Postępowanie u ciężarnych z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym
|
|
- Krzysztof Górski
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 GinPolMedProject 1 (47) 2018: ARTYKUŁ POGLĄDOWY Postępowanie u ciężarnych z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym Olimpia Mora-Janiszewska (AEG), Dorota Darmochwał-Kolarz (AEG) Klinika Ginekologii i Położnictwa, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej, Wydział Medyczny Uniwersytet Rzeszowski STRESZCZENIE WKŁAD AUTORÓW: (A) Projekt badania (B) Zbieranie Danych (C) Analiza Statystyczna (D) Interpretacja Danych (E) Przygotowanie Rękopisu (F) Gromadzenie Piśmiennictwa (G) Gromadzenie Funduszy Zespół antyfosfolipidowy (ang. antiphospholipid syndrome, APS) jest wielosystemową chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się występowaniem epizodów zakrzepowych (tętniczych lub żylnych) i/lub niepowodzeń położniczych przy trwałej obecności przeciwciał antyfosfolipidowych (ang. antiphospholipid antibodies, apls). Postępowanie farmakologiczne w przypadku położniczego zespołu APS pozostaje wciąż kontrowersyjne i wymaga indywidualnego podejścia do każdej pacjentki. Połączenie niskiej dawki aspiryny i heparyny drobnocząsteczkowej uważane jest za standard w opiece nad kobietami ciężarnymi z zespołem APS i powtarzającymi się stratami ciąż w wywiadzie. Dawki i czas trwania terapii uzależnione są od wywiadu położniczego oraz obecności epizodów zakrzepicy. Sterydy i immunoglobuliny nie są stosowane w leczeniu zespołu APS w sposób rutynowy ze względu na objawy uboczne lub wysokie koszty terapii. W ostatnich latach pojawiły się propozycje stosowania hydroksychlorochiny w położniczym zespole APS, zwłaszcza u pacjentek z niepowodzeniami w stosowaniu standardowej terapii. Konieczne są jednak dalsze prospektywne badania, aby potwierdzić pozytywne wyniki wstępnych obserwacji. Ciążę u pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym należy traktować jako ciążę wysokiego ryzyka. U pacjentek z zespołem APS zaleca się? ścisły nadzór nad matka? i płodem sprawowany przez zespół wielospecjalistyczny, aby zwiększyć szanse donoszenia ciąży i urodzenia zdrowego dziecka. Słowa kluczowe: ciąża; zespół antyfosfolipidowy; diagnostyka; leczenie Adres do korespondencji: Dorota Darmochwał-Kolarz Klinika Ginekologii i Położnictwa, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski Al. mjr W. Kopisto 24a, Rzeszów Tel.: ; ddarmochwal@ur.edu.pl Liczba słów: 2653 Tabele: 0 Ryciny: 0 Piśmiennictwo: 54 Received: Accepted: Published: WSTĘP Zespół antyfosfolipidowy (ang. antiphospholipid syndrome, APS) jest wielosystemową chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się występowaniem epizodów zakrzepowych (tętniczych lub żylnych) i/lub niepowodzeń położniczych przy trwałej obecności przeciwciał antyfosfolipidowych (ang. antiphospholipid antibodies, apls) [1,2]. Zespół APS występuje jako zespół pierwotny (ang. primary APS, PAPS) lub wtórny (ang. secondary APS, SAPS) towarzysząc innym chorobom, szczególnie dotyczy to układowego tocznia rumieniowatego (ang. systemic lupus erythematosus, SLE) [1,2]. Bardzo szczególną, rzadko występującą postacią kliniczną jest gwałtownie przebiegający tzw. katastrofalny zespół antyfosfolipidowy (ang. catastrophic antiphospholipid syndrome, CAPS), podczas którego dochodzi do wystąpienia ostrej niewydolności wielonarządowej obejmującej układ oddechowy, krążenia, ośrodkowy, nerki i nadnercza. Stan taki spowodowany jest rozwojem zakrzepicy w obrębie licznych, małych naczyń w różnych organach (rozsiana mikroangiopatia zakrzepowa). Objawy zespołu CAPS pojawiają się nagle występuje gorączka, duszność, obrzęki, zaburzenia przytomności. Istnieje wtedy duże ryzyko zgonu [3-5]. Rozpoznanie katastrofalnego zespołu antyfosfolipidowego wymaga stwierdzenia zmian, w co najmniej 3 organach/układach lub tkankach, objawy muszą wystąpić symultanicznie lub co najmniej w przeciągu jednego tygodnia, potwierdzona zostaje histopatologicznie mikroangiopatia zakrzepowa, w co najmniej jednym narządzie/tkance oraz konieczne jest laboratoryjne potwierdzenie obecności przeciwciał antyfosfolipidowych [3-5]. Katastrofalny zespół APS wymaga agresywnego leczenia, które obejmuje: np. antybiotykoterapię przy zakażeniu czy ukończenie ciąży, podawanie heparyn, glikokortykoterapię, dożylne wlewy immunoglobulin i/lub terapeutyczną plazmaferezę [3-5]. W badaniach laboratoryjnych dominują cechy wykrzepiania we- 41
2 GinPolMedProject 1 (47) 2018: wnątrznaczyniowego, małopłytkowość i niedokrwistość hemolityczna. Zespół CAPS może być pierwszym objawem zespołu APS lub wystąpić w jego przebiegu. Czynnikiem wywołującym mogą być: ciąża, zakażenie, uraz, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, odstawienie leków przeciwzakrzepowych [3-5]. Rozpoznanie zespołu APS może stanowić wyzwanie w związku z wieloczynnikową etiologią zakrzepicy oraz brakiem optymalnej standaryzacji testów wykrywających przeciwciała antyfosfolipidowe. Podobnie, leczenie może sprawiać trudności w związku z brakiem pełnej skuteczności antykoagulantów, co przy nie do końca wyjaśnionym podłożu choroby utrudnia rozwój nowych opcji terapeutycznych. Celem tej pracy jest przedstawienie najnowszych doniesień dotyczących postępowania u pacjentek ciężarnych z zespołem APS. ROZPOZNANIE ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGO Obecnie obowiązujące kryteria rozpoznania, zwanymi także kryteriami z Sydney, zawarte są w zmodyfikowanej w 2006 roku, a utworzonej w 1999 roku klasyfikacji z Sapporo. Zgodnie z nimi zespół APS rozpoznajemy, jeśli spełnione zostanie, co najmniej jedno z podanych poniżej kryteriów klinicznych i co najmniej jedno z kryteriów laboratoryjnych [6-9]. Kryteria kliniczne Zakrzepica definiowana jako jeden lub więcej epizodów zakrzepowych dotyczących żył, tętnic lub naczyń włosowatych w obrębie jakiegokolwiek narządu lub tkanki, które zostały potwierdzone metodami diagnostyki obrazowej lub histopatologicznej (zmianom zakrzepowym nie mogą towarzyszyć zmiany zapalne naczyń). Zakrzepica powierzchowna nie spełnia kryteriów rozpoznania APS [6-9]. Niepowodzenia położnicze definiowane jako 1 niewyjaśniona śmierć morfologicznie prawidłowego (badanie USG lub ocena makroskopowa) płodu 10 tygodnia ciąży lub jeden lub więcej przypadków urodzenia dziecka przed 34. tygodniem ciąży w wyniku stanu przedrzucawkowego, rzucawki lub niewydolności łożyska lub 3 lub więcej samoistnych poronień przed ukończonym 10. tygodniem ciąży, których nie można wyjaśnić zaburzeniami chromosomalnymi u któregoś z rodziców czy anatomicznymi lub hormonalnymi u matki [6-9]. Kryteria laboratoryjne Co najmniej dwukrotne stwierdzenie obecności przeciwciał antyfosfolipidowych w odstępie nie krótszym niż 12 tygodni i nie później niż 5 lat od wystąpienia objawów klinicznych. Dotyczy to wykrycia co najmniej