PCPR.RN.8374.BK..20..

Transkrypt

1 Załącznik nr 1. PCPR.RN.8374.BK DATA WPŁYWU WNIOSKU WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko data urodzenia...r. dowód osobisty seria... numer wydany przez... w dniu PESEL Płeć: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego... (o ile dotyczy):.... Miejsce zamieszkania:.. -. WYKSZTAŁCENIE niepełne podstawowe podstawowe zawodowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe policealne wyższe wyższe z tytułem naukowym ŹRÓDŁO UTRZYMANIA wynagrodzenie za prace przychody z działalności gospodarczej renta stała/ emerytura renta okresowa renta szkoleniowa zasiłek dla bezrobotnych zasiłek socjalny stypendium 1

2 2. STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do... bezterminowo alimenty/ inne 3. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim (potwierdzone zaświadczeniem lekarskim) osoba leżąca (potwierdzone zaświadczeniem lekarskim) wrodzony brak albo amputacja rąk inna dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu i mowy deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 4. SYTUACJA ZAWODOWA zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym, studiująca bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy dzieci i młodzież do lat KORZYSTANIE ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków finansowych PFRON w ciągu ostatnich 5 lat* Cel lub nazwa zadania tak nie Numer i data zawarcia umowy Kwota dofinansowania 2

3 6. OSOBY POZOSTAJĄCE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z WNIOSKODAWCĄ Do dochodu nie wlicza się świadczenia pielęgnacyjnego, zasiłku i dodatku pielęgnacyjnego oraz zasiłków rodzinnych. Niepełnosprawność Źródło dochodu Średni miesięczny Stopień pokrewieństwa Stopień Rodzaj (wynagrodzenie, renta, emerytura dochód należy wymienić wszystkie) netto 1. wnioskodawca RAZEM : 7. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Średni miesięczny dochód pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych wraz ze składką na ubezpieczenie zdrowotne, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób oraz powiększony o kwotę otrzymywanych alimentów podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił wyniósł:.złotych (słownie:.,...) 8. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA Należy wymienić sprzęt o którego dofinansowanie wnioskodawca się ubiega Cena brutto (zł) RAZEM KWOTA WNIOSKOWANA (do 95 % ceny).. 3

4 9. UZASADNIENIE WSKAZUJĄCE NA POTRZEBĘ LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ(jakie utrudnienia powoduje obecny stan, jaką korzyść przyniesie likwidacja danej bariery, itd. -w odniesieniu do niepełnosprawności wnioskodawcy) CEL PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn /córka... imię i nazwisko imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... nr PESEL...nr NIP... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... nr kodu poczta....gmina... powiat...nr telefonu... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn...sygn. akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza...z dn... repet. nr...) *właściwe zaznaczyć 4

5 Oświadczam, że: 1. Zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych umieszczoną na stronie internetowej: pcprelblag.pl i dostępnej w siedzibie PCPR. 2. Podanie danych osobowych przez wnioskodawcę jest dobrowolne i nie wymaga wyrażenia przez wnioskodawcę zgody na przetwarzanie danych osobowych. Przekazanie danych osobowych przez wnioskodawcę jest warunkiem ubiegania się o dofinansowanie. 3. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Elblągu, 4. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 5. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem Powiatu) na urządzenie/sprzęt określony we wniosku: tak - nie, jeśli tak należy podać: nazwa programu:.. nazwa instytucji udzielającej pomocy: rodzaj urządzenia/sprzętu: numer i data zawarcia umowy: 6. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w realizacji wniosku w wysokości co najmniej 5% kosztów ceny brutto urządzenia/sprzętu, 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w tym zakresie, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez PCPR w Elblągu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 9. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. 10. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek, zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków i przyjęciu przez Rade Powiatu w Elblągu uchwały dot. podziału środków PFRON na zadania z zakresu rehabilitacji społecznej na 20. rok. 11. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika 5

6 Wymagane załączniki L.p. Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono 1. kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub kopia wypisu z treści orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, lub orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998 r. (oryginał do wglądu); 3. aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (wystawione przez lekarza prowadzącego) 5. a) w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej - kserokopię zaświadczenia lub wyroku sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego, b) w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika kserokopię pełnomocnictwa notarialnego 6. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy 7. Dodatkowo: Dokument potwierdzający naukę ( o ile dotyczy) Ksero opinii z poradni psychologiczno - pedagogicznej Oferta cenowa dotycząca wnioskowanego sprzętu. Inne:.. Wszystkie kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność! POTWIERDZENIE MUSI ZAWIERAĆ: czytelny podpis lub parafkę osoby potwierdzającej z pieczątka imienną osoby potwierdzającej pieczątkę nagłówkową instytucji potwierdzającej datę potwierdzenia 6

7 Załącznik nr 2 wniosku Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Elblągu dot. dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Imię...Nazwisko data urodzenia...r. PESEL 1. Choroba zasadnicza Używane zaopatrzenie ortopedyczne/ sprzęt rehabilitacyjny/ ewentualne potrzeby w tym zakresie: 2.RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Osoba leżąca: Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, jaka:. Inna dysfunkcja narządu ruchu, jaka:. Dysfunkcja narządu słuchu/ mowy/wzroku. Inna:... Miejscowość, data.. 7