I fibrynogen hepatocyty substrat II protrombina hepatocyty+wit K enzym. III tromboplastyna tkankowa śrbł, inne komórki

Transkrypt

1 Proces krzepnięcia krwi i jego zaburzenia Leki przeciwzakrzepowe, Leki przeciwkrwotoczne HEMOSTAZA Teoria hemostazy została sformułowana 2 w 1929 roku przez amerykańskiego naukowca W.Kennona HEMOSTAZA zespół procesów obronnych utrzymujących integralność zamkniętego układu krążenia po przerwaniu ciągłości łożyska naczyniowego Elementy uczestniczące w hemostazie ściana naczyń krwionośnych płytki krwi układ krzepnięcia (czynniki krzepnięcia i inhibitory krzepnięcia) układ fibrynolizy Zaburzenia krzepnięcia krwi Podział prawidłowej hemostazy: A. Hemostaza pierwotna szybki proces (sekundy - minuty) reakcja na uszkodzenie naczynia. Płytki krwi oraz czynnik von Willebranda (kolagen, ADP) tworzą pierwotny czop ( biały ), powodują zwężenie naczyń krwionośnych, ograniczają przepływ krwi; B. Hemostaza wtórna wolny proces (minuty - godziny), którego efektem jest utworzenie ostatecznego czopu fibrynowego ( czerwony dzięki włączeniu erytrocytów). CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA KRWI CZYNNIK NAZWA MIEJSCE SYNTEZY FUNKCJA protrombina Przebieg procesu krzepnięcia: FAZA I: powstawanie tromboplastyny FAZA II: zamiana protrombiny w trombinę FAZA III: zmiana fibrynogenu w fibrynę. fibrynoliza: strawienie fibryny przez rozpuszczenie powstałego skrzepu. 7 I fibrynogen hepatocyty substrat II protrombina hepatocyty+wit K enzym III tromboplastyna tkankowa śrbł, inne komórki kofaktor/ receptor V czynnik labilny (proakceleryna) hepatoc/śrbł/tromb kofaktor VII czynnik stabilny (akcelerator konwersji protrombiny) hepatocyty+wit K enzym VIII czynnik antyhemofilowy (VIIIc) zatoki wątroby kofaktor IX czynnik Christmas (składnik tromboplastyny osoczowej) hepatocyty+wit K enzym X czynnik Stuarta-Prowera hepatocyty+wit K enzym XI poprzednik osoczowej tromboplastyny PTC hepatocyty enzym XII czynnik Hagemana (czynnik kontaktu) hepatocyty enzym XIII czynnik stabilizujący fibrynę hepatoc, tromboc. transglutaminaza Czynnik Fitzgeralda kininogen o dużej masie cząsteczkowej hepatocyty enzym Czynnik Fleczera prekalikreina hepatocyty kofaktor 1

2 Endogenne antykoagulanty Antytrobmina III hamuje czynnik X i trombinę Heparyna z bazofilii i komórek tucznych zwiększa efekt antytrombiny III (hamowanie IX, X, XI, XII i trombiny) Antytromboplastyna (inhibitor czynnika tkankowego troboplastyny tkankowej ) Białko C i S aktywowane przez trombinę; degradacja czynnika Va i VIIIa Patologiczna skłonność do zakrzepów - zakrzepica Zakrzepica żylna główną masę skrzepu tworzy fibryna (włóknik) - nie ma czopa płytkowego czynniki sprzyjające: - niedobory naturalnych inhibitorów krzepnięcia - nadaktywność czynników krzepnięcia - zaburzenia przepływu krwi w naczyniach - zastój żylny - kumulacja czynników krzepnięcia 11 - często w ciąży; przy stosowaniu estrogenów ZAKRZEPICA Arterial thrombogenesis TĘTNICZA Patologiczna skłonność do zakrzepów - zakrzepica Zakrzepica tętnicza pierwszym etapem jest zwykle agregacja płytek krwi czop płytkowy gojenie się pęknięcia zakrzep zamykający światło naczynia czynniki sprzyjające: - uszkodzenie śródbłonków (stan zapalny, uszkodzenie przez kompleksy immunologiczne) - zmiany miażdżycowe - obecność ciał obcych w układzie krążenia - sztuczne zastawki serca pęknięcie blaszki miażdżycowej oderwanie się części zakrzepu materiał zatorowy Skazy krwotoczne np.trombocytopenia SKAZY KRWOTOCZNE (patologiczna skłonność do krwawień) Skazy krwotoczne powstają wskutek zaburzeń: naczyniowych waskulopatie płytek krwi skazy krwotoczne płytkowe przez czynniki osocza - koagulopatie 21 2

3 KOAGULOPATIE Koagulopatie z niedoborów: - wrodzone(hemofilia i zespół von Willebranda) -nabyte(niedobór czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K cz. II, VII, IX, X, białko S i C) leczenia antagonistami witaminy K np. kumaryna. Hiperfibrynoliza -miejscowa hiperfibrynoliza (podczas operacji na narządach bogatych w aktywatory np. macica, płuca) -uogólniona hiperfibrynoliza (genetyczne uwarunkowana niedoborem α 2 -antyplazminy, następstwo leczenia fibrynolitycznego np. streptokinazą, urokinazą) Skaza osoczowa- wrodzona HEMOFILIA Niedobór niektórych czynników kaskady krzepnięcia prowadzi do powstania zaburzeń krzepnięcia. Najczęściej spotykane są trzy rodzaje dziedzicznego zaburzenia krzepnięcia: - Hemofilia A - niedobór czynnika VIII (80-85%) wszystkich przypadków hemofilii) - Hemofilia B niedobór czynnika IX - Choroba Willdebranda niedobór czynnika von Willderbranda LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE PŁYTKI KRWI (TROMBOCYTY) 28 Płytki krwi i leki przeciwpłytkowe Prawidłowy śródbłonek naczyniowy zapobiega adhezji płytek. Płytki przylegają do okolic zmienionych chorobowo lub uszkodzonych, ulegają aktywacji tzn. zmieniają kształt, eksponują ujemnie naładowane fosfolipidy oraz syntetyzują i uwalniają różne mediatory, np. TXA2, ADP, które z kolei pobudzają inne płytki do agregacji. Agregacja polega na tworzeniu mostków fibrynogenowych wiążących receptory GP IIb/IIIa przyległych płytek. Aktywowane płytki stanowią bazę tworzenia sieci fibrynowej. Uwalniane są czynniki chemotaktyczne i czynniki wzrostu niezbędne do naprawy naczynia, ale także mogące brać udział w rozwoju miażdżycy. 3

4 Leki hamujące krzepnięcie krwi Do leków hamujących krzepnięcie krwi zaliczamy: leki przeciwpłytkowe, leki przeciwzakrzepowe, leki defibrynujące Leki przeciwpłytkowe 1. Kwas acetylosalicylowy( aspiryna) 2. Leki hamujące aktywację zależną od ADP: 3. Dipyridamol 4. AntagoniścireceptorówTXA2 (sulotroban) 5. Inhibitory syntetazytxa2 6. Inhibitory syntetazytxb2 (ridogrel) 7. Inhibitory PDGF (trapidil) 8. Inhibitory receptorów płytkowych GP IIb/IIIa (abciksimab) 36 Leki przeciwpłytkowe np. aspiryna Aspiryna nieodwracalnie hamuje aktywność cyklooksygenazy (głównie COX1) Równowaga między prostacykliną (inhibitorem agregacji wytworzonym przez śródbłonek naczyniowy) i TXA2 (aktywatorem agregacji produkowanym przez płytki) jest zmieniona, gdyż w przeciwieństwie do płytek komórki śródbłonka mogą zsyntetyzować nowe cząsteczki enzymu COX i synteza prostacyklin jest kontynuowana. Produkcja TXA2 powraca do normy po wytworzeniu nowych płytek krwi. Kliniczne zastosowanie leków przeciwpłytkowych Zastosowanie wiąże się przede wszystkim z zakrzepicą tętniczą i obejmuje: ostry zawał serca, udar wysokie ryzyko wystąpienia zawału, pacjentów, którzy przebyli zawał serca, pacjentów z objawami miażdżycy, m.in. dusznicą bolesną, przejściowymi napadami niedokrwienia mózgu, chromaniem przestankowym po wszczepieniu pomostu aortalnego Kliniczne zastosowanie leków przeciwpłytkowych cd. migotanie przedsionków u pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania doustnych antykoagulantów. po angioplastyce wieńcowej i założeniu stentów; (u niektórych pacjentów oprócz aspiryny stosuje się dodatkowo tiklopidynę) Tyklopidyna jest również stosowana u pacjentów, którzy nietolerują kw. acetylosalicylowego (u hemodializowanych pacjentów z powikłaniami przetokowymi, w profilaktyce p-zawałowej, przeciwudarowej). Działania niepożądane: zmiany w obrazie krwi obwodowej(trombo- i leukopenia, czasami agranulocytoza), zaburzenia żołądkowo-jelitowe, pokrzywki, uszkodzenie wątroby, najgroźniejsze działanie niepożądane to plamica zakrzepowo małopłytkowa. 4

5 Leki przeciwzakrzepowe leki przeciwzakrzepowe Do leków przeciwzakrzepowych zaliczamy: parenteralne antykoagulanty np. heparyny wielocząsteczkowe i małocząsteczkowe doustne antykoagulanty-antywitaminy K. Zakrzep w arterii wieńcowej Zakrzep płucny 42 Heparyna mukopolisacharyd kwaśny tzw. glikozaminoglikan. Preparaty handlowe są heterogenną mieszaniną różnej długości łańcuchów o średniej m.cz tys. Mechanizm działania polega głównie na zwiększeniu aktywności antytrombiny III 43 (AT-III) wobec trombiny. Heparyna Farmakokinetyka T 1/2 45 min wiązanie z białkami osocza Monitoring PTT/ACT Działania uboczne BP( Ca 2+, histamina) HIT, osteopenia Działanie odwracalne Trombina jest blisko 10-krotnie bardziej wrażliwa na hamujące działanie kompleksu heparyna AT-III niż czynnik Xa Do zahamowania trombiny konieczne jest jednoczesne połączenie heparyny z AT-III za pośrednictwem specyficznego pentasacharydu, a także z trombiną przez co najmniej 13 dodatkowych jednostek cukrowych. Trombina Heparyna AT III Zahamowanie czynnika Xa wymaga jedynie związania heparyny z AT-III przez pentasacharyd. 5

6 Heparyna - stosowana jest pozajelitowo, gdyż nie wchłania się z przewodu pokarmowego (ze względu na ładunek i duży rozmiar cząsteczki) - podawana jest dożylnie lub podskórnie, gdyż iniekcje domięśniowe mogą wywołać krwiaki - po podaniu dożylnym, działa natychmiast - popodaniupodskórnympookoło60min - działanie p-krzepliwe heparyny może być modulowane przez płytki krwi, fibrynę i białka osocza (m.im. płytki uwalniają białko neutralizujące heparynę). U chorych leczonych długotrwale heparyną następuje stopniowe zmniejszenie stężenia AT-III. To paradoksalnie może zwiększać prawdopodobieństwo zakrzepicy. Wskazania leczenie i profilaktyka zakrzepów żylnych, tętniczych, wewnątrzsercowych zawał serca zakrzepica żył głębokich DIC(zespół rozsianego wykrzepiania wew.naczyń) powikłania zakrzepowo -zatorowe w chirurgii i ginekologii przeszczepy krążenie pozaustrojowe przetaczanie krwi, zespół mocznicowo-hemolityczny, dializy mnogie urazy stany nadkrzepliwości Przeciwwskazania Aktywne duże krwawienie Skaza krwotoczna (za wyjątkiem DIC) Trombocytopenia wywołana podawaniem heparyny (HIT) Nadciśnienie złośliwe (> 200 mmhg) Guz mózgu Świeży krwotok śródczaszkowy Postępowanie przy przedawkowaniu heparyny dożylnie protamina białko kationowe pochodzące z rybiego nasienia, które silnie się wiąże z heparyną (mającą ujemny ładunek elektryczny) Dawka: 1.3 mg / na 100j. heparyny trzy typy reakcji na protaminę: - hipotensja - bradykardia -alergie Protamina 51 Postępowanie przy przedawkowaniu heparyny c.d. ryzyko działań niepożądanych protaminy, takich jak hipotonia i bradykardia, można zmniejszyć, wstrzykując lek powoli, w ciągu 1-3 minut. reakcje alergiczne, w tym anafilaksja, są związane z wcześniejszą ekspozycją na insulinę protaminową (np. NPH), z wazektomią oraz nadwrażliwością na białko ryby. Pacjentom obciążonym zwiększonym ryzykiem pojawienia się przeciwciał przeciwko protaminie można wcześniej podać kortykosteroid i lek przeciwhistaminowy. 6

7 Małopłytkowość indukowana heparyną (HIT) Jest to stan nadkrzepliwości związany z zakrzepicą żylną/tętniczą. Często u osób otrzymujących heparynę s.c. obserwowana martwica skóry jest związana z HIT. Występuje najczęściej 5 lub więcej dni po leczeniu heparyną, spadek liczby płytek >50% lub mniej niż 100,000/ul. Leczenie - odstawienie heparyny, stosowanie rekombinowanej hirudyny, danaparoidu, argratobanu. 53 TypI versus TypII nie związana z IgG samoograniczająca się 1-2 dni po podaniu heparyny liczba płytek> 100 K częstotliwość występowania 20-25% związana z IgG postępująca (w różnym stopniu) 5-10 dni po podaniu heapryny liczba płytek często < 100 x 10 9 /l częstotliwość występowania 1-3% diagnostyka klinczna 56 Odróżnienie HIT II od nieimmunologicznych małopłytkowości (śródnaczyniowa aktywacja krzepnięcia lub HIT I) jest bardzo ważne, ponieważ w pierwszym przypadku należy natychmiast odstawić heparynę i zaniechać jej stosowania w przyszłości, a w przypadku HIT I (jeżeli liczba płytek nie jest mniejsza niż 50 x 10 9 /l) - kontynuować leczenie heparyną. Niestety, niewiele laboratoriów ma możliwości szybkiej i precyzyjnej diagnostyki HIT II. 58 Heparyna rodzaje Masa cząsteczkowa heparyny mieści się w przedziale daltonów i wynosi średnio (w przybliżeniu 45 jednostek cukrowych standardowe- (niefrakcjonowane) enoksaparyna, nadroparyna) frakcjonowane - o m.cz. < 6000 tzw. HAPARYNY MAŁOCZĄSTECZKOWE (LMWH),nie inaktywują bezpośrednio trombiny ale mają większe powinowactwo do czynnika Xa. 59 7

8 Cząsteczki heparyny zawierające mniej niż 18 jednostek cukrowych nie są w stanie wiązać się jednocześnie z trombiną i AT, dlatego nie mogą katalizować hamowania trombiny. W przeciwieństwie do tego bardzo małe cząsteczki heparyny, zawierające sekwencję pentasacharydu o dużym powinowactwie, są w stanie katalizować hamowanie czynnika Xa przez AT 61 LMWHsdziałają podobnie do heparyny na czynnik Xa, ale znacznie słabiej na trombinę; wykazują porównywalne efekty p-krzepliwe z heparyną niefrakcjonowaną, ale słabiej wpływają na płytki krwi. Podawane są podskórnie lub i.v., a początek działania jest szybki. Dawka standardowa (na kg masy ciała) może być podawana bez konieczności monitorowania lub indywidualnego doboru dawki. Pacjent może je wstrzykiwać samodzielnie w warunkach domowych. Protamina neutralizuje aktywność antytrombinowąlmwh, czegowyrazemjest normalizacjaaptt i czasutrombinowego, ale niecałkowicieneutralizuje aktywnośćanty-xa, ponieważ słabiej się wiąże z cząsteczkami heparynyo małejmasie.. Postępowanie przy przedawkowaniu heparyny małocząsteczkowej 65 Heparyny drobnocząsteczkowe LMWH lepszy stosunek korzyści do ryzyka mniejsze ryzyko osteoporozy lepsze właściwości farmakokinetyczne: -w mniejszym stopniu wiążą się z białkami krwi i komórkami, zwłaszcza płytkami krwi (słabiej działają antyagregacyjnie)!!!! -mają dłuższy okres biologicznego półtrwania w osoczu i lepszą biodostępność małych dawek niż heparyny niefrakcjonowanej -bardziej przewidywalną zależność efektu od dawki podawanie raz dziennie Nie powodują wzrostu przepuszczalności ściań naczyń krwionośnych mniej krwawień 66 Doustne antykoagulanty (DA) Istnieje wiele doustnych antykoagulantów (DA). Najczęściej stosuje się acenokumarol (Sintrom, Syncumar), oraz warfarynę. 8

9 warfaryna (trutka na szczury) Inhibitory witaminy K Czas do zadziałania relatywnie długi (5-7 dni), ponieważ odbudowa białek krzepnięcia jest stosunkowo wolna Nie hamuje białek już zsyntezowanych dikoumarol (zawarty w nostrzyku) Działanie pochodnych kumaryny można osłabić, przyjmując witaminęk 1 (z pożywieniemlub w postaci preparatu leczniczego), ponieważ druga reduktaza jest stosunkowo niewrażliwa na działanie antagonistów witaminy K. Chorzy po otrzymaniu witaminy K 1 w dużej dawce mogą się stać oporni na działanie warfaryny nawetprzeztydzień, ponieważwitamina K 1 gromadzi się w wątrobie i jest dostępna dla reduktazy niewrażliwej na warfarynę Kliniczne zastosowanie doustnych antykoagulantów W pierwotnej i wtórnej prewencji żylnej choroby zakrzepowozatorowej(żchzz), W prewencjizatorówtętnicobwodowychu chorychz migotaniem przedsionków bądź z wszczepionymi biologicznymi lub sztucznymi zastawkami serca, W prewencjizawałusercau osóbz chorobamitętnic obwodowych, W prewencjiudarumózgu, ponownegozawałuizgonuu chorych ze świeżym zawałem serca, W prewencjizawałusercau mężczyznz grupydużegoryzyka. Celem oceny skuteczności terapii należy oznaczać protrombinowy czas krzepnięcia w postaci ustandaryzowanej tzw.wskażnik INR (International Normalized Ratio) I74 prawidłowy zakres INR 2-3 Działania niepożądane: Powikłania krwotoczne częstość dużych krwawień waha się od 1-8%. W zależności od miejsca i nasilenia krwawienia możliwe jest : przerwanie podawania DA podawanie wit. K parenteralnie - np. mniej nasilone krwawienia 10 mg wit. K całkowicie hamuje działanie DA w ciągu 6-12h podawanie osocza, krioprecypitatu lub koncentratów zawierających czynniki krzepnięcia zależne od wit. K. wyrównywanie strat krwi. Powikłania skórne - wybroczyny, wykwity plamistogrudkowe lub pokrzywkowe z towarzyszącym świądem (zmienić rodzaj leku), Zespół purpurowych stóp (kilka tygodni po rozpoczęciu leczenia (przyczyna mikrozatory cholesterolowe), martwica skóry (zwykle dolnej części ciała z obfitą tkanką tłuszczową) Gorzki smak w ustach, nudności, wymioty 75 Leczenie Warfaryną Działanie uszkadzające płód Krzepnięcie Krwawienie 76 DA przechodzą przez łożysko szczególnie niebezpieczne w 6-9 tyg.-fetal warfarin syndrome - zaburzenia budowy kostnoszkieletowej zanik nosa, rozszczepienie podniebienia, niska masa urodzeniowa <10 percentyla, głuchota, ślepota, poważne zaburzenia budowy OUN) 77 9

10 Warfaryna powoduje nieprawidłowy rozwój kośćca w życiu płodowym dzieci, których matki przyjmowały w okresie ciąży warfarynę. Nie ma natomiast dowodów na to, że warfaryna upośledza metabolizm kości w przypadku stosowania u dzieci lub dorosłych. Kliniczne zastosowanie leków przeciwzakrzepowych Zastosowania wiążą się głównie z zakrzepicą żylną: 78 profilaktyka zakrzepicy żył głębokich (np. w okresie okołopooperacyjnym) zapobieganie rozszerzaniu się już obecnej zakrzepicy żył głębokich i nawrotom zatorowości płucnej profilaktyka zakrzepicy i zatorowości u osób z migotaniem przedsionków zapobieganie zakrzepicy na sztucznych zastawkach serca Podział tromblityków profilaktyka krzepnięcia krwi w krążeniu pozaustrojowym (np. podczas hemodializ lub zabiegów wszczepiania pomostów aortalnych), ponadto heparyna jest stosowana w niestabilnej dusznicy bolesnej. heparyna (często jako LMWHs) jest podawana krótko w okresie początkowym leczenia, a warfaryna stosowana jest przewlekle. I generacja: Streptokinaza Urokinaza II generacja: -Ateplaza-t-PA Prourokinaza III generacja: lanoteplaza, saruplaza, tenekteplaza, fibrolaza, stafylokinaza 81 Streptokinaza: Z bakterii -paciorkowce typu C betahemolizujące Nie stosować po niedawno przebytym zakażeniu paciorkowcowym Wywołuje reakcje alergiczne (możliwość wstrząsu anafilaktycznego) Przeciwciała po leczeniu SK mogą się utrzymywać nawet przez 10 lat 83 Urokinaza: Naturalny enzym fibrynolityczny syntetyzowany w nerkach Podobnie jak w przypadku streptokinazy występuje ryzyko trudnych do opanowania krwawień Mniejsze ryzyko reakcji alergicznej 84 10

11 Leki trombolityczne (fibrynolityczne) - WSKAZANIA w leczeniu: ostregozawałuserca, zatoru płucnego, zakrzepicy żyłgłębokich, ostrychzakrzepach izatorach tętnicobwodowych, skrzepliny w krwotoku do komory przedniej oka (urokinaza-miejscowo),w przetokach tętniczożylnych,kaniulach do hemiodializy udaru mózgu Zawał serca Jeśli lek podany jest w pierwszej godzinie zawału, redukcja śmiertelności wynosi aż 50% Środki przeciwkrwotoczne Środki skracające czas krzepnięcia. Środki uszczelniające i kurczące naczynia krwionośne. Środki hamujące krwawienie stosowane miejscowo. Środki hamujące krwawienia z określonych narządów. Preparaty krwi i płyny krwiozastępcze. Środki skracające czas krzepnięcia. Siarczan protaminy hamuje krwawienia powstałe na tle przedawkowania heparyny Błękit toluidynowy(barwnik tiazynowy) działa podobnie do siarczanu protaminy, usuwa krwawienia powstałe przy przedawkowaniu heparyny Preparaty wapnia(calciumchloratum p.o., Calcium gluconicum, Calcium lacticum) hamuje krwawienia powstalejedynie na tle niedoboru jonów wapnia, w innych krwawieniach są nieskuteczne Witamina K działa w krwawieniach powstałych z niedoboru protaminy - działa swoiście w przypadku zatruć pochodnymi kumaryny i indandionu, jako naturalny antagonista Zastosowanie: Wit. K w skazach krwotocznych na tle hipoprotrombinemii, nieskuteczna przy przedawkowaniu heparyny W przyrodzie występują 2 naturalne witaminy K: - K1 (filochinon) w zielonych liściach i olejach naturalnych - K2 (mena chinon) syntetyzowana jest przez bakterie jelitowe oraz syntetyczne wit.k podobne do naturalnych: - menadion (Wit. K3) - menadiol (Wit. K4) 11

12 Etamsylat (Cyclonamine) skraca czas krzepnięcia i czas krwawienia - działa na naczynia włosowate, zmniejsza ich łamliwość i kruchliwość Zastosowanie: zapobiegawczo i leczniczo w krwawieniach z małych naczyń głównie w chirurgii szczękowej, otolaryngologii, ginekologii. Podawany może być pozajelitowo (i.v., i.m.) i per os. Środki uszczelniające i kurczące naczynia krwionośne Kwas askorbinowy (Wit. C) uszczelnia śródbłonki naczyniowe, znosi kruchliwość i łamliwość naczyń, które stają się bardziej elastyczne i łatwiej kurczą się po zranieniu Zastosowanie: - w krwawieniach na tle gnilca (szkorbut) - w methemoglobinemii - w niedoborach żelaza ułatwia wchłanianie żelaza po podaniu doustnym Rutozyd (Rutina) zaliczany jest do grupy Wit. P glikozyd flawonowy - zmniejsza przepuszczalność naczyń krwionośnych (szczególnie włosowatych) - wzmaga działanie Wit. C Preparat: Rutinoscorbin Leki hamujące krwawienia stosowane miejscowo Niektóre krwawienia można zahamować lekami działającymi na krwawiące rany. Leki takie są stosowane w obfitych i przedłużających się krwawieniach wywołanych zranieniem skóry, naczyń krwionośnych. Woda utleniona (H2O2) 3% roztwór - w zetknięciu z uszkodzoną tkanką (katalaza) lub krwią wydziela natychmiast tlen in statu nascendi, który przyspiesza krzepnięcie krwi, a równocześnie działa odkażająco. Epinefryna (Adrenalina) - silny sympatykomimetyk - hamuje krwawienia wywołując skurcz naczyń krwionośnych w miejscu zastosowania leku i anemizuje tkankę - działanie występuje natychmiast i trwa około 0,5 1 godz. (ale często z następującym krwawieniem, niekiedy silniej zaznaczonym niż pierwotne związane to jest z dłuższym utrzymywaniem się pobudzenia receptora β). Zastosowanie: adrenalinę w postaci 0,01% przymoczek w krwawieniach z nosa, po usunięciu migdałków podniebiennych i ekstrakcjach zębów roztwór 0,0025%. Roztwór 0,5% chlorku żelazowego - działając ściągająco, denaturując białko, tworzy warstwę elastyczną, pokrywającą uszkodzone ściany naczyń, hamując w ten sposób krwawienie 12

13 Podobnie do chlorku żelazowego działają: Tanina (Tanninum, Acidum tanninum) 1-20% roztwór Ałuny (ałun potasowy Alumen), ałun glinowopotasowy Hemostin (zawiera wyciągi z kory dębowej, kwiatów nagietka i ziele dziurawca z roztworem pochodnych celulozy) Trombina enzym warunkujący przemianę fibrynogenu w fibrynę (otrzymywane zazwyczaj z krwi bydlęcej) Zastosowanie: na krwawiące miejsce np. zębodół przykłada się gazik lub gąbkę nasyconą trombiną, może być stosowana przy krwawieniach z małych naczyń. Trombina podana s.c., lub i.v. jest mało skuteczna. Gąbki fibrynowe otrzymywane przez działanie trombiny na spieniony roztwór fibrynogenu - można zatamować krwotoki z dużych naczyń żylnych i narządów miąższowych Błony fibrynowe - sporządzane z ludzkiego włóknika - zastosowanie głównie w chirurgii do wypełnienia ubytków w oponie twardej lub w leczeniu oparzeń Gąbki z oksycelulozy i gąbki żelatynowe - mają dużą zdolność pochłaniania - zastosowanie w chirurgii - hamują krwawienia spowodowane uszkodzeniem małych tętniczek i żył - są bardzo przydatne w przypadkach, kiedy założenie szwów jest trudne lub niemożliwe. Hamowanie krwawień z określonych narządów Alkaloidy sporyszu podane ogólnie kurczą zranione naczynia, kurczą mięsień macicy, który zaciska broczące naczynia Zastosowanie: - krwotoki pooperacyjne, nadmierne krwawienia miesiączkowe, krwawienia spowodowane nowotworami lub stanami zapalnymi miednicy. Działanie takie mają także preparaty otrzymywane z ziół. Wyciągi te stosowane są doustnie w postaci kropli (np. Extr. Secalis cornuti fluidum). Preparaty krwi i płyny krwiozastępcze Stosuje się wtedy gdy następuje znaczne wykrwawieni. Mogą to być takie środki jak: Krew (przetaczanie) Zastosowanie: - znaczne krwawienia - we wstrząsach - w oparzeniach - w ostrej niedokrwistości Krew może być świeża lub konserwowana Świeża krew jest najbardziej wartościowa W konserwowanej krwi stopniowemu niszczeniu ulegają: krwinki białe, zmniejsza się stężenie protaminy. Osocze ludzkie jest to płynna część krwi ludzkiej Zastosowanie: - bez względu na grupę serologiczną może być stosowana w oparzeniach, we wstrząsie pourazowym, w obrzękach. Krwinki czerwone Zastosowanie: w niedokrwistościach Globuliny Zastosowanie: - chorobach zakaźnych - w hemofilii przeciw krwawieniom (jest to globulina α1, krwi ludzkiej czynnik przeciwhemolityczny) Albuminy osocza ludzkiego Zastosowanie: - w obrzękach (w celu zwiększenia ciśnienia onkotycznego i zatrzymania H2O w krwioobiegu) Fibrynogen ludzki (Paranogen) Zastosowanie: - w skazach (i.v.), w których istnieje niedobór fibrynogenu Roztwory krystaloidów Zastosowanie: - odwodnienie - wykrwawienie - bezmocz. Roztwory koloidalne - zwiększają objętość krwi podane i.v. (np. dekstran). 13