanowiące zał. nr 1 do wniosku wraz z: a. zaświadczeniem o dochodach /druk zaświadczenia zał. nr 2 do wniosku/ za ostatnie 3 miesiące wraz ze wskazaniem na jaki czas została zawarta umową o pracęw przypadku poręczycieli zatrudnionych na umowę o pracę (umowa musi być zawarta na co najmniej 2 lata od dnia składania zaświadczenia); b. decyzją o przyznaniu emerytury/renty oraz potwierdzeniem wpływu na konto lub odcinek otrzymania emerytury/renty w przypadku poręczycieli emerytów/ rencistów; c. PIT o dochodach za ubiegły rok potwierdzony przyjęciem przez Urząd Skarbowy oraz zaświadczeniami z Urzędu Skarbowego i ZUS o niezaleganiu w opłacaniu należnych podatków/ składek w przypadku poręczycieli prowadzących działalność gospodarczą (działalność musi być prowadzona co najmniej rok kalendarzowy wstecz w celu możliwości oceny średnich dochodów poręczyciela). IX. KLAUZURA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z ustawą z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000) oraz ROZPORZĄDZENIEM PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) w celu realizacji wniosku/ umowy o przyznanie bonu na zasiedlenie. 5

6 X. KLAUZULA INFORMACYJNA Wypełniając obowiązek wynikający z art. 13 ogólnego Rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz.Urz. UE l 119 z ) Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze informuje, iż jest: 1. Administratorem Pana/i danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze, 2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych wrja@praca.gov.pl, 3. Pana/i osobowe przetwarzane będą w celu realizacji wniosku w sprawie przyznania bonu na zasiedlenie na podstawie art.6 ust.1 lit c oraz art.9 ust.1 lit g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych 4. Zgodnie z art. 4 ust.1 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych, Pana/i dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom za wyjątkiem członków komisji opiniującej wnioski, 5. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego, 6. Dane osobowe nie będą przechowywane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania, 7. Dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną i Jednolitym Rzeczowym Wykazem Akt, 8. Posiada Pan/i prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, 9. Posiada Pan/i prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego jeśli uznam, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych 10. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do realizacji wniosku w sprawie przyznania bonu na zasiedlenie. (data) 6

7 SPOSÓB ROZPATRZENIA WNIOSKU /wypełnia PUP/ OPINIA DORADCY KLIENTA: 1. Nazwisko i imię wnioskodawcy 2. PESEL Data rejestracji w PUP 3. Czy wnioskujący jest bezrobotnym do 30 roku życia? TAK / NIE 4. Bezrobotnemu ustalono profil pomocy: I profil II profil III profil 5. Czy w IPD zaplanowano wnioskującemu bezrobotnemu wsparcie w zakresie bonu na zasiedlenie? TAK / NIE 6. Czy bezrobotny będzie osiągał wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegał ubezpieczeniom społecznym? TAK / NIE 7. Czy odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania tj. do miejscowości, w której bezrobotny zamieszka tj. w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie? TAK / NIE 8. Czy bezrobotny będzie pozostawał w zatrudnieniu, wykonywał inną pracę zarobkową lub będzie prowadził działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy? TAK / NIE 9. Informacje dodatkowe dotyczące sytuacji klienta, uzasadniające przyznanie bonu: Na podstawie powyższych informacji opiniuję wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie: pozytywnie negatywnie (podpis i pieczątka doradcy klienta) Wniosek sprawdzono pod względem merytorycznym i przekazano do rozpatrzenia w dniu (podpis i pieczątka doradcy klienta) 7

8 DECYZJA DYREKTORA URZĘDU Wniosek opiniuję: POZYTYWNIE i wyrażam zgodę na zawarcie umowy w sprawie przyznania bonu na zasiedlenie w kwocie.zł (słownie: ) Wniosek przyjęty do realizacji ze środków: Funduszu Pracy PO WER Rezerwy MRPiPS, w ramach Programu. innych, (jakich?).. NEGATYWNIE Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej (podpis i pieczątka Dyrektora PUP z upoważnienia starosty) 8

9 KLAUZULA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z ustawą z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000) oraz ROZPORZĄDZENIEM PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyłącznie w celu realizacji wniosku/ umowy o przyznanie bonu na zasiedlenie. (data i czytelny podpis poręczyciela) (data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela) KLAUZULA INFORMACYJNA Wypełniając obowiązek wynikający z art. 13 ogólnego Rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE l 119 z ) Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze informuje, iż jest: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych. 2) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: wrja@praca.gov.pl. 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie art. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r - Ustawa z dnia 20 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. 5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną i Jednolitym Rzeczowym Wykazem Akt. 6) Posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych. 7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO. 8) Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem (Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy) jest obligatoryjne. 9) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 9