POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU

Transkrypt

1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER ARCHITEKTONICZNYCH, W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) Nazwisko i imię / imiona... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok)... NIP..., PESEL... Adres: kod..., miejscowość... ulica...nr telefonu... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun Prawny lub Pełnomocnik:... syn/córka... seria... numer... wydany w dniu... numer PESEL... numer NIP..., adres zamieszkania... kod poczta... powiat... województwo... numer telefonu / faxu (z nr kier.)... ustanowiony Opiekunem* / Pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn....sygn. akt... *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... *niepotrzebne skreślić I. Stopień niepełnosprawności (zakreśl właściwe) Znaczny (inwalida I grupy) Umiarkowany (inwalida II grupy) Lekki (inwalida III grupy) O niepełnosprawności osoby do 16 roku życia II. Rodzaj niepełnosprawności ( zakreśl właściwe) Dysfunkcja narządów ruchu (z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim). Dysfunkcja narządów wzroku Dysfunkcja narządów słuchu lub mowy Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia (z jakiego powodu*) *określić opisowo III. Sytuacja zawodowa (zakreśl właściwe) Zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą Młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca Bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy Rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy Dzieci i młodzież do lat 18 1

2 IV A. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania (dotyczy likwidacji barier architektonicznych) ˇ dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne*... ˇ budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (podać kondygnację) ˇ przybliżony wiek budynku lub rok budowy... ˇ opis mieszkania: pokoje... (podaj liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* ˇ łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* ˇ w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* ˇ inne informacje o warunkach mieszkaniowych *) niepotrzebne skreślić IV B. Opis sytuacji życiowej wnioskodawcy, ze wskazaniem istniejących barier w komunikowaniu się i technicznych (w przypadku ubiegania się o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych).... V. Sytuacja rodzinna. Zamieszkuje ( zakreśl właściwe) Samotnie Z rodziną Z osobami nie spokrewnionymi VI. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą Nazwisko i imię pokrewieństwo stopień i rodzaj niepełnosprawności

3 VII. Informacja o korzystaniu z dofinansowania likwidacji barier ( zakreśl właściwe) 1. Nie korzystał 2. Korzystał (w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON) VIII. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy... VIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier i ich koszt (w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy)... IX. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania w złotych:... słownie... Uprzedzona/ny o odpowiedzialności karnej za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że zamieszkuję*: razem z innymi osobami we wspólnym gospodarstwie domowym, a wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu netto**, obliczonego z okresu ostatnich trzech miesięcy, na jedną osobę pozostającą ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... (słownie:......) złotych. samotnie, a mój przeciętny miesięczny dochód netto**, obliczony z okresu ostatnich trzech miesięcy, wynosi... (słownie:......) złotych. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Powiatu Świdnik ani Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się zgodnie z ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z póź. zm.)... (podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) *niepotrzebne skreślić ** DOCHÓD NETTO, to dochód pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. 3

4 Załączniki do wniosku: Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej lub niezdolności do pracy Wnioskodawcy, a w przypadku osób, które nie ukończyły 16 lat - orzeczenie o niepełnosprawności; Kopie orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób; Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wynikających z tego ograniczeń oraz wskazanie co do konieczności likwidacji wnioskowanych barier, dotyczące Wnioskodawcy oraz osób niepełnosprawnych wspólnie zamieszkujących; Dokument stwierdzający podstawę prawną zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych. Dokument stwierdzający prawo do dysponowania budynkiem/lokalem w którym ma być przeprowadzona likwidacja barier architektonicznych*; Zgoda właściciela budynku*; Projekt budowlany, wyciąg z projektu budowlanego lub szkic mieszkania ze wskazaniem planowanych prac oraz zestawienie kosztów planowanych prac lub zakupów*; Pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach)*; Zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą; Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy; inne dokumenty uzasadniające dofinansowanie 4

5 Załącznik do Wniosku o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych dla osób niepełnosprawnych... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej......, dnia..... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb PCPR w ŚWIDNIKU (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... PESEL... Adres zamieszkania Rozpoznanie choroby zasadniczej Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności oraz wynikające z tego ograniczenia: 3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące: Potrzeby i wskazania w zakresie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie 5