zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych."

Transkrypt

1 Nr sprawy.../ Data wpływu... W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych. D A N E DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię Wnioskodawcy... Data urodzenia... Nazwisko i imię opiekuna prawnego w przypadku dzieci: Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez... dnia... PESEL... NIP... A D R E S Ulica/nr domu... Kod i miejscowość... Telefon... Nazwa banku i numer rachunku I. S T O P I E Ń N I E P E Ł N O S P R A W N O Ś C I ( ważność orzeczenia ) Znaczny ( Gr. I ) Umiarkowany ( Gr. II ) Lekki ( Gr. III ) II. R O D Z A J N I E P E Ł N O S P R A W N O Ś C I ( wymienić schorzenie )... 1

2 III. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA IV. WYSOKOŚĆ KWOTY WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON (do 80% kosztów tego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia)....(słownie...zł) V. INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Nr i data umowy Kwota Data przyznania dofinansowania Cel Stan rozliczenia Załączniki do wniosku: 1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności a w przypadku dziecka kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności, 2. oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym za kwartał poprzedzający miesiąc w którym składany jest wniosek, 3. aktualne zaświadczenie lekarskie uzasadniające konieczność zakupu wnioskowanego sprzętu oraz konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych, 4. oferta sprzętu rehabilitacyjnego ( z pieczątką sklepu). 2

3 O Ś W I A D C Z E N I E Uprzedzony/a o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni Oświadczam, że średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał podatkowy, w którym składany jest wniosek wynosi:... Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm. ).... podpis Wnioskodawcy Oświadczenie Wyrażam zgodę na udostepnienie mojego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności z Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Kartuzach w celu ubiegania się o dofinansowanie realizowane przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kartuzach ze środków PFRON w ramach ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz z późn. zm.).... data i czytelny podpis wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej * lub jej pełnomocnika*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*) * niepotrzebne skreślić 3

4 O P I N I A K O M I S J I Po rozpatrzeniu wniosku wysokość dofinansowania ze środków Funduszu wynosi... zł (słownie:... zł)... Podpisy członków komisji: data ( dzień, miesiąc, rok )

5 (pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Imię i nazwisko... zamieszkała (y)... istnieje konieczność zakupu sprzętu rehabilitacyjnego w postaci... oraz konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych ze względu na:... (pieczątka i podpis lekarza) 5

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:... data wpływu.. WNIOSEK Nr wniosku. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i Nazwisko PESEL

Bardziej szczegółowo

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny data wpływu.. WNIOSEK Nr wniosku. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. 1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy RN.620/../ Data wpływu wniosku do PCPR. 1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel...

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel... pieczątka jednostki.. data wpływu wniosku wypełnia PCPR PCPR. 2017 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MIKOŁOWIE Z SIEDZIBĄ W ŁAZISKACH GÓRNYCH UL. CHOPINA 8

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MIKOŁOWIE Z SIEDZIBĄ W ŁAZISKACH GÓRNYCH UL. CHOPINA 8 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MIKOŁOWIE Z SIEDZIBĄ W ŁAZISKACH GÓRNYCH UL. CHOPINA 8 Nr wniosku... Data wpływu... WNIOSEK o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER Znak sprawy:... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr wniosku PCPR.4272.... 2015 Data wpływu wniosku... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu W SOSNOWCU - Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Data wpływu... l.dz.... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Piłsudskiego 5 19-300 Ełk WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny I. Dane dotyczące wnioskodawcy Imię

Bardziej szczegółowo

Numer wniosku. P O W I A T O W E C E N T R U M P O M O C Y R O D Z I N I E ul. Sienkiewicza 16, 42-600 Tarnowskie Góry /fax: 381-81-01, 381-81-08

Numer wniosku. P O W I A T O W E C E N T R U M P O M O C Y R O D Z I N I E ul. Sienkiewicza 16, 42-600 Tarnowskie Góry /fax: 381-81-01, 381-81-08 S R Numer wniosku P O W I A T O W E C E N T R U M P O M O C Y R O D Z I N I E ul. Sienkiewicza 16, 42-600 Tarnowskie Góry /fax: 381-81-01, 381-81-08 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.

Bardziej szczegółowo

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372.SR...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Koninie Nr sprawy W dniu. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY 1. Informacje

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier w komunikowaniu się

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier w komunikowaniu się P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych nie prowadzących działalności gospodarczej

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, 19-400 Olecko

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, 19-400 Olecko .. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku nr wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, 19-400 Olecko WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr sprawy: PC.4131..2016 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej) Nazwisko

Bardziej szczegółowo

... data urodzenia... ( imię, imiona i nazwisko ) seria...nr... wydany w dniu... przez... ( dowód osobisty ) ... nr PESEL...

... data urodzenia... ( imię, imiona i nazwisko ) seria...nr... wydany w dniu... przez... ( dowód osobisty ) ... nr PESEL... Ewidencja wpływu wniosku Druk obowiązuje od 01.01.2015r. Wypełnia sekretariat PCPR Wypełnia PCPR Nr sprawy Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w Olsztynie w dn.... Pieczątka i podpis pracownika PCPR WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel... .../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym CSI...... urodzenia... Numer telefonu... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE

Bardziej szczegółowo

Końskie, dn... I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:*

Końskie, dn... I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:* Nr wniosku:... Końskie, dn.... (Nazwisko i imię) (Adres Wnioskodawcy) w przypadku dziecka (imię i nazwisko dziecka) nr telefonu kontaktowego... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU...... Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER ARCHITEKTONICZNYCH, W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Strona1 Nr wniosku Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Wypełnia PCPR. (data wpływu wniosku do PCPR). (pieczęć

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Data wpływu... (wypełnia PCPR) Załącznik nr 3 do zarządzenia Załącznik do zarządzenia nr 4 Numer wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ...... Nr sprawy/rejestru wniosków Data wpływu Wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH A. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( w przypadku małoletnich

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel. PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o dofinansowanie osobie niepełnosprawnej ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K. o dofinansowanie osobie niepełnosprawnej ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Znak sprawy: PCPR -6010- /15 W N I O S E K o dofinansowanie osobie niepełnosprawnej ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane wnioskodawcy (os. niepełnosprawnej): Imię i Nazwisko...syn/córka...

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR... nr wniosku

Pieczęć PCPR... nr wniosku Załącznik Nr 1 Pieczęć PCPR... nr wniosku... data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Nr wniosku:... W N I O S E K... data wpływu wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier

Bardziej szczegółowo

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy - (dziecko/osoba dorosła)

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy - (dziecko/osoba dorosła) Pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie WNIOSEK Numer wniosku.. o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 3 Do zasad udzielania dofinansowania ze środków finansowych PFRON nr kolejny wniosku. data wpływu kompletnego wniosku... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny pieczęć Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.... nr kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

imię i nazwisko dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...

imię i nazwisko dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... ... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek PCPR-552. /201. Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które

Bardziej szczegółowo

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod...-... Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -..

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod...-... Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -.. WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW MIASTA POZNANIA MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE 60-330 Poznań, ul. Cześnikowska 18 tel. (61) 860 99 32 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu wniosku

Bardziej szczegółowo

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku Zdroju Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko Zdrój tel. 41 378 84 58, 370 81 88 e-mail: pcprbusko@interia.pl www.centrumbusko.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu 200/ /

Bardziej szczegółowo

Zał. Nr 3 Do zasad udzielania dofinansowań ze środków PFRON

Zał. Nr 3 Do zasad udzielania dofinansowań ze środków PFRON Zał. Nr 3 Do zasad udzielania dofinansowań ze środków PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i

Bardziej szczegółowo

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Adres zamieszkania ulica... Nr domu...

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Adres zamieszkania ulica... Nr domu... pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel... .../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Znak: PCPR-VI.652....2014 Data wpływu:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Bardziej szczegółowo

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ... .../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. O udzielenie dofinansowania na likwidację barier. dla osób niepełnosprawnych. Dowód osobisty..nr.nr PESEL wydany w dniu...

WNIOSEK. O udzielenie dofinansowania na likwidację barier. dla osób niepełnosprawnych. Dowód osobisty..nr.nr PESEL wydany w dniu... ..... Nr sprawy.. data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK O udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych dla osób niepełnosprawnych Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: III-MP-BK /.../..

Nr sprawy: III-MP-BK /.../.. Nr sprawy: III-MP-BK.6150-. - /..../.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w sprawie zakupu urządzeń w ramach likwidacji barier w komunikowaniu

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... data wpływu:... WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część A: DANE

Bardziej szczegółowo

... (czytelny podpis wnioskodawcy)

... (czytelny podpis wnioskodawcy) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO) nr wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY 59-220 Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel. 76 72 43 486 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... ... Data urodzenia

Imię i nazwisko opiekuna... ... Data urodzenia Znak sprawy: W N I O S E K o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym UWAGA! Przed złożeniem wniosku należy

Bardziej szczegółowo

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 22-22-906;.../.../...... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego

Bardziej szczegółowo

Data wpływu wniosku numer wniosku, rok złożenia wniosku WNIOSEK

Data wpływu wniosku numer wniosku, rok złożenia wniosku WNIOSEK Data wpływu wniosku /. numer wniosku, rok złożenia wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego osobie niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko... Data wpływu... (wypełnia PCPR) Numer wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego I. Dane osoby niepełnosprawnej:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych ...... Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych 1. Dane dotyczące wnioskodawcy (osoba niepełnosprawna

Bardziej szczegółowo

Nr akt: ON-6032-.../2014

Nr akt: ON-6032-.../2014 Nr akt: ON-6032-.../2014 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel... .../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1- ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5... numer wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę:

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę: pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do MOPS i podpis pracownika przyjmującego wniosek WNIOSEK nr o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZ MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO PCPR.VIII... /2016... data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu sprzętu lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier

Bardziej szczegółowo

Wniosek (osoby dorosłej)

Wniosek (osoby dorosłej) Wniosek (osoby dorosłej) Złotoryja, data... Nr wniosku... O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane wnioskodawcy-osoby

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie Nr sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Bardziej szczegółowo

Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez. Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina

Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez. Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina PCPR.III.702.2015 Data wpływu wniosku do PCPR w Łowiczu pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się ...... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) numer sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się Miejsce

Bardziej szczegółowo

Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu rodzice, bądź prawny opiekun.

Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu rodzice, bądź prawny opiekun. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY ze

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny Pieczątka MOPS-BZiRON data wpływu... nr sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL...3.Dowód osobisty:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości...

Bardziej szczegółowo

... nr PESEL. data urodzenia. seria... nr... wydany w dniu... przez... ulica...nr domu...nr lokalu. nr tel. z nr kier... ... ...

... nr PESEL. data urodzenia. seria... nr... wydany w dniu... przez... ulica...nr domu...nr lokalu. nr tel. z nr kier... ... ... POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA: MOPS DR 6126 /201 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania...

Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Wnioskodawca (wypełnić drukowanymi literami) Imię

Bardziej szczegółowo

...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez dowód osobisty nr PESEL... nr NIP...

...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... ... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych ...... Data wpływu Nr sprawy Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych 1. Dane dotyczące wnioskodawcy (osoba niepełnosprawna ubiegająca

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (we wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy )

Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (we wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy ) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sopocie Dział Pomocy Seniorom i Osobom Niepełnosprawnym Zespół ds. Rehabilitacji Społecznej Kolejowa 14, 81-835 Sopot 58 555 15 76, 58 551 17 10 w. 37, 58 551 44 19

Bardziej szczegółowo

... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu...

... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu... WNIOSEK III-MJ-BA.616 -.-17/../17 o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)...

2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)... Nr wniosku...... Data wpływu wniosku WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej. A) 1.

Bardziej szczegółowo

PCPR 8215./.../ 06... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

PCPR 8215./.../ 06... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) ... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 62-065 Grodzisk Wlkp. ul. Mossego 14 PCPR 8215./.../ 06... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) W N I O S E

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko Kam., ul. Plac Floriański 1, Tel. /Fax 41 252 19 53, 41 262 95 51 wew.41,42 kom. 531 210 156 Wniosek złożono w PCPR www.pcprskarzysko.pl

Bardziej szczegółowo

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nr sprawy: wypełnia PCPR W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON pieczątka wpływu wniosku CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych Nr sprawy (wypełnia PCPR)... Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych Miejscowość... Data... Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Dowód osobisty

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz Tel. (0-15) 832 32 43 wew. 341.../sandomierski/20.r. nr wniosku/ powiat /rok złożenia...... pieczęć jednostki rozpatrującej

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny PCPR.PŚ.8213-SR/. / znak sprawy data wpływu kompletnego wniosku do PCPR w Szczecinku... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych (Data przyjęcia wniosku) Nr wniosku PCPR.41123.SR../2017 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie PFRON.57..20 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny PCPR. 542.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy(proszę wypełnić drukowanymi literami)

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym)...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów*...... Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/Pani...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. ...syn/ córka... imię ( imiona) i nazwisko. nr PESEL..., NIP... nr kodu...-...poczta...nr tel./fax.( z nr kier.)...

WNIOSEK. ...syn/ córka... imię ( imiona) i nazwisko. nr PESEL..., NIP... nr kodu...-...poczta...nr tel./fax.( z nr kier.)... Znak sprawy:... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej UWAGA! Przed

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny pieczęć Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.... nr kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy... Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41504 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK. o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek PCPR. 543..2017 I. Informacja o Wnioskodawcy 1. Osoba niepełnosprawna WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Numer sprawy MOPR VII UWAGA! Wypełnia osoba niepełnosprawna a w przypadku osoby niepełnoletniej, rodzice bądź opiekun prawny

WNIOSEK. Numer sprawy MOPR VII UWAGA! Wypełnia osoba niepełnosprawna a w przypadku osoby niepełnoletniej, rodzice bądź opiekun prawny WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW MIASTA POZNANIA Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie 60-330 Poznań ul. Cześnikowska 18 tel. 61 860-99-32 WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych W

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 r. (Dz. U. Nr 230, poz. 1694) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21-400 Łuków tel./fax. ( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21-400 Łuków tel./fax. ( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 0/6, 1-400 Łuków tel./fax. ( 05 ) 798 99 13 NIP 85 17 43 07, Regon 711586834 Nr wniosku... Data wpływu... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel... .../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo