WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Transkrypt

1 Nr wniosku PCPR Data wpływu wniosku... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY 1. Dane Wnioskodawcy Imię... Nazwisko... Data urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania: kod , miejscowość... ul.... nr tel... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... Nr konta bankowego Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika: Imię... Nazwisko... Data urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania: kod , miejscowość... ul.... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... Ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygnatura akt... na mocy pełnomocnictwa * potwierdzonego przez notariusza z dnia... repet. nr... * właściwe podkreślić

2 3. Przyczyna niepełnosprawności (1) Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim Inna dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu wzroku Dysfunkcja narządu słuchu, mowy bądź głosu Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) Choroba psychiczna Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Schorzenie układu krążenia Choroby neurologiczne Inne (wpisać jakie?) (1) wstawić x we właściwej rubryce 4. Stopień niepełnosprawności (1) 1. Znaczny Inwalida I grupy Osoba całkowicie niezdolna do pracy i niezdolna do samodzielnej egzystencji Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności 2. Umiarkowany Inwalida II grupy Osoba całkowicie niezdolna do pracy 3. Lekki Inwalida III grupy Osoba częściowo niezdolna do pracy Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym 5. Sytuacja zawodowa (1) Osoba zatrudniona*/prowadząca działalność gospodarczą w tym: w zakładzie pracy chronionej Młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym bądź studiująca* Bezrobotny*/poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy* Rencista*/emeryt*/ nie zainteresowany podjęciem pracy Dzieci i młodzież do lat

3 6. Sytuacja mieszkaniowa (1) Osoba mieszkająca samotnie Osoba mieszkająca z rodziną w tym: z inną osobą niepełnosprawną 7. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków finansowych PFRON* Cel lub nazwa zadania 1. tak data zawarcia umowy nie nr umowy kwota dofinansowania kwota rozliczona (1) wstawić x we właściwej rubryce * odpowiednie zaznaczyć 8. Przedmiot dofinansowania (wpisać nazwę i rodzaj wnioskowanego sprzętu) 9. Uzasadnienie składanego wniosku (w jaki sposób zakupiony sprzęt wpłynie na poprawę zdrowia) 10. Miejsce realizacji zadania (adres zamieszkania wnioskodawcy) Przewidywany koszt zakupu sprzętu (podać kwotę w złotych) 12. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON* * Kwota wnioskowanego dofinansowania może wynosić maksymalnie do 80% kosztu zakupu sprzętu Wnioskodawca zobowiązuje się do pokrycia ze środków innych niż PFRON pełnej kwoty stanowiącej całkowitą różnicę pomiędzy całkowitym kosztem realizacji zadania a kwotą dofinansowania ze środków PFRON

4 13. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Miesięczny dochód* mojej rodziny obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego Pouczenie: przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego (w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym, na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie), obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek, nie przekracza: - 50% przeciętnego wynagrodzenia na członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, - 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wolsztynie, zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r., o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002r. Nr 101 poz.926, z późn. zm.). Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeżeli wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub był w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r., - Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec PFRON, nie byłem w ciągu trzech lat stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika) Oświadczenie Ja niżej podpisana(y) oświadczam, że zostałem(am) poinformowana(y), że złożony przeze mnie wniosek o uzyskanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego zostanie rozpatrzony po uzyskaniu przez tut. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wolsztynie środków finansowych z PFRON na realizację w/w zadania w roku 2015 ( luty, marzec). Powyższe przyjmuję do wiadomości.... data i podpis Wnioskodawcy - 4 -

5 Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne (orzeczenie o przyznanej grupie inwalidzkiej, orzeczenie o niezdolności do pracy, orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji, a w przypadku dzieci do lat 16 kopia orzeczenia o niepełnosprawności). 2. Kosztorys, oferta cenowa bądź faktura pro forma określająca nazwę i rodzaj wnioskowanego sprzętu oraz koszt realizacji zadania. 3. Opinia lekarza właściwego ze względu na rodzaj schorzenia, który uzasadni potrzebę rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego sprzętu. Uwaga: Zgodnie z art. 76a kpa przedkładane do wniosku kopie dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem notarialnie bądź przez organ wydający. Adnotacje Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie: Wniosek spełnia warunki formalno-prawne. Wniosek przyjęto: Data Pieczątka i podpis pracownika PCPR Potwierdzam kompletność wniosku: Data Pieczątka i podpis pracownika PCPR - 5 -

6 ... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Załącznik nr 1 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb PCPR w Wolsztynie o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego ze środków PFRON (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres... Rozpoznanie lekarskie Rodzaj koniecznego sprzętu rehabilitacyjnego Wskazana częstotliwość stosowania w/w sprzętu... Uzasadnienie konieczności rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu w/w sprzętu.. miejscowość data pieczątka i podpis lekarza