W N I OSEK. Imię i nazwisko... syn/córka..., imię ojca

Transkrypt

1 Nr sprawy... Data wpływu... Przyjął.... W N I OSEK o d o f i n a n s o w a n i e z e ś r o d k ó w P a ń s t w o w e g o F u n d u s z u R e h a b i l i t a c j i O s ó b N i e p e ł n o s p r a w n y c h d o z a k u p u s p r z ę t u r e h a b i l i t a c y j n e go d l a o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e j Część: A: Dane dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić czytelnie) 1. Informacje o Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... syn/córka..., imię ojca legitymujący się dowodem osobistym: seria... nr... wydanym w dniu... przez... nr PESEL..., zamieszkały/a w... ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy... poczta... powiat... województwo... nr telefonu (z nr kier.)... * proszę wstawić znak X w odpowiedniej kratce ** niepotrzebne skreślić 2. Wnioskuję o dofinansowanie zakupu (należy podać nazwę sprzętu rehabilitacyjnego) 3. Przewidywany koszt zakupu sprzętu... zł słownie: Wnioskowane dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Osób Niepełnosprawnych Kwota wnioskowana dofinansowania... zł Słownie:...

2 5. Deklaracja udziału własnego Wnioskodawcy w cenie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego Kwota udziału własnego... zł Słownie: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji wnioskowanego zakupu w/w sprzętu rehabilitacyjnego 7. Miejsce zakupu sprzętu rehabilitacyjnego W przypadku przyznania kwoty dofinansowania, proszę o przekazanie jej do (nazwa i numer rachunku bankowego) W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. 9. Czy istnieje możliwość korzystania z wnioskowanego sprzętu poza domem** tak nie 10. UZASADNIENIE WNIOSKU (spodziewany wpływ wykorzystania sprzętu na poprawę sprawności psychofizycznej Wnioskodawcy): 11. Informacje o Wnioskodawcy I. A. Stopień niepełnosprawności* 1. znaczny: inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, wydane przed r. na stałe osoby w wieku do lat 16 z aktualnym orzeczeniem o niepełnosprawności 2. umiarkowany: inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki: pozostali inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 2

3 I. B. Rodzaj niepełnosprawności* 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II. Sytuacja zawodowa* 1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarcza* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 III. C. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko pokrewieństwo Niepełnosprawność Dochód za kwartał poprzedzający miesiąc Stopień Rodzaj złożenia wniosku IV. Przeciętny dochód miesięczny (netto na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy)* 1. poniżej zł zł zł zł zł zł zł zł powyżej zł 3

4 V. Korzystanie ze środków Państwowego Funduszu Osób Niepełnosprawnych* 1. na likwidację barier architektonicznych, technicznych, w komunikowaniu się, zakup sprzętu rehabilitacyjnego: a) nie korzystał b) korzystał 2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się 3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia 4. korzystał i nie rozliczył się VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten cel OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od zaistnienia zmiany. W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym, wniosek pozostanie bez rozpatrzenia.... (podpis Wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego / opiekuna prawnego / pełnomocnika) * Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik Imię i Nazwisko... syn/córka..., legitymujący się dowodem osobistym: seria... nr... dowodu osobistego wydanego w dniu... przez..., nr PESEL..., zamieszkały/a w.. ulica... nr domu.. nr lokalu kod pocztowy.. poczta......, powiat... województwo..... nr telefonu... ustanowiony opiekunem /pełnomocnikiem na podstawie postanowienia Sądu Rejonowego w... z dnia... wydanego w sprawie o sygn. akt.../ pełnomocnictwa udzielonego w dniu... przez Wnioskodawcę... przed Notariuszem... prowadzącym Kancelarię Notarialną w... (rep. nr...)/ w formie pisemnej.../ w formie pisemnej z podpisem poświadczonym przez... lub w innej formie.... 4

5 12. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Razem:... Razem kwota rozliczona [zł]: Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Kopia orzeczenia o: - stopniu niepełnosprawności, bądź grupie inwalidzkiej, - niezdolności do pracy, - niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, wydane przed r. na stałe, - niepełnosprawności osoby do 16 roku życia. 2. Kopia orzeczeń o stopniu niepełnosprawności innych osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą 3. Oferty cenowe sprzętu rehabilitacyjnego (co najmniej 3) 4. Aktualne zaświadczenie lekarskie koniecznie od lekarza specjalisty (druk w załączeniu) 5. Zaświadczenie o zameldowaniu Załączono do wniosku Tak/nie Uzupełniono Tak/nie Data uzupełnienia (wypełnia pracownik PCPR) OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż zostałem (-am) poinformowany (-a), że dofinansowanie kosztów realizacji zadania z zakresu dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON nie może obejmować kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych PFRON i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu.... (czytelny podpis Wnioskodawcy* przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego* pełnomocnika*) (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) podpis:... Potwierdzam kompletność złożonego Wniosku 5

6 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Imię i Nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Nr PESEL Adres zamieszkania... Rozpoznanie... Niepełnosprawność dotyczy narządu / układu. SPRAWNOŚĆ( odpowiednie zaznaczyć): Zaświadczenie lekarskie * Proszę wypełnić czytelnie w języku polskim KOŃCZYN GÓRNYCH: pełna częściowo ograniczona całkowicie niesprawne OSOBA PORUSZA SIĘ: samodzielnie z częściową pomocą wyłącznie z pomocą na wózku inwalidzkim jest osobą leżącą KOŃCZYN DOLNYCH: pełna częściowo ograniczona całkowicie niesprawne ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE: 1 oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn górnych ( jednostronne, obustronne ) 2. oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn dolnych ( jednostronne, obustronne ) wózek inwalidzki kule łokciowe inne ( jakie )... Zalecany sprzęt i przewidywane efekty rehabilitacji: Stwierdzam, że zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu w/w sprzętu..... data pieczęć i podpis lekarza * dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Opolu Lubelskim z siedzibą w Poniatowej; ważne 3 miesiące od daty wystawienia. 6