zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych."

Mikołaj Mikołajczyk
6 lat temu
Przeglądów:

1 Nr sprawy.../ Data wpływu... W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych. D A N E DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię Wnioskodawcy... Data urodzenia... Nazwisko i imię opiekuna prawnego w przypadku dzieci: Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez... dnia... PESEL... NIP... A D R E S Ulica/nr domu... Kod i miejscowość... Telefon... Nazwa banku i numer rachunku I. S T O P I E Ń N I E P E Ł N O S P R A W N O Ś C I ( ważność orzeczenia ) Znaczny ( Gr. I ) Umiarkowany ( Gr. II ) Lekki ( Gr. III ) II. R O D Z A J N I E P E Ł N O S P R A W N O Ś C I ( wymienić schorzenie )... 1

2 III. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA IV. WYSOKOŚĆ KWOTY WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON (do 80% kosztów tego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia)....(słownie...zł) V. INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Nr i data umowy Kwota Data przyznania dofinansowania Cel Stan rozliczenia Załączniki do wniosku: 1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności a w przypadku dziecka kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności, 2. oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym za kwartał poprzedzający miesiąc w którym składany jest wniosek, 3. aktualne zaświadczenie lekarskie uzasadniające konieczność zakupu wnioskowanego sprzętu oraz konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych, 4. oferta sprzętu rehabilitacyjnego ( z pieczątką sklepu). 2

3 O Ś W I A D C Z E N I E Uprzedzony/a o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni Oświadczam, że średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał podatkowy, w którym składany jest wniosek wynosi:... Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm. ).... podpis Wnioskodawcy Oświadczenie Wyrażam zgodę na udostepnienie mojego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności z Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Kartuzach w celu ubiegania się o dofinansowanie realizowane przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kartuzach ze środków PFRON w ramach ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz z późn. zm.).... data i czytelny podpis wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej * lub jej pełnomocnika*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*) * niepotrzebne skreślić 3

4 O P I N I A K O M I S J I Po rozpatrzeniu wniosku wysokość dofinansowania ze środków Funduszu wynosi... zł (słownie:... zł)... Podpisy członków komisji: data ( dzień, miesiąc, rok )

5 (pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Imię i nazwisko... zamieszkała (y)... istnieje konieczność zakupu sprzętu rehabilitacyjnego w postaci... oraz konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych ze względu na:... (pieczątka i podpis lekarza) 5

Podobne dokumenty

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:... data wpływu.. WNIOSEK Nr wniosku. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i Nazwisko PESEL