POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-

Transkrypt

1 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5... numer wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się I. Dane Wnioskodawcy Dane osoby dorosłej lub małoletniej ubiegającej się o dofinansowanie: Imię... Nazwisko.. Data urodzenia.. PESEL Adres zamieszkania: Kod.-.., miejscowość. ul. Dowód osobisty: seria. nr. wydany w dniu.. przez. Nazwa banku.. tel.. Nr konta bankowego... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik: Imię... Nazwisko.. Data urodzenia. PESEL Adres zamieszkania: Kod.-.., miejscowość..... ul. Dowód osobisty: seria. nr. wydany w dniu. przez Nazwa banku tel. Nr konta bankowego.. Ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia. sygnatura akt Na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza z dnia. repet. nr. *właściwe wypełnić -1-

2 II. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny - inwalidzi I grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, - osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany, - inwalidzi II grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, - inwalidzi III grupy, - osoby częściowo niezdolne do pracy, - osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym 4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności III. Przyczyna niepełnosprawności (1) 1. upośledzenie umysłowe 2. choroby psychiczne 3. zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 4. choroby narządu wzroku 5. upośledzenie narządu ruchu 6. epilepsja 7. choroby układu oddechowego i krążenia 8. choroby układu pokarmowego 9. choroby neurologiczne 10. inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, choroby układu krwiotwórczego IV. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2. bezrobotny / poszukujący pracy 3. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 4. rencista poszukujący pracy 5. młodzież od lat ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 6. dzieci i młodzież do lat 18 V. Informacja o korzystaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Czy Wnioskodawca korzystał ze środków finansowych PFRON* Cel lub nazwa zadania tak data zawarcia umowy nie nr umowy kwota dofinansowania kwota rozliczona (1) wstawić X we właściwej rubryce * odpowiednie zaznaczyć -2-

3 VI. Przedmiot dofinansowania - wykaz planowanych zakupów w celu likwidacji barier w komunikowaniu się (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) VII. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania % (wymagany wkład własny wynosi minimum 20%) 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania % VIII. Uzasadnienie składanego wniosku (w jaki sposób likwidacja barier wpłynie na poprawę codziennego funkcjonowania Wnioskodawcy) IX. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania) X. Miejsce realizacji zadania (dokładny adres)... XI. Termin rozpoczęcia zadania... XII. Przewidywany czas realizacji zadania... XIII. Przewidywany koszt likwidacji barier w komunikowaniu się: cyframi:... (słownie:...zł) XIV. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (kwota wnioskowanego dofinansowania może wynosić maksymalnie 80% przewidywanego kosztu likwidacji barier): cyframi:... (słownie:...zł) Wnioskodawca zobowiązuje się do pokrycia ze środków innych niż PFRON pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy całkowitym kosztem realizacji zadania a kwotą dofinansowania ze środków PFRON. -3-

4 Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeżeli wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub był w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Miesięczny dochód* mojej rodziny obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego * Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach zadania. 3. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, nie byłam/em w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżącej po mojej stronie. 4. Oświadczam, że nie uzyskałam/em w ciągu poprzednich trzech lat dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na cel określony we wniosku. 5. Uprzedzona/ny o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na realizację wniosku zobowiązuję się powiadomić PCPR w terminie 14 dni. 6. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych ( mojego małoletniego dziecka) w bazie danych PCPR w Wolsztynie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji niniejszego wniosku, zgodnie z art. 23 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) 7. Przyjmuję do wiadomości, że złożony przeze mnie wniosek o uzyskanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się zostanie rozpatrzony po uchwaleniu planu finansowego na 2014 rok przez Radę Powiatu Wolsztyńskiego.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) -4-

5 Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający. 2. Oświadczenie o liczbie osób niepełnosprawnych zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą (w przypadku takich osób). 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę (wystawione czytelnie w języku polskim), zawierające opis przyczyny niepełnosprawności i szczegółowe uzasadnienie, że osoba ma trudności w porozumiewaniu się wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do wniosku. 4. W przypadku ubezwłasnowolnienia Wnioskodawcy kopia postanowienia sądowego o ustanowieniu opiekuna prawnego, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający lub notariusza. 5. W przypadku pełnomocnictwa notarialnego kserokopia tego dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem. 6. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 7. W przypadku dzieci uczących się należy przedstawić opinię psychologa, pedagoga lub logopedy o potrzebach dziecka i możliwości rozwoju, rehabilitacji poprzez korzystanie z wnioskowanego sprzętu (w tym komputera), a także o potrzebie kształcenia specjalnego bądź o potrzebie indywidualnego nauczania (jeśli dziecko takowe posiada). 8. W przypadku młodzieży uczącej się należy przedłożyć zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o pobieraniu nauki. 9. Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą. 10. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł. 11. Oferta cenowa wnioskowanego sprzętu. UWAGA: Zgodnie z art. 76a 2 kpa przedkładane do wniosku kopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem notarialnie bądź przez organ je wydający. Adnotacje Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie: Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się przyjęłam.. Data.. Pieczątka i podpis pracownika PCPR Potwierdzam kompletność wniosku.. Data.. Pieczątka i podpis pracownika PCPR -5-

6 Załącznik nr 1 Bariery w komunikowaniu się to ograniczenia uniemożliwiające lub utrudniające osobie niepełnosprawnej swobodne porozumiewanie się lub przekazywanie informacji.. Pieczątka instytucji wystawiającej zaświadczenie Miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE LEKARZA dotyczące likwidacji barier w komunikowaniu się Imię i nazwisko:. PESEL:.... Adres zamieszkania:... I. Przyczyna niepełnosprawności (wstawić X we właściwej rubryce) : 1. upośledzenie umysłowe 2. choroby psychiczne 3. zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 4. choroby narządu wzroku 5. upośledzenie narządu ruchu 6. epilepsja 7. choroby układu oddechowego i krążenia 8. choroby układu pokarmowego 9. choroby neurologiczne 10. inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, choroby układu krwiotwórczego * zaznaczyć właściwe II. Opis niepełnosprawności: III. Szczegółowe uzasadnienie, że osoba ma trudności w porozumiewaniu się lub przekazywaniu informacji:.. (pieczątka i podpis lekarza)