Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu partycypacyjnego 1) Projektodawca: Imię i nazwisko

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu partycypacyjnego 1) Projektodawca: Imię i nazwisko"

Łukasz Maciejewski
5 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Wójta Gminy Świerklaniec Nr , z dnia r.... (miejscowość, data) (nazwa Okręgu) Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu partycypacyjnego 1) Projektodawca: Imię i nazwisko Adres zamieszkania (ulica, numer domu, mieszkania kod pocztowy, miejscowość) Telefon kontaktowy Adres Nazwa projektu (maksymalnie 15 słów) (maksymalnie 50 słów) Krótki opis propozycji projektu Lokalizacja propozycji projektu: (jeżeli jest możliwa do wskazania) Ulica i nr / Rejon ulic Inne istotne informacje dot. lokalizacji Klasyfikacja propozycji projektu: (pola wielokrotnego wyboru) edukacja komunikacja/ drogi kultura ochrona środowiska sport pomoc społeczna zdrowie przestrzeń publiczna zieleń miejska inna (proszę wskazać) 1) Wypełnia projektodawca. Strona 1 / 4

2 Potencjalni odbiorcy propozycji projektu: (pola wielokrotnego wyboru) dzieci młodzież dorośli seniorzy studenci osoby z niepełnosprawnością rodziny z dziećmi inni (proszę wskazać) wszyscy mieszkańcy okręgu Pełny opis propozycji projektu: (maksymalnie 300 słów) Projekty nie mogą zawierać wskazań konkretnych producentów lub firm realizujących Uzasadnienie dla realizacji propozycji projektu: (maksymalnie 300 słów) ew. cd. w załączniku nr... ew. cd. w załączniku nr... Strona 2 / 4

3 Wstępny kosztorys propozycji projektu wraz z wyszczególnieniem jej składowych: Całkowity koszt projektu ew. cd. w załączniku nr... Czy propozycja projektu generuje koszty utrzymania w kolejnych latach? nie tak Rodzaj kosztów utrzymania projektu w kolejnych latach: (np: koszty sprzątania, energii, wody, bieżących remontów, konserwacji) Załączniki: A. Wymagane w każdym projekcie ew. cd. w załączniku nr... lista zawierająca podpisy minimum 15 osób popierających niniejszą propozycję projektu do budżetu partycypacyjnego. B. Dodatkowe (jeżeli zgłoszenie projektu wymaga takich zgód) Oświadczenie jednoznacznej gotowości do współpracy osób trzecich, na wykorzystanie terenu/obiektu do celów realizacji budżetu partycypacyjnego: dokument wymagany dokument niewymagany 2) Wypełnia urzędnik przyjmujący formularz. Strona 3 / 4

C. Dodatkowe inne (numerowane): 1. 2. 3. 4. Na podstawie z art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.

4 C. Dodatkowe inne (numerowane): Na podstawie z art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wójta Gminy Świerklaniec w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w gminie Świerklaniec 3). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie Gminy Świerklaniec, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałam/em się z treścią Uchwały nr XVIII/109/15 z dnia 29 października 2015 r. Rady Gminy Świerklaniec w sprawie konsultacji z mieszkańcami gminy Świerklaniec w sprawie części wydatków z budżetu gminy Świerklaniec. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych gminy Świerklaniec rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis projektodawcy/opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: 3) Administratorem danych jest Wójt Gminy Świerklaniec z siedzibą w Świerklaniec, ul. Młyńska 3. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w gminie Świerklaniec i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 4 / 4

5 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Wójta Gminy Świerklaniec Nr , z dnia r. Lista osób popierających propozycję projektu do budżetu partycypacyjnego w gminie Świerklaniec Nazwa projektu L.p. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Data Podpis popierającego urodzenia.* Na podstawie z art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.), podpisując się na niniejszej liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wójt Gminy Świerklaniec w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w gminie Świerklaniec (podpis popierającego) * Administratorem danych jest Wójt Gminy Świerklaniec z siedzibą w Świerklańcu, ul. Młyńska 3. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w gmine Świerklaniec i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie

Podobne dokumenty

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu obywatelskiego 1) Projektodawca:

... (miejscowośd, data) Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu obywatelskiego 1) Projektodawca: Imię i nazwisko (nazwa Okręgu) Adres zamieszkania (ulica, numer domu, mieszkania kod pocztowy,