III-MP-BT /../

Transkrypt

1 III-MP-BT /../ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały odpowiednio na te cele dofinansowanie ze środków Funduszu, 9 ust. 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( Dz.U. z 2013r. poz z późn. zm. ). I. Dane Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej) imię i nazwisko nr PESEL... DOKŁADNY ADRES ZAMIESZKANIA: kod pocztowy - _ poczta... miejscowość...ulica... nr domu...nr lokalu... Numer telefonu... Adres .. Dane przedstawiciela ustawowego (rodzica dla małoletniego wnioskodawcy), opiekuna prawnego, pełnomocnika:... PESEL... imię i nazwisko dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... adres zamieszkania:.... kod pocztowy - _.. nr tel.... II. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA (wykaz sprzętu): III. Stopień niepełnosprawności (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. znaczny inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat szesnastu (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, 2. umiarkowany inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę, 3. lekki, pozostali inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwałe niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Strona 1 z 5

2 IV. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; 2. wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk 3. amputacja jednej lub obu nóg 4. inna dysfunkcja narządu ruchu 5. dysfunkcja narządu wzroku 6. dysfunkcja narządów słuchu lub mowy 7. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 8. choroba psychiczna 9. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia V. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi VI. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: 1.Wnioskodawca: Imię i nazwisko - pokrewieństwo niepełnosprawność stopień rodzaj dochód miesięczny netto Łącznie: Przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł:.....zł./os. VII. Cel likwidacji barier technicznych (uzasadnienie wniosku jakie występują ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu i w jaki sposób zakup wnioskowanego sprzętu ułatwi codzienne funkcjonowanie):. Strona 2 z 5

3 VIII. Udział własny wnioskodawcy i wysokość wnioskowanego dofinansowania: 1. przewidywany koszt realizacji zadania (wynikający z przedstawionych faktur pro forma) zł. 2. deklarowany przez wnioskodawcę procent udziału własnego (ponad obowiązkowe 5%): % 3. deklarowane i udokumentowane inne źródła finansowania zadania (np. sponsor, fundacja itp.): zł. 4. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (nie więcej niż 95%): cyframi:... słownie:. IX. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:.. X. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej z Funduszu: Czy otrzymał Pan/Pani dofinansowanie ze środków PFRON w ramach zadania: likwidacja barier technicznych w roku:... likwidacja barier w komunikowaniu się likwidacja barier architektonicznych turnus rehabilitacyjny sprzęt rehabilitacyjny przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze inne (z Oddziału PFRON): uzyskana kwota dofinansowania - numer zawartej umowy, cel i data przyznania dofinansowania oraz stan rozliczenia XI. Miejsce realizacji oraz termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania XII. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania XIII. Oświadczenia: Oświadczam, że świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za podanie informacji niezgodnej z prawdą, wynikającej z artykułu 233 1, 2 i 3 Kodeksu Karnego. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Strona 3 z 5

4 Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich ( mojego dziecka) danych osobowych, w bazie danych PFRON dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tj. Dz. U. z 2015r. Nr 0, poz. 2135). Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy w ramach zadania. Oświadczam, że posiadam środki własne na realizację zadania. Oświadczam, że nie poniosłam/em kosztów na realizację zadania (zakup sprzętu) przed złożeniem wniosku oraz nie poniosę ich do dnia przyznania dofinansowania i podpisania umowy z PCPR w Wieliczce. Niniejszym oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z art Kodeksu postępowania administracyjnego przysługuje mi prawo czynnego udziału w każdym stadium postępowania, zapoznania się z materiałem dowodowym, a przed wydaniem decyzji wypowiedzenia się i zgłoszenia zastrzeżeń. Załączniki do wniosku: 1. kopia aktualnego orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (oryginał do wglądu), 2. kopia aktualnych orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkujących z wnioskodawcą w przypadku takich osób, 3. aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności, 4. zaświadczenie o miesięcznych dochodach netto Wnioskodawcy i osób prowadzących gospodarstwo domowe wspólnie z Wnioskodawcą za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 5. w przypadku, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego, do wniosku należy załączyć odpowiednio kopię pełnomocnictwa lub postanowienia sądu o ustanowienie opiekuna prawnego (oryginał do wglądu), 6. Oferta cenowa (faktura pro-forma) wystawiona na wnioskodawcę.... data (czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Strona 4 z 5

5 Załącznik do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier technicznych PCPR Wieliczka Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Zaświadczenie lekarskie wydane dla potrzeb PFRON likwidacja barier technicznych (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i Nazwisko.. PESEL.... Adres zamieszkania. 1. Rodzaj schorzeń utrudniających codzienne funkcjonowanie i wykonywanie podstawowych, codziennych czynności: 2. Używane zaopatrzenie ortopedyczne: 3. Wykaz sprzętu ułatwiającego wykonywanie podstawowych, codziennych czynności: 4. Uzasadnienie czy posiadane schorzenie utrudnia lub uniemożliwia osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności, czy zachodzi potrzeba wykonywania tych czynności przy pomocy wnioskowanego sprzętu:.. Data. Pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie Strona 5 z 5