Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier w komunikowaniu się

Transkrypt

1 P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o A, W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N rs@pcprwejherowo.pl tel wew.15 fax Nr sprawy... Data wpływu wniosku Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier w komunikowaniu się Dane osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek: (wypełnić drukowanymi literami) Nazwisko i imię:... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... Data urodzenia:... PESEL Adres zamieszkania: kod miejscowość... ulica... nr domu..., nr lokalu... Nr telefonu: Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej: Nazwisko i imię:... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... Data urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania: kod miejscowość... ulica... nr domu..., nr lokalu... Nr telefonu przedstawiciel ustawowy opiekun prawny pełnomocnik I. Stopień niepełnosprawności (wstaw X we właściwe miejsce) Znaczny (I grupa inwalidztwa), niezdolność do samodzielnej egzystencji Umiarkowany (II grupa inwalidztwa), całkowita niezdolność do pracy Lekki (III grupa inwalidztwa), częściowa niezdolność do pracy Dziecko niepełnosprawne w wieku do 16 lat 1

2 II. Rodzaj niepełnosprawności (wstaw X we właściwe miejsce) Dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim Inna dysfunkcja narządu ruchu (jaka*) uzasadniająca cel likwidacji bariery w komunikowaniu się Dysfunkcja narządu słuchu i mowy (jaka)* Dysfunkcja narządu wzroku (jaka)* Inne schorzenia mające wpływ na konieczność likwidacji bariery w komunikowaniu się (jakie*) * określić opisowo III. Sytuacja zawodowa (wstaw X we właściwe miejsce) Zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą Młodzież od 18 do 24 lat, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca Bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy Rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy Dzieci i młodzież do lat 18 IV. Wpływ niepełnosprawności na wnioskowaną barierę w komunikowaniu się: V. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje / prowadzi wspólne gospodarstwo domowe (wstaw X we właściwej rubryce): Samotnie Z rodziną Z osobami nie spokrewnionymi Dochód netto na osobę miesięcznie 2

3 VI. Inne osoby niepełnosprawne zamieszkujące wspólnie z Wnioskodawcą: Stopień pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności Rodzaj niepełnosprawności VII. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON na likwidację barier w ostatnich 3 latach: Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Nr umowy i data zawarcia umowy Kwota otrzymanego dofinansowania Zakres umowy Termin rozliczenia NIE / TAK PFRON, samorząd powiatowy VIII. Przedmiot dofinansowania (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) IX. Uzasadnienie wniosku (podać w jaki sposób przedmiot dofinansowania przyczyni się do poprawy komunikowania się z otoczeniem): 3

4 X. Całkowity koszt zakupu wnioskowanego urządzenia (w złotych):... XI. Wnioskowana kwota dofinansowania (w złotych):... XII. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i / lub sponsora Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadań (min 20%) Deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł. Liczba osób pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku otrzymałam(em)*/ nie otrzymałam(em)* odpowiednio na te cele dofinansowania ze środków PFRON. Uprzedzona/ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego (j.t.dz.u. z 1997r., Nr 88 poz.553 z późn.zm.) za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania likwidacji barier funkcjonalnych, zgodnie z ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz 926 ze zm.)... (podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) DOCHÓD NETTO, to dochód pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę świadczeń alimentacyjnych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. * niepotrzebne skreślić 4

5 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: a) Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub równoważnego), a w przypadku osób, które nie ukończyły 16 lat - orzeczenia o niepełnosprawności, - jeśli we wspólnym gospodarstwie domowym jest więcej osób niepełnosprawnych kopie orzeczeń tych osób, b) Szczegółowe zestawienie kosztów planowanych zakupów oferta cenowa wnioskowanego urządzenia, c) Zaświadczenie lekarskie o rodzaju i typie schorzeń w przypadku orzeczeń ZUS, KRUS, MSWiA i MON oraz w przypadku, gdy orzeczenie wystawione przez PZOoN nie zawiera informacji o posiadanych schorzeniach uzasadniających likwidację wnioskowanej bariery, d) Inne dokumenty uzasadniające dofinansowanie. TERMIN ZŁOŻENIA WNIOSKU WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI: Poprawnie wypełniony wniosek wraz z załącznikami można złożyć w każdym czasie. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadań poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. SPOSÓB ZAŁATWIENIA: Właściwa komórka sprawdza wniosek wraz z załącznikami pod względem formalnym i informuje wnioskodawcę o uchybieniach, które powinny być usunięte. Nieuzupełnienie wniosku w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie go bez rozpatrzenia. Prawidłowo złożony wniosek podlega zaopiniowaniu i rozpatrzeniu merytorycznemu. PODSTAWA PRAWNA USTAWA z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t.dz.u. z 2011r. Nr 127, poz.721 ze zm.) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz. U. Nr 96, poz.861 ze zm). 5