jednego z poniższych: Przeciwciała antykardiolipinowe (acl) w klasie IgG i/lub IgM w mianie średnim lub wysokim (>40GPL lub MPL lub powyżej 99 percentyla); Przeciwciała przeciwko ß2-glikoproteinie I (anty-ß2-gpi) w klasie IgG i/lub IgM, obecne w surowicy lub osoczu w mianie powyżej 99 percentyla; Antykoagulant tocznia wykryty zgodnie z zaleceniami Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy [6-9]. Antykoagulanty toczniowe są immunoglobulinami klasy IgG i IgM, ze zdolnością wiązania fosfolipidów in vitro, co powoduje wydłużenie czasu APTT, a w mniejszym stopniu również czasu protrombinowego. Klinicznie objawia się to najczęściej trombofilią, rzadko zwiększoną skłonnością do krwawień [10]. U pacjentek ze szczególnie mocnym klinicznym podejrzeniem APS, u których uzyskano silnie pozytywne wyniki w diagnostyce wstępnej (obecność LA lub wysokie miano acl>40, lub przeciwciał przeciwko â2 glikoptoteinie I), a których nie udało się potwierdzić po upływie 12 tygodni, należy wykonać kolejne powtórzenie testów potwierdzających po upływie kilku tygodni i uznać ich wynik za wiążący. Jeśli w teście wstępnym uzyskano słabo pozytywne wyniki obecności acl lub przeciwciał przeciwko ß2 glikoptoteinie I, a test potwierdzający był negatywny to trzeci test należy wykonać dopiero wtedy, gdy dojdzie do klinicznej manifestacji objawów. Do tego czasu uznajemy, że wynik testu jest negatywny [11,12]. W przypadku klinicznie silnego podejrzenia APS i negatywnych testów w kierunku apl oznaczenie dodatkowych przeciwciał antyfosfolipidowych bardzo rzadko daje wynik pozytywny [11,12]. Nie zaleca się rutynowego oznaczania nie ujętych w rekomendacjach przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała przeciwko protrombinie, przeciwko fosfatydyloserynie, przeciwko fosfatydyloinozytolowi), ze względu na brak standaryzacji, słabo znaną czułość, specyficzność i znaczenie prognostyczne [11, 12]. Należy również zauważyć, że przypadki podejrzane o APS, w których występuje zakrzepica, a nie stwierdza się przeciwciał antykardiolipinowych lub przeciwko ß2 glikoptoteinie I 42
3 O. Mora-Janiszewska et al. Postępowanie u ciężarnych z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym lub obecności LA należą do szczególnie rzadkich [11,12]. Diagnostyka w kierunku wrodzonych i nabytych trombofilii (mutacja cz. V Leiden, mutacja G20210A genu protrombiny, niedobór białka C, niedobór białka S, niedobór antytrombiny III) zalecana jest u pacjentek, u których wystąpiła zakrzepica żylna. Jeśli wynik wstępnego testu wykrywającego obecność przeciwciał antyfosfolipidowych jest ujemny, to konieczna jest dalsza diagnostyka w kierunku trombofilii. Natomiast przy pozytywnym wyniku testu, obecność dodatkowych czynników ryzyka trombofilii powinna skłonić do zaliczenia tych pacjentów do grupy o szczególnie wysokim ryzyku epizodów zakrzepowych (zespół APS +trombofilia) [13]. Należy pamiętać, że przejściowe podniesienie poziomu przeciwciał antykardiolipinowych (IgG lub/i IgM) oraz dodatni test na obecność antykoagulanta toczniowego LA mogą pojawić się zarówno u zdrowych osób, jak i w przypadku niektórych infekcji: wirusowych (AIDS, ospa wietrzna, świnka, różyczka, mononukleoza, parwowiroza B19, WZW typu B i C), bakteryjnych (kiła, borelioza, leptospiroza, gruźlica, pneumokokowe zapalenie płuc, infekcje E. coli, Mycoplasma pneumoniae, Salmonella sp., Staphylococcus aureus) oraz pasożytniczych (toksoplazmoza, malaria, chlamydioza), a także przy stosowaniu niektórych leków (np. hydralazyna, prokainamid, chinidyna, chloropromazyna) [14,15]. PATOGENEZA ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGO Zespół APS został początkowo zidentyfikowany jako trombofilia indukowana przez autoprzeciwciała. W położniczym zespole APS zakrzepica dotyczy zarówno łożyska naczyniowego tętniczego, żylnego, jak i krążenia łożyskowego. Zakrzepica w krążeniu łożyskowym może prowadzić do zawałów i niewydolności łożyska. Podobne zjawiska obserwowane są także w ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym [10, 16-18]. Ponadto, nie u wszystkich ciężarnych z położniczym APS stwierdza się zakrzepy, zawały czy zmiany naczyniowe w łożysku, natomiast obserwuje się u nich zmiany zapalne. Obserwacje te stały się podstawą do traktowania zespołu APS jako choroby o podłożu zapalnym [10,16,17]. W badaniach in-vitro i in-vivo potwierdzono znaczącą rolę komórek endotelialnych, neutrofili, monocytów, trombocytów, cytokin i układu dopełniacza w indukcji procesów zakrzepowych i śmierci wewnątrzmacicznej płodu w zespole APS [16,17]. Przeciwciała antyfosfolipidowe łącząc się z ujemnie naładowanymi fosfolipidami i/lub białkami wiążącymi fosfolipidy stają się mechanizmem spustowym dla aktywacji komórek endotelialnych, monocytów i płytek krwi [16,17]. Dodatkowo kompleksy przeciwciał antyfosfolipidowych, tworzone głównie przez ß2 glikoptoteinę I i przeciwciała przeciwko ß2 glikoproteinie I aktywują klasyczną i alternatywną drogę aktywacji układu dopełniacza [10,16]. W badaniach przeprowadzonych na modelu mysim stwierdzono, że niewydolność układu dopełniacza lub zahamowanie jego aktywacji występujące podczas ciąży mogą stanowić mechanizm ochronny przed utratą ciąży i zakrzepicą [19]. Mogłoby to oznaczać, że korzyści wynikające ze stosowania niskodawkowej heparyny związane są raczej z jej zdolnością do inaktywacji układu dopełniacza niż działaniem przeciwzakrzepowym [20]. Aktywowane komórki endotelialne wraz z monocytami zwiększają produkcję czynnika tkankowego. Jest on głównym inicjatorem kaskady krzepnięcia (in vivo) i odgrywa znaczną rolę w procesach krzepnięcia i zapalnych [10,16,17]. Zwiększenie aktywności czynnika tkankowego na krążących monocytach, wywołane przez apl uważane jest za ważny mechanizm nadkrzepliwości w APS [16]. Dopełniacz może również przyczyniać się do zakrzepicy przez zwiększanie ekspresji czynnika tkankowego w różnych typach komórek [10,16]. Czynnik tkankowy działając jako substancja prozapalna zwiększa aktywność neutrofilii prowadząc do uszkodzeń trofoblastu, oraz dysfunkcji łożyska [21,22]. Wydaje się również, że apl bezpośrednio zaburzają funkcję trofoblastu prowadząc do zakłócenia wymiany matczyno-płodowej, wczesnych poronień, stanu przedrzucawkowego, ograniczenia wewnątrzmacicznego wzrastania płodu czy nawet do jego obumarcia [16-18]. Wyniki wielu badań sugerują, że w patogenezie zespołu APS istotne znaczenie mają również zaburzenia w funkcjonowaniu aneksyny V [23-25]. Aneksyna V występuje w wielu tkankach organizmu należy do rodziny białek cytoplazmatycznych wiążących wapń. Dobrze poznana jest jej biologiczna rola związana z apoptozą. Każde białko tej grupy posiada zdolność wiązania ujemnie naładowanych fosfolipidów oraz stały element pod postacią sekwencji 70 aminokwasów. Podstawową właściwością aneksyn, jest utrzymywanie w całości wielu struktur biologicznych, a szczególnie bło- 43
4 GinPolMedProject 1 (47) 2018: ny komórkowej. Aneksyny uczestniczą w przekazywaniu sygnałów, proliferacji komórki oraz regulacji transportu komórkowego [23-25]. Aneksyna V ma silne właściwości antykoagulacyjne, jest inhibitorem fosfolipazy A2 oraz białkowej kinazy C. Jej obecność wykazano w komórkach śródbłonka i mięśni gładkich naczyń krwionośnych, w płytkach krwi, limfocytach, makrofagach i na powierzchni erytrocytów. Antykoagulacyjna rola Aneksyny V związana jest z jej zdolnością do formowania na powierzchni aktywowanych płytek, wykazujących ekspresję fosfolipidów, rodzaju tarczy ochronnej oddzielającej fosfolipidy od czynników pro-koagulacyjnych [23-25]. Silną ekspresję Aneksyny V stwierdza się również na szczytowych membranach kosmków obwodowych (ang. membranes of placental villous syncytiotrophoblast), na styku płodowo-matczynym. Stąd wywoływane przez przeciwciała apl zaburzenie antykoagulacyjnego działania Aneksyny V rozważa się jako możliwą przyczynę nasilenia procesów krzepnięcia, powstawania zmian zakrzepowych, a w konsekwencji nawracających strat ciąż [26]. Obserwowana u pacjentek z zespołem APS obecność przeciwciał przeciwko Aneksynie V indukuje procesy zakrzepowe [27]. Anneksyna odgrywa istotna rolę w fibrynolizie. Wchodzi w skład kompleksów znajdujących się na powierzchni komórek, które działają jako ko-receptory dla plazminogenu i tkankowego aktywatora plazminogenu. Dochodzi do produkcji plazminy i następowej degradacji fibryny [28]. LECZENIE ZESPOŁU ANTYFOSFO- LIPIDOWEGO Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niepomyślnego zakończenia ciąży we wszystkich stadiach jej rozwoju. Wczesne rozpoznanie i postawienie diagnozy zespołu APS pomaga zapobiec powikłaniom zakrzepowym i zmniejszyć ryzyko utraty ciąży. U pacjentek z niepowodzeniami położniczymi w wywiadzie (wewnątrzmaciczna śmierć płodu, IUGR, ciężki stan przedrzucawkowy, rzucawka, HELLP, szczególnie przed 34. tygodniem ciąży) oraz z dodatkowymi klinicznymi objawami sugerującymi zespół APS powinno się przeprowadzić diagnostykę w kierunku obecności przeciwciał antyfosfolipidowych [29-31]. Należy jednak pamiętać, że diagnostyki nie należy proponować pacjentkom zbyt pochopnie np. u pacjentek z jednym poronieniem w wywiadzie. Istotne jest natomiast, aby u pacjentek z chorobami autoimmunologicznymi szczególnie z SLE, które pragną zajść w ciążę przeprowadzić diagnostykę na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych [29-31]. Ciąża powikłana zespołem APS wymaga ścisłego nadzoru nad matką i płodem. Leczenie ciężarnych z zespołem APS powinno być prowadzone przez zespół wielospecjalistyczny. Wymaga to wypracowania wspólnego, dokładnie zdefiniowanego protokołu leczniczego. Aktualnie w leczeniu położniczego APS standardem jest stosowanie niskich dawek aspiryny i heparyn drobnocząsteczkowych [32-34]. Aspirynę należy włączyć niezwłocznie po potwierdzeniu ciąży, natomiast heparynę drobnocząsteczkową po potwierdzeniu, że ciąża jest zlokalizowana wewnątrzmacicznie. Przy ekstremalnie zwiększonej masie ciała wskazana jest modyfikacja dawek [32-34]. Według rekomendacji Lockwood et al. (UptoDate 2017) oraz American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG (2012) pacjentki z zespołem APS i zakrzepicą żylną lub tętniczą, ale bez niepowodzeń położniczych w wywiadzie powinny przyjmować w trakcie ciąży heparynę drobnocząsteczkową w dawce terapeutycznej (enoxaparyna 1mg/kg co 12 godz., dalteparyna 200 j/kg 1x dz, dalteparyna 100 j/kg co 12 godz.), natomiast po porodzie warfarynę przez cztery do sześciu tygodni (terapeutyczny poziom INR: 2,00-3,00), ze wstępną, nakładającą się 2. dniową terapią heparyną drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną do osiągnięcia INR=2,0 lub więcej [35-38]. U pacjentek z zespołem APS i zakrzepicą żylna lub tętniczą oraz niepowodzeniami położniczymi w wywiadzie oprócz heparyny niskocząsteczkowej w dawce terapeutycznej zalecana jest dodatkowo niska dawka aspiryny (50-100mg/dz), natomiast po porodzie - warfaryna [35-38]. Pacjentki, u których zespół APS spełnia kryteria laboratoryjne oraz wystąpiły niepowodzenia położnicze ( 1 strata płodu? 10 tygodni ciąży lub 3 następujące kolejno po sobie, niewyjaśnione, utraty ciąży < 10 tygodnia jej trwania), ale bez historii zakrzepicy żylnej lub tętniczej zaleca się heparynę niskocząsteczkową w dawkach profilaktycznych (enoxaparyna 40mg/dobę, dalteparyna 5000 j sc 1x dz.) oraz niską dawkę aspiryny (50-100mg/dz.). Leczenie powyższe kontynuuje się po porodzie [35-38]. U pacjentek z obecnymi kryteriami laboratoryjnymi zespołu APS oraz obciążonym wywiadem położniczym ( 1 poród przedwczesny morfologicznie prawidłowego płodu przed
5 O. Mora-Janiszewska et al. Postępowanie u ciężarnych z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym tygodniem ciąży w wyniku stanu przedrzucawkowego, eklampsji lub innych patologii wynikających z niewydolności łożyska), ale bez historii żylnej lub tętniczej zakrzepicy w ciąży zaleca się niską dawkę aspiryny (50-100mg) od końca pierwszego trymestru aż do porodu, natomiast po porodzie nie kontynuuje się powyższej terapii [35-38]. Pacjentki, u których występują jedynie laboratoryjne kryteria dla apl, nie stwierdza się natomiast kryteriów klinicznych, zalecane jest podawanie w ciąży niskich dawek aspiryny ( mg), po porodzie nie kontynuuje się podawania aspiryny [35,37,38]. Jak dotąd nie ma rekomendacji dotyczących nadzoru matczynopłodowego u pacjentek z zespołem APS. Ciążę u tych pacjentek należy zaliczyć do grupy wysokiego ryzyka. Wielu autorów sugeruje zwiększenie częstości wizyt kontrolnych, regularną ocenę wartości ciśnienia tętniczego, poziomu trombocytów, aktywności transaminaz, stężenia kreatyniny w surowicy, obecności białkomoczu. Wskazane jest również wykonanie badań w kierunku obecności przeciwciał anty-ro/ssa i anty-la/ssb, jako mających wpływ na zdrowie noworodka [1,2,12]. U pacjentek z położniczym zespołem APS wykonuje się badanie ultrasonograficzne co 3-4 tygodnie, rozpoczynając od ok. 24 tygodnia ciąży z oceną wzrastania płodu, ilości płynu owodniowego oraz badań dopplerowskich [1,2,12]. Stosowanie heparyn należy zakończyć 24 godziny przed porodem, w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia okołoporodowego i umożliwienia zastosowania znieczulenia. Według Lokwood i wsp. ukończenie ciąży (indukcja porodu lub cięcie cesarskie) należy zaplanować na 39 tydzień, aby móc w sposób kontrolowany zakończyć stosowanie leków przeciwzakrzepowych [35]. Pacjentki z wcześniejszymi epizodami zakrzepicy nie powinny pozostawać dłużej niż 48 godzin bez leczenia zakrzepowego. Podawanie aspiryny należy zakończyć po ukończeniu 36. tygodnia ciąży, optymalnie 7-10 dni przed porodem, istnieją bowiem doniesienia o minimalnym wzroście ryzyka krwawienia okołooperacyjnego [35,39]. Wyjątek stanowią pacjentki, u których w przeszłości wystąpiły poważne powikłania zakrzepicy tętniczej, jak udar mózgu czy zawał serca [35,39]. W przypadku niepowodzenia standardowej terapii w zespole APS można zastosować terapię drugiego rzutu, do której należą: dożylne podawanie immunoglobuliny, lecznicza plazmafereza, glikokortykoidy i hydroksychlorochina [40-45]. Skuteczność ww. terapii drugiego rzutu nie jest jednak dobrze udokumentowana. Wyniki dotyczące stosowania sterydów w pacjentek ciężarnych z zespołem APS nie są jednoznaczne. Natomiast stosowanie ich wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań położniczych, takich jak: infekcje, przedwczesne odpływanie płynu owodniowego, poród przedwczesny, ograniczone wzrastanie wewnątrzmaciczne płodu, stan przedrzucawkowy czy cukrzyca ciężarnych [40,41]. Leczenia glikokortykosteroidami może wymagać małopłytkowość występująca w przebiegu zespołu APS. Małopłytkowości ciężkie lub oporne na prednizon należy leczyć z zastosowaniem azatiopryny, danazolu, immunoglobulin i.v. lub rytuksymabu. Łagodna małopłytkowość u pacjentek z aktywną zakrzepicą nie jest przeciwwskazaniem do leczenia przeciwzakrzepowego [40,41]. Próby podawania immunoglobulin dożylnie (np. w dawce 0,4g/kg na dzień przez 5 dni każdego miesiąca) miały miejsce, w rzadkich przypadkach u pacjentek z licznymi stratami ciąż i towarzyszącymi objawami zespołu HELLP lub w katastroficznym zespole APS (CAPS) [42,43]. Również bardzo ograniczone dane istnieją na temat stosowania terapeutycznej plazmaferezy. Istotą plazmaferezy (ang. PE plasma exchange, TPE therapeutic plasma exchange) jest oddzielenie osocza wraz z obecnymi czynnikami chorobotwórczymi od elementów morfotycznych krwi. Dalszych badań wymaga ocena skuteczności stosowania tej metody oddzielnie lub w połączeniu z dożylnym wlewem immunoglobulin [44,45]. Chlorochina i jej pochodne są stosowane jako środki pierwotniakobójcze (głównie przeciwmalaryczne), ale coraz bardziej rośnie zainteresowanie stosowaniem ich w chorobach autoimmmunologicznych oraz jako środka wspomagającego leczenie przeciwnowotworowe [41,42]. Hydroksychlorochina HCQ rożni się od chlorochiny obecnością grupy hydroksylowej na końcu łańcucha bocznego. Lek produkowany jest jako siarczan hydroksychlorochiny. Mechanizm działania wiąże się najprawdopodobniej ze zdolnością do stabilizacji enzymów lizosomalnych, supresji mechanizmów prezentacji antygenu, hamowaniem stymulacji limfocytów T oraz blokowaniem kaskady cytokin prozapalnych [46,47]. Jednym z mechanizmo w działania HCQ, wykorzystywanym w leczeniu zespołu APS jest hamowanie agregacji płytek i uwalniania kwasu arachidonowego, a także zmniejszanie ilości immunologicznych kompleksów apl przyłączających się do fosfolipidów. Ponadto, hydroksychlorochina zapobiega uszkadzaniu przez apl 45
6 GinPolMedProject 1 (47) 2018: warstwy ochronnej utworzonej przez Aneksynę V, a także zmniejsza wpływ przeciwciał anty-ß2- GPI na zdolność komórek trofoblastu do fuzji i różnicowania [48]. Wielu autorów sugeruje ostatnio możliwość zastosowania hydroksychlorochiny w leczeniu położniczego APS, szczególnie u pacjentek nie reagujących na leczenie standardowe. Stężenia wewnątrzmaciczne hydroksychlorochiny, na które narażony jest płód, są porównywalne do stężeń we krwi matki [49]. Przeprowadzone dotychczas badania kliniczne sugerują? wzrost szans na prawidłowy przebieg ciąży u pacjentek stosujących HCQ lub HCQ w połączeniu z terapią konwencjonalną [50-53]. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań dotyczących występowania u płodów działań niepożądanych w trakcie terapii hydroksychlorochiną wykazano, że lek ten nie jest związany ze zwiększonym ryzykiem wad wrodzonych, samoistnych poronień, wewnątrzmacicznej śmierci płodu, porodów przedwczesnych oraz zmniejszonej liczby żywych urodzeń u pacjentek z SLE [54]. Ze względu na mniejszą zdolność wiązania się z tkankami płodu oraz mniejszą toksyczność w odniesieniu do narządu wzroku w przypadku ciąży, rekomendowanym preparatem jest hydroksychlorochina [54]. Należy jednak podkreślić, że jakkolwiek obiecująca, jest to na razie terapia eksperymentalna, wymagająca dalszych badań, stosowana w opornych na standardowe leczenie przypadkach. PIŚMIENNICTWO 1. Cohen D, Berger SP, Steup-Beekman GM et al. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. British Medical Journal (BMJ) 2010;340: Gerosa M, Meron P L, Doruk E. Recognition and management of antiphospholipid syndrome. Curr Opin Rheumatol 2016;28: Carmi O, Berla M, Shoenfeld Y, Levy Y. Diagnosis and management of catastrophic antiphospholipid syndrome. Expert Rev Hematol 2017;10(4): Erkan D, Espinosa G, Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome: updated diagnostic algorithms. Autoimmun Rev 2010;10: Rodriguez-Pintó I, Espinosa G, Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome: The current management approach. Best Pract Res Clin Rheumatol 2016; 30(2): Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4: Giannakopoulos B, Passam F, Ioannou Y, Krilis SA. How we diagnose the antiphospholipid syndrome. Blood 2009; 113: Wilson WA, Gharavi AE, Koike T et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum 1999;42: Pengo V, Tripodi A, Reber G et al. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2009;7: Meroni PL, Borghi MO, Raschi E, Tedesco F. Pathogenesis of antiphospholipid syndrome: understanding the antibodies. Nature Reviews Rheumatology 2011;7: Bertolaccini ML, Amengual O, Andreoli L et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force. Report on antiphospholipid syndrome laboratory diagnostics and trends. Autoimmun Rev 2014; 13: Khamashta MA, Amigo MC. Antiphospholipid syndorme: overview of pathogenesis, diagnosis, and management. In: Rheumatology, 6, Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, et al. (Eds), Elsevier, Philadelphia 2015;2: Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism - International Consensus Statement. Int Angiol 2013;32: García-Carrasco M, Galarza-Maldonado C, Mendoza- Pinto C et al. Infections and the antiphospholipid syndrome. Clin Rev Allergy Immunol 2009;36: Dlott JS, Roubey RA. Drug-induced lupus anticoagulants and antiphospholipid antibodies. Curr Rheumatol Rep 2012;14: Danza A, Ruiz-Irastorza G, Khamashta M. Antiphospohlipid syndrome in obstetrics. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2012;26 (1): Urbanus RT, Derksen RH, de Groot PG. Current insight into diagnostics and pathophysiology of the antiphospholipid syndrome. Blood Rev 2008;22: Gibbins KJ, Branch DW. Pre-eclampsia as a manifestation of antiphospholipid syndrome: assessing the current status. Lupus 2014;23(12): Holers VM, Girardi G, Mo L et al. Complement C3 activation is required for antiphospholipid antibody-induced fetal loss. Journal of Experimental Medicine. 2002;195(2): Girardi G, Redecha P, Salmon JE. Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibiting complement activation. Nature Medicine 2004;10: Boles J, Mackman N. Role of tissue factor in thrombosis in antiphospholipid antibody syndrome. Lupus 2010; 19: Girardi G, Mackman N. Tissue factor in antiphospholipid antibody-induced pregnancy loss: a pro-inflammatory molecule. Lupus 2008;17(10): Lizarbe MA, Barrasa JI, Olmo N et al. Annexin-Phospholipid Interactions. Functional Implications. Int J Mol Sci 2013;14(2): Flood EC; Hajjar KA. The annexin A2 system and vascular homeostasis. Vascul Pharmacol 2011;54: Rand JH. Antiphospholipid antibody-mediated disruption of the annexin-v antithrombotic shield: A thrombogenic mechanism for the antiphospholipid syndrome. J Autoimmun 2000;15: Shu F, Sugimura M, Kanayama N. Immunohistochemical study of annexin V expression in placentae of preeclampsia. Gynecol Obstet Invest 2000;49(1): Satoh A, Suzuki K, Takayama E et al. Detection of antiannexin IV and V antibodies in patients with antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1999;26:
7 O. Mora-Janiszewska et al. Postępowanie u ciężarnych z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym 28. Madureira PA, Surette AP, Phipps KD et al. The role of the annexin A2 heterotetramer in vascular fibrinolysis. Blood 2011;118: Gibbins KJ, Ware Branch D. Pre-eclampsia as a manifestation of antiphospholipid syndrome: assessing the current status. Lupus 2014;23: Kim MY, Buyon JP, Guerra MM et al. Angiogenic factor imbalance early in pregnancy predicts adverse outcomes in patients with lupus and antiphospholipid antibodies: results of the PROMISSE study. Am J Obstet Gynecol 2016;214:108.e Bouvier S, Cochery-Nouvellon E, Lavigne-Lissalde G et al. Comparative incidence of pregnancy outcomes in treated obstetric antiphospholipid syndrome: the NOH-APS observational study. Blood 2014;123: Ziakas PD, Pavlou M, Voulgarelis M. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;115: Mak A, Cheung MW, Cheak AA, Ho RC. Combination of heparin and aspirin is superior to aspirin alone in enhancing live births in patients with recurrent pregnancy loss and positive anti-phospholipid antibodies: a metaanalysis of randomized controlled trials and meta-regression. Rheumatology (Oxford) 2010;49: Fishman P, Falach-Vaknin E, Sredni B et al. Aspirin modulates interleukin-3 production: additional explanation for the preventive effects of aspirin in antiphospholipid antibody syndrome. J Rheumatol 1995;22(6): Lockwood CJ, Lockshin MD. Pregnancy in women with antiphospholipid syndrome. UpToDate Committee on Practice Bulletins Obstetrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Practive Bulletin No. 132: Antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol 2012;120: Tincani A, Branch W, Levy RA et al. Treatment of pregnant patients with antiphospholipid syndrome. Lupus 2003;12: Amengual O, Fujita D, Ota E et al. Primary prophylaxis to prevent obstetrics complications in asymptomatic women with antiphospholipid antibodies: a systemic review. Lupus 2015;24: Erkan D, Leibowitz E, Berman J, Lockshin MD. Perioperative?medical management of antiphospholipid syndrome: hospital for special surgery experience, review of literature, and recommendations. J Rheumatol 2002;29: Bramham K, Thomas M, Nelson-Piercy C et al. Firsttrimester low-dose prednisolone in refractory antiphospholipid antibody-related pregnancy loss. Blood 2011; 117: Laskin CA, Bombardier C, Hannah ME et al. Prednisone and aspirin in women with autoantibodies and unexplained recurrent fetal loss. N Engl J Med 1997; 337: Branch DW, Peaceman AM, Druzin M et al. A multicenter, placebo-controlled pilot study of intravenous immune globulin treatment of antiphospholipid syndrome during pregnancy. The Pregnancy Loss Study Group. Am J Obstet Gynecol 2000;182: Vaquero E, Lazzarin N, Valensise H et al. Pregnancy outcome in recurrent spontaneous abortion associated with antiphospholipid antibodies: a comparative study of intravenous immunoglobulin versus prednisone plus lowdose aspirin. Am J Reprod Immunol 2001;45: Bortolati M, Marson P, Chiarelli S et al. Case reports of the use of immunoadsorption or plasma exchange in high-risk pregnancies of women with antiphospholipid syndrome. Ther Apher Dial 2009;13: El-Haieg DO, Zanati MF, El-Foual FM. Plasmapheresis and pregnancy outcome in patients with antiphospholipid syndrome. Int J Gynaecol Obstet 2007;99: De Carolis S, Botta A, SalviIs S. Isthere any role for the hydroxychloroquine (HCQ) in refractory obstetrical antiphospholipid syndrome (APS) treatment? Autoimmunity Reviews 2015;14(9): Belizna C. Hydroxychloroquine as an anti-thrombotic in antiphospholipid syndrome. Autoimmunity Reviews 2015;14(4): Marchetti T, Ruffatti A, Wuillemin C et al. Hydroxychloroquine restores trophoblast fusion affected by antiphospholipid antibodies. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2014;12(6): Kiedrowicz M, Kacalak-Rzepka A, Bielecka-Grzela S, Maleszka R. Miejsce leków przeciwmalarycznych we współczesnej terapii dermatologicznej. Annales Academiae Medicae Stetinensis. Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2011;57: Mekinian A, Costedoat-Chalumeau N, Masseau A et al. Obstetrical APS: Is there a place for hydroxychloroquine to improve the pregnancy outcome? Autoimmunity Reviews 2015;14(1): Mekinian A, Lazzaroni MG, Kuzenko A et al. The efficacy of hydroxychloroquine for obstetrical outcome in anti-phospholipid syndrome: Data from a European multicenter retrospective study. Autoimmunity Reviews 2015;14(6): Sciascia S, Hunt BJ, Talavera-Garcia E et al. The impact of hydroxychloroquine treatment on pregnancy outcome in women with antiphospholipid antibodies. Drug Safety 2016;214(2):273.e1 273.e Sperber K, Hom Ch, Chao ChP et al. Systematic review of hydroxychloroquine use in pregnant patients with autoimmune diseases. Pediatric Rheumatology 2009;7: Taylor WRJ, White NJ. Antimalarial Drug Toxicity: a rewiev. Drug Safety 2004;27(1):
u Czynniki ryzyka wystąpienia zakrzepicy? - przykłady cech osobniczych i stanów klinicznych - przykłady interwencji diagnostycznych i leczniczych
1 TROMBOFILIA 2 Trombofilia = nadkrzepliwość u Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do występowania zakrzepicy żylnej, rzadko tętniczej, spowodowana nieprawidłowościami hematologicznymi 3 4 5
Bardziej szczegółowoAkademia wiedzy Synevo
Akademia wiedzy Synevo 1 Ciąża w chorobach układowych tkanki łącznej dr n. med. Magdalena Szmyrka mgr Lucyna Korman Wrocław, 7 czerwca 2018 r. Autoprzeciwciała istotne w ciąży mgr Lucyna Korman Katedra
Bardziej szczegółowoStany nadkrzepliwości (trombofilie)
Stany nadkrzepliwości (trombofilie) DEFINICJA I ETIOPATOGENEZA Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do zakrzepicy żylnej lub (rzadko) tętniczej, związana z nieprawidłowościami hematologicznymi.
Bardziej szczegółowoDoustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Żylna choroba zakrzepowozatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny
Bardziej szczegółowoZespół antyfosfolipidowy okiem diagnosty laboratoryjnego.
Zespół antyfosfolipidowy okiem diagnosty laboratoryjnego. Paweł Kozłowski Laboratorium Centralne Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny WUM Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej WNoZ WUM Zespół
Bardziej szczegółowoNazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:
Bardziej szczegółowoW Polsce ok. 6-7% ciąż kończy się przedwczesnymi porodami, a 20-25% z nich związane jest z chorobą łożyska.
W Polsce ok. 6-7% ciąż kończy się przedwczesnymi porodami, a 20-25% z nich związane jest z chorobą łożyska. Dzięki wczesnej diagnostyce możemy wykryć 94% takich przypadków i podjąć leczenie, zapobiegając
Bardziej szczegółowoBadania po poronieniu
Badania po poronieniu TWOJE SZANSE NA DZIECKO PRZYCZYNY PORONIENIA Genetyczne Powodują około 70% poronień. Są one spowodowane aberracjami chromosomowymi, czyli nieprawidłowościami materiału genetycznego
Bardziej szczegółowoLECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2
załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Bardziej szczegółowoŻylna choroba zakrzepowo- -zatorowa w położnictwie i ginekologii
Żylna choroba zakrzepowo- -zatorowa w położnictwie i ginekologii Gdańsk 2012 Redaktor prowadzący: Agnieszka Frankiewicz Redakcja: Agnieszka Frankiewicz, Izabela Siemaszko Korekta: Lena Bułakowska, Agnieszka
Bardziej szczegółowoZespół antyfosfolipidowy - stan na 2013 rok
1 Zespół antyfosfolipidowy - stan na 2013 rok Wrocław 27-28 marzec 2014 Maria Majdan Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytet Medyczny Lublin Definicja APS: Kryteria
Bardziej szczegółowoZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ I IMMUNOLOGII KLINICZNEJ WIEKU ROZOJOWEGO AM W WARSZAWIE.
ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ I IMMUNOLOGII KLINICZNEJ WIEKU ROZOJOWEGO AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE. ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATOTORYJNEJ WYDZIAŁU NAUKI O ZDROWIU AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE Przykładowe
Bardziej szczegółowoWskazania do diagnostyki w kierunku trombofilii
Wskazania do diagnostyki w kierunku trombofilii dr n. med. Agnieszka Padjas II Katedra Chorób Wewnętrznych, Klinika Alergii i Immunologii Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum Co to jest trombofilia?
Bardziej szczegółowoNazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 12 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4,
Bardziej szczegółowoPAKIET BADAŃ DLA PLANUJĄCYCH CIĄŻĘ %W PAKIECIE BADAŃ W PAKIECIE TANIEJ Wersja 1
PAKIET BADAŃ DLA PLANUJĄCYCH CIĄŻĘ 19 BADAŃ W PAKIECIE %W PAKIECIE TANIEJ 2018 Wersja 1 CZY WIESZ, ŻE: Badania ujęte w tym pakiecie podzielić można na dwie grupy. Wyniki badań z pierwszej grupy informują
Bardziej szczegółowoZespół antyfosfolipidowy wyzwanie dla diagnostyki laboratoryjnej
Zespół antyfosfolipidowy wyzwanie dla diagnostyki laboratoryjnej Katarzyna Fischer Samodzielna Pracownia Diagnostyki Reumatologicznej Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Zakres zagadnień Zespół
Bardziej szczegółowoZaburzenia krzepnięcia diagnostyka w systemie przyłóżkowym
Zaburzenia krzepnięcia diagnostyka w systemie przyłóżkowym Barbara Adamik Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Zaburzenia krzepnięcia - diagnostyka w
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 6
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 6 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 23-letna kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoNazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5,
Bardziej szczegółowoŻylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem?
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny ny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) (Deep
Bardziej szczegółowoPORONIENIA CIĄŻA OBUMARŁA ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY KOAGULOPATIE. Katarzyna Luterek Natalia Mazanowska
PORONIENIA CIĄŻA OBUMARŁA ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY KOAGULOPATIE Katarzyna Luterek Natalia Mazanowska Definicja Zakończenie ciąży (samoistne lub sztuczne) do 22 tygodnia jej trwania 22 Hbd + 1 dzień= poród
Bardziej szczegółowoPoradnia Immunologiczna
Poradnia Immunologiczna Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 Szanowni Państwo, Uprzejmie informujemy, że w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli funkcjonuje
Bardziej szczegółowoEBM w farmakoterapii
EBM w farmakoterapii Dr Przemysław Niewiński Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław EBM Evidence Based Medicine (EBM) "praktyka medyczna
Bardziej szczegółowoTesty dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci.
Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci. dr n. med. Agnieszka Ołdakowska Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie
Bardziej szczegółowoTab.1. Charakterystyka materiału do badań w Pracowni Hemostazy LDH
LABORATORIUM DIAGNOSTYKI HEMATOLOGICZNEJ Pracownia Hemostazy ul. Szamarzewskiego 82/84, 60-569 Poznań tel. 61 854 9576, 61854 9599 Kierownik: dr hab. n. med. Maria Kozłowska-Skrzypczak prof. UM Tab.1.
Bardziej szczegółowoZespół antyfosfolipidowy obraz kliniczny i pułapki diagnostyczne
Drn.med.MagdalenaCelińska Löwenhoff KlinikaAlergiiiImmunologii IIKatedraChoróbWewnętrznychUniwersytetuJagiellońskiego,CollegiumMedicum KierownikKatedry:Prof.drhab.JacekMusiał Zespółantyfosfolipidowy obrazklinicznyipułapkidiagnostyczne
Bardziej szczegółowoAneks II Zmiany w drukach informacyjnych produktów leczniczych zarejestrowanych w procedurze narodowej
Aktualizacja ChPL i ulotki dla produktów leczniczych zawierających jako substancję czynną immunoglobulinę anty-t limfocytarną pochodzenia króliczego stosowaną u ludzi [rabbit anti-human thymocyte] (proszek
Bardziej szczegółowoMacierzyństwo a choroby reumatyczne. Ines Pokrzywnicka - Gajek
Macierzyństwo a choroby reumatyczne Ines Pokrzywnicka - Gajek Co to jest choroba reumatyczna? Choroby reumatyczne to różnorodna pod względem objawów grupa obejmująca ponad 300 odrębnych jednostek. Większość
Bardziej szczegółowoŻylna choroba zakrzepowo-zatorowa w świetle nowych badań
Krystyna Zawilska Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w świetle nowych badań U jakich pacjentów warto diagnozować wrodzoną trombofilię? Trombofilią nazywamy wrodzone lub nabyte zaburzenia mechanizmu hemostazy
Bardziej szczegółowoProfilaktyka konfliktu serologicznego w zakresie antygenu D z układu Rhesus (Rh) Informacje dla kobiet w ciąży
- Profilaktyka konfliktu serologicznego w zakresie antygenu D z układu Rhesus (Rh) Informacje dla kobiet w ciąży 2 Spis treści Historia profilaktyki konfliktu serologicznego w zakresie antygenu D z układu
Bardziej szczegółowochoroby reumatyczne u kobiet w ciąży
Marzena Olesińska Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej Instytutu Reumatologii w Warszawie choroby reumatyczne u kobiet w ciąży Czy możemy być spokojni? Akademia Dziennikarzy Medycznych
Bardziej szczegółowoPłodność i przebieg ciąży w chorobach reumatycznych stan wiedzy na rok 2013
Płodność i przebieg ciąży w chorobach reumatycznych stan wiedzy na rok 2013 Lidia Ostanek Danuta Bobrowska Snarska Marek Brzosko Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego
Bardziej szczegółowoProblemy płodności i ciąży w nieswoistych zapalnych chorobach jelit. Maria Kłopocka Bydgoszcz
Problemy płodności i ciąży w nieswoistych zapalnych chorobach jelit Maria Kłopocka Bydgoszcz Płodność Przebieg ciąży i poród Bezpieczeństwo leczenia w okresie ciąży i karmienia Sytuacje szczególne Edukacja
Bardziej szczegółowoAnita Olejek. Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu
Anita Olejek Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu - patologia, w której na skutek niezgodności w zakresie antygenów krwinek czerwonych pomiędzy ciężarną
Bardziej szczegółowoPostępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi
Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi Dr hab.n.med.barbara Małecka Krakowski Szpital Specjalistyczny im.jana Pawła II 1 1. Leczenie przeciwzakrzepowe wiąże
Bardziej szczegółowoCzy między trombofilią a utratą ciąż istnieje związek przyczynowy?
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 3, 15-131, 011 Czy między trombofilią a utratą ciąż istnieje związek przyczynowy? JANA SKRZYPCZAK, MARCIN RAJEWSKI, PRZEMYSŁAW WIRSTLEIN, TOMASZ
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA Małgorzata Biskup Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie
Bardziej szczegółowoMłoda Kobieta z 2 krotną utratą ciąży, osłabieniem i obecnymi przeciwciałami ANA w mianie 1:2560 Warszawa 30 września 2016
1 Młoda Kobieta z 2 krotną utratą ciąży, osłabieniem i obecnymi przeciwciałami ANA w mianie 1:2560 Warszawa 30 września 2016 Maria Majdan Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Bardziej szczegółowoTrombofilia. Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do. występowania zakrzepicy żylnej, rzadko tętniczej, spowodowana nieprawidłowościami
Trombofilie Trombofilia Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do występowania zakrzepicy żylnej, rzadko tętniczej, spowodowana nieprawidłowościami hematologicznymi Naturalna ochrona przed zakrzepicą
Bardziej szczegółowoMarzena Woźniak Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie
Marzena Woźniak Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie Okresy ciąży i połogu są wymieniane
Bardziej szczegółowoCHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)
Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoPromotor: prof. dr hab. Katarzyna Bogunia-Kubik Promotor pomocniczy: dr inż. Agnieszka Chrobak
INSTYTUT IMMUNOLOGII I TERAPII DOŚWIADCZALNEJ IM. LUDWIKA HIRSZFELDA WE WROCŁAWIU POLSKA AKADEMIA NAUK mgr Milena Iwaszko Rola polimorfizmu receptorów z rodziny CD94/NKG2 oraz cząsteczki HLA-E w patogenezie
Bardziej szczegółowoZalecenia Komitetu ds. Planowania Rodziny przy Sekcji Rekomendacji i Inicjatyw Klinicznych PTR
Zalecenia Komitetu ds. Planowania Rodziny przy Sekcji Rekomendacji i Inicjatyw Klinicznych PTR Data przygotowania: wrzesień 2013. Sygnatura: PL/LPSRC/CER/046/2013/10 1. Płodność, planowanie ciąży i farmakoterapia
Bardziej szczegółowoAneks III. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta
Aneks III Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta Uwaga: Charakterystyka Produktu Leczniczego i Ulotka dla pacjenta są wynikiem zakończenia procedury
Bardziej szczegółowoWstęp. Artykuł oryginalny/original paper
Artykuł oryginalny/original paper Reumatologia 2007; 45, 1: 27 31 Zespół antyfosfolipidowy o ciężkim przebiegu współistniejący z innymi chorobami tkanki łącznej u pacjentów hospitalizowanych na Oddziale
Bardziej szczegółowoLECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 511 Poz. 42 Załącznik B.4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego
Bardziej szczegółowoDiagnostyka różnicowa przedłużonego APTT
Maria Podolak-Dawidziak Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku AM, Wrocław Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji APTT czas
Bardziej szczegółowoKATEDRA GINEKOLOGII, POŁOŻNICTWA I ONKOLOGII GINEKOLOGICZNEJ KLINIKA ROZRODCZOŚCI
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU KATEDRA GINEKOLOGII, POŁOŻNICTWA I ONKOLOGII GINEKOLOGICZNEJ KLINIKA ROZRODCZOŚCI KIEROWNIK KLINIKI PROF. DR HAB. MED. JANA SKRZYPCZAK ul. Polna
Bardziej szczegółowoBartosz Horosz. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Warszawa. Sopot, 17 kwietnia 2015r.
Bartosz Horosz Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Warszawa Sopot, 17 kwietnia 2015r. Zjawisko Śródoperacyjną hipotermię definiuje się jako obniżenie
Bardziej szczegółowoZalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Reumatologia 2016; supl. 1: DOI: /reum
Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Reumatologia 2016; supl. 1: 134 135 DOI: 10.5114/reum.2016.60016 Postępowanie okołooperacyjne w aloplastyce stawu biodrowego i kolanowego u chorych
Bardziej szczegółowoCzęstość występowania przeciwciał antyfosfolipidowych i zespołu antyfosfolipidowego u kobiet z poronieniami nawracającymi
Częstość występowania przeciwciał antyfosfolipidowych i zespołu antyfosfolipidowego u kobiet z poronieniami nawracającymi Frequency of antiphospholipid antibodies and antiphospholipid syndrome in women
Bardziej szczegółowoNitraty -nitrogliceryna
Nitraty -nitrogliceryna Poniżej wpis dotyczący nitrogliceryny. - jest trójazotanem glicerolu. Nitrogliceryna podawana w dożylnym wlewie: - zaczyna działać po 1-2 minutach od rozpoczęcia jej podawania,
Bardziej szczegółowoSZCZEPIENIA OCHRONNE U DOROSŁYCH lek. Kamil Chudziński Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MSW w Warszawie 10.11.2015 Szczepionki Zabite lub żywe, ale odzjadliwione drobnoustroje/toksyny +
Bardziej szczegółowoDziecko przebyło infekcję kiedy szczepić? Dr n. med. Ewa Duszczyk
Dziecko przebyło infekcję kiedy szczepić? Dr n. med. Ewa Duszczyk Częste pytania rodziców Dziecko miało kontakt z chorobą zakaźną czy szczepić, czy czekać? Dziecko przebyło infekcję, kiedy i czy szczepić?
Bardziej szczegółowoPytania z zakresu położnictwa
Pytania z zakresu położnictwa - 2017 1. Proszę omówić zapotrzebowanie na składniki mineralne i witaminowe u kobiet ciężarnych i karmiących piersią ze szczególnym uwzględnieniem znaczenia profilaktyki jodowej.
Bardziej szczegółowoWirus zapalenia wątroby typu B
Wirus zapalenia wątroby typu B Kliniczne następstwa zakażenia odsetek procentowy wyzdrowienie przewlekłe zakażenie Noworodki: 10% 90% Dzieci 1 5 lat: 70% 30% Dzieci starsze oraz 90% 5% - 10% Dorośli Choroby
Bardziej szczegółowoCIBA-GEIGY Sintrom 4
CIBA-GEIGY Sintrom 4 Sintrom 4 Substancja czynna: 3-[a-(4-nitrofenylo-)-0- -acetyloetylo]-4-hydroksykumaryna /=acenocoumarol/. Tabletki 4 mg. Sintrom działa szybko i jest wydalany w krótkim okresie czasu.
Bardziej szczegółowoMateriały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego
Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )
Bardziej szczegółowoIUGR. prof. dr hab. n. med. Krzysztof Sodowski
IUGR prof. dr hab. n. med. Krzysztof Sodowski definicja postacie znaczenie diagnostyka monitoring decyzje porodowe mały płód - SGA prawidłowy - brak cech wad, chorób genetycznych, infekcji nieprawidłowy
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)
Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoTerapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Profilaktyka i terapia krwawień u dzieci z hemofilią A i B.
Załącznik nr do zarządzenia Nr./2008/DGL Prezesa NFZ Nazwa programu: PROFILAKTYKA I TERAPIA KRWAWIEŃ U DZIECI Z HEMOFILIĄ A I B. ICD- 10 D 66 Dziedziczny niedobór czynnika VIII D 67 Dziedziczny niedobór
Bardziej szczegółowoPoroniłaś? Pamiętaj, że nadal możesz szczęśliwie urodzić dziecko.
Poroniłaś? Pamiętaj, że nadal możesz szczęśliwie urodzić dziecko. Dzięki odpowiedniej i wczesnej diagnostyce możecie: Po pierwsze: poznać przyczynę poronienia Po drugie: uniknąć kolejnych zbędnych badań
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)
Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY A. Leczenie infliksymabem 1. Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chlc)
Bardziej szczegółowoSytuacje szczególne w leczeniu tocznia rumieniowatego układowego
Artykuł przeglądowy/review paper Reu ma to lo gia 2013; 51, 3: 210-214 DOI: 10.5114/reum.2013.35772 Sytuacje szczególne w leczeniu tocznia rumieniowatego układowego Special aspects in the treatment of
Bardziej szczegółowoZapytaj swojego lekarza.
Proste, bezpieczne badanie krwi, zapewniające wysoką czułość diagnostyczną Nieinwazyjne badanie oceniające ryzyko wystąpienia zaburzeń chromosomalnych, takich jak zespół Downa; opcjonalnie umożliwia również
Bardziej szczegółowoAnna Durka. Opiekun pracy: Dr n. med. Waldemar Machała
Anna Durka Zastosowanie aktywowanego białka C (Xigris) u pacjentów leczonych z powodu ciężkiej sepsy w II Zakladzie Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi. Opiekun pracy: Dr n. med.
Bardziej szczegółowoLECZENIE INHIBITORAMI TNF ALFA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z CIĘŻKĄ, AKTYWNĄ POSTACIĄ ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK) (ICD-10 M 45)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 615 Poz. 27 Załącznik B.36. LECZENIE INHIBITORAMI TNF ALFA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z CIĘŻKĄ, AKTYWNĄ POSTACIĄ ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK) (ICD-10 M
Bardziej szczegółowoANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA
ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 42 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E
załącznik nr 19 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E 75 Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta.
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta. Uwaga: Niniejsze zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego
Bardziej szczegółowoPłodność i przebieg ciąży w chorobach reumatycznych
Płodność i przebieg ciąży w chorobach reumatycznych Lidia Ostanek Danuta Bobrowska Snarska Marek Brzosko Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Bardziej szczegółowoPrzywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie
Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany, które należy wprowadzić w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta
Aneks III Zmiany, które należy wprowadzić w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Ta Charakterystyka Produktu Leczniczego, oznakowanie opakowań i ulotka
Bardziej szczegółowoŻylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży kiedy podejrzewać i jak leczyć? Magdalena Celińska-Löwenhoff
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży kiedy podejrzewać i jak leczyć? Magdalena Celińska-Löwenhoff Ryzyko zakrzepowe w ciąży Ciąża i okres połogu są uznanymi czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Bardziej szczegółowoOCENA ROZPRAWY NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH
KLINIKA NEONATOLOGII PUM 72-010 Police, ul. Siedlecka 2 Kierownik kliniki: Prof. dr. hab. n. med. Maria Beata Czeszyńska Tel/fax. 91 425 38 91 adres e- mail beataces@pum.edu.pl Szczecin, dnia 11. 06. 2018r
Bardziej szczegółowoCiąża po poronieniu. Jakie badania genetyczne warto zrobić?
Ciąża po poronieniu Jakie badania genetyczne warto zrobić? Po poronieniu nadal masz szansę na urodzenie dziecka. Ważna jest wtedy właściwa diagnostyka, w której dużą rolę odgrywają badania genetyczne.
Bardziej szczegółowopomiędzy październikiem 2012 a grudniem 2014 roku. Ciężarne były kwalifikowane do badań podczas pobytu w Klinice, po uprzednim dokładnym zebraniu
1. STRESZCZENIE W dzisiejszych czasach mimo rozwoju medycyny perinatalnej, późne powikłania położnicze stanowią w dalszym ciągu problem i wyzwanie dla współczesnych położników. Według danych zawartych
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte na kryteriach
Bardziej szczegółowoAgnieszka Kołacz II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Lublinie
Postępowanie okołooperacyjne u pacjentