Imię...Nazwisko... Miejsce zamieszkania: data urodzenia...r. dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1. PCPR.RN DATA WPŁYWU WNIOSKU WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko Miejsce zamieszkania: data urodzenia...r. dowód osobisty seria... numer wydany przez... w dniu PESEL Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel /nr tel. komórkowego... (o ile dotyczy): PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik Imię...Nazwisko Miejsce zamieszkania: Numer telefonu Jestem: rodzicem (małoletniego wnioskodawcy) opiekunem prawnym Wnioskodawcy pełnomocnikiem Wnioskodawcy 1

2 3. Stopień niepełnosprawności (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu) Znaczny stopień niepełnosprawności ( pierwsza grupa) Umiarkowany stopień niepełnosprawności (druga grupa) Lekki stopień niepełnosprawności (trzecia grupa) Dziecko do lat 16 z orzeczoną niepełnosprawnością 4. Rodzaj niepełnosprawności Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się przy pomocy kul, chodzika, balonika Całościowe zaburzenia rozwojowe Upośledzenie umysłowe Dysfunkcja narządu wzroku Dysfunkcja narządu słuchu Inne, jakie: Niepełnosprawność spowodowana nagłą sytuacją(wypadek, udar, choroba nowotworowa itp.) Rok wystąpienia przyczyny:.. 5. Sytuacja na rynku pracy Osoba ucząca się / studiująca Osoba aktywna zawodowo pracująca Osoba bezrobotna - poszukująca pracy - zarejestrowana w Urzędzie Pracy Osoba bezrobotna - nie zainteresowana podjęciem pracy Emeryt / rencista 2

3 6. OSOBY POZOSTAJĄCE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z WNIOSKODAWCĄ Prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe Prowadzę wspólne gospodarstwo domowe: Niepełnosprawność Średni miesięczny dochód Stopień pokrewieństwa Stopień Rodzaj 1. wnioskodawca RAZEM : 7. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Średni miesięczny dochód pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych wraz ze składką na ubezpieczenie zdrowotne, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób oraz powiększony o kwotę otrzymywanych alimentów podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił wyniósł:.złotych (słownie:.,...) 8. KORZYSTANIE ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków finansowych PFRON tak nie Cel lub nazwa zadania Numer i data zawarcia umowy Kwota dofinansowania 3

4 9. Zakres planowanych robót (proszę wstawić x we właściwym miejscu) Dostosowanie pomieszczeń sanitarnych (Uwaga nie dotyczy remontu, utworzenia pomieszczenia sanitarnego) Budowa podjazdu/ pochylni Zakup, dostawa i montaż podnośnika Zakup i montaż platformy schodowej Zakup i montaż schodołaza Zakup i montaż drzwi wejściowych zewnętrznych do odpowiedniej szerokości Zakup i montaż poręczy i uchwytów w ciągu komunikacyjnym Inne, jakie? : 10. ORIENTACYJNY KOSZT likwidacji barier architektonicznych Koszt zadania ogółem Wkład własny KWOTA WNIOSKOWANA 11. UZASADNIENIE / CEL LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Planowany termin rozpoczęcia realizacji inwestycji : Czas trwania ( liczba miesięcy).. 4

5 12. Oświadczenia 1. Zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych umieszczoną na stronie internetowej: pcprelblag.pl i dostępnej w siedzibie PCPR. 2. Podanie danych osobowych przez wnioskodawcę jest dobrowolne i nie wymaga wyrażenia przez wnioskodawcę zgody na przetwarzanie danych osobowych. Przekazanie danych osobowych przez wnioskodawcę jest warunkiem ubiegania się o dofinansowanie. 3. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wizji lokalnej / kontroli w miejscu realizacji zadania oraz na rejestrację i utrwalenie przebiegu wizji/kontroli (m.in. sporządzenie fotografii) 4. Przyjmuję do wiadomości, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w tym zakresie. 5. Oświadczam, że zamieszkuję w lokalu, w którym zostanie przeprowadzona likwidacja barier architektonicznych. 6. wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Elblągu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek, zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków i przyjęciu przez Rade Powiatu w Elblągu uchwały dot. podziału środków PFRON na zadania z zakresu rehabilitacji społecznej i zawodowej na 20. rok. 8. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. 10. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. 11. Jestem właścicielem podanego rachunku bankowego/ posiadam stosowne pełnomocnictwo do podanego rachunku bankowego: nr... nazwa banku... Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika 5

6 Załączniki wymagane do I etapu (wypełnia PCPR) L.p. Nazwa załącznika Dołączono do 1. kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub kopia wypisu z treści orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, lub orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998 r. (oryginał do wglądu); 2. kopia orzeczenia osób niepełnosprawnych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu); 3. aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (wystawione przez lekarza prowadzącego) 4. Dokument potwierdzający tytuł do lokalu: a) ksero aktu własności lub użytkowania wieczystego lub b) ksero umowy najmu lub umowy przydziału lokalu zgodę właściciela lokalu, budynki w którym wnioskodawca stale zamieszkuje potwierdzenie zameldowania na pobyt stały wniosku Uzupełniono 5. a) w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej - kserokopię zaświadczenia lub wyroku sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego, b) w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika kserokopię pełnomocnictwa notarialnego 6. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy 7. Inne:.. Wszystkie kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność! POTWIERDZENIE MUSI ZAWIERAĆ: czytelny podpis lub parafkę osoby potwierdzającej z pieczątka imienną osoby potwierdzającej pieczątkę nagłówkową instytucji potwierdzającej datę potwierdzenia 6

7 Załącznik do wniosku w zakresie likwidacji barier architektonicznych, ze środków PFRON Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Elblągu dot. dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych Imię...Nazwisko data urodzenia...r. PESEL 1. Choroba zasadnicza Występuje od:.. Używane zaopatrzenie ortopedyczne/ sprzęt rehabilitacyjny/ ewentualne potrzeby w tym zakresie: 2.RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Rodzaj 1. Brak kończyn: Obu kończyn górnych Obu kończy dolnych 1 kończyny: 2. Znaczny niedowład: Obu kończyn górnych Obu kończy dolnych 1 kończyny: 7 Zakres (data powstania)

8 3. Inna dysfunkcja kończyn 4. Dysfunkcja narządu: wzroku / słuchu / mowy w zakresie: 5. Inna dysfunkcja narządu ruchu w zakresie: 6. Inne schorzenia: Informacje dodatkowe 1 :. Miejscowość, data Pieczątka i podpis lekarza 1. 1 Informacje zawarte w zaświadczeniu, zwłaszcza dokładny opis chorób i dysfunkcji wraz z datą ich wystąpienia, ma istotny wpływ na kolejność rozpatrzenia wniosku oraz zakres dofinansowania. 8