Powiatowy Urząd Pracy w Kępnie Mianowice 2 H

Transkrypt

1 Nr wniosku miejscowość i data Powiatowy Urząd Pracy w Kępnie Mianowice 2 H WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie bezrobotnemu do 30 roku życia Podstawa prawna: art. 66 n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz.U. z 2015r., poz. 149 z późn. zm.); I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i Nazwisko.. 2. PESEL 3. Adres zamieszkania 4. Adres korespondencyjny 5. Tel., 6. Adres 7. Nazwa banku i nr rachunku bankowego II. INROMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW JAKIE ZOSTANĄ PONIESIONE W RAMACH BONU NA ZASIEDLENIE: 1. Koszty zamieszkania.zł: w związku z podjęciem: a) zatrudnienia* b) innej pracy zarobkowej* c) działalności gospodarczej* na okres co najmniej 6 miesięcy, z wynagrodzeniem lub przychodem w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie, podlegającym ubezpieczeniom społecznym.

2 2. Miejscowość w której zamieszkam w związku z podjęciem nowej pracy* lub działalności gospodarczej* poza miejscem zamieszkania: a) jest oddalona od miejscowości dotychczasowego zamieszkania, co najmniej o 80 km* lub b) czas dojazd do tej miejscowości i powrotu o miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie*. Uzasadnienie celowości przyznania bonu na zasiedlenie 1) :..... Załączniki: ) Uzasadnienie celowości nastąpić może poprzez: przedłożenie deklaracji przyszłego pracodawcy o zamiarze zatrudnienia lub powierzenia innej pracy zarobkowej; złożenie oświadczenia o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej, złożenie dokumentu potwierdzającego ewentualne koszty, które zostaną poniesione po zmianie miejsca zamieszkania (np. umowa przedwstępna wynajmu lokalu, oświadczenie wynajmującego). uzasadnienie własne przedstawiające możliwości zwiększenia szans na uzyskanie lub utrzymanie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. Oświadczam, że: 1. zapoznałem się z Procedurami przyznawania bezrobotnemu bonu na zasiedlenie obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kępnie. 2. wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie, przekazywanie moich danych osobowych (w tym danych wrażliwych) oraz publikowanie fotografii w celu realizacji bonu na zasiedlenie, promocji, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późń. zm.). Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 KK za oświadczenia nieprawdy lub zatajenia prawdy. Kępno, dnia... (Podpis Wnioskodawcy)

3 III. WYPEŁNIA: 1. Doradca klienta 1.1 Ustalono profil dla wnioskodawcy* Profil I Profil II Uzasadnienie do profilu I Realizacja Indywidualnego Planu Działania*: TAK NIE Uzasadnienie**: Pracownik do spraw finansowo księgowych:. (data, pieczątka i podpis doradcy klienta) Kwota jaka może zostać sfinansowana ze środków Funduszu Pracy w ramach bonu na zasiedlenie... (data, pieczątka i podpis pracownika do spraw finansowo - księgowych) 3. Komisja Kwalifikacyjna ds. Programów Rynku Pracy: 1. Komisja Kwalifikacyjna w dniu... opiniuje pozytywnie*/negatywnie* wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie. 2. Komisja stwierdza, że osoba bezrobotna spełnia*/ nie spełnia* warunki(ów) wymagane(ych) do otrzymania bonu na zasiedlenie. 3. Uzasadnienie**: Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej:

4 Decyzja Starosty o kwalifikacji wniosku: a) pozytywna* b) negatywna* Uzasadnienie**: (miejscowość i data)... (pieczątka i podpis Starosty lub osoby upoważnionej) * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku odpowiedzi negatywnej wymagane jest uzasadnienie.

5 ... (pieczęć firmy) Deklaracja Pracodawcy o zamiarze zatrudnienia lub powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej 1. Pełna nazwa pracodawcy Adres, telefon, e mail REGON... EKD/PKD... NIP Osoba reprezentująca pracodawcę Rodzaj prowadzonej działalności Przedstawiając powyższą informację, oświadczam, że zamierzam zatrudnić lub powierzyć wykonywanie innej pracy zarobkowej Panu / Pani:..., nr PESEL:... (imię i nazwisko) na stanowisku... w... (nazwa zakładu pracy i adres miejsca wykonywania pracy) na okres... z wynagrodzeniem miesięcznym brutto (co najmniej minimalnym)... od którego będą odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne.... (miejscowość, data)... (podpis pracod awcy, pieczęć imienna) * Niepotrzebne skreślić

6 Deklaracja bezrobotnego o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej. Ja... /imię i nazwisko/ zamieszkały/a:.... oświadczam, że zamierzam podjąć działalność gospodarczą zgodnie z poniższym opisem oraz będę podlegał ubezpieczeniom społecznym z tego tytułu w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia brutto miesięcznie. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Rodzaj działalności gospodarczej (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia z podaniem zakresu rodzaju działalności): 2. Adres, pod którym zamierzam prowadzić działalność gospodarczą : 3. Czy kiedykolwiek prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą? TAK/NIE* w okresie od... do... w okresie od... do... rodzaj prowadzonej działalności 4. Kroki podjęte w kierunku planowanej działalności: a) uzyskane pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty itp.. b) odbyte kursy szkolenia: c) inne podjęte kroki 5. Rozpoczęcie deklarowanej działalności gospodarczej nie jest uzależnione od uzyskania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, o ile będę o nie występował/a. 6. Planowana data rozpoczęcia działalności gospodarczej: *- niepotrzebne skreślić... (data i podpis wnioskodawcy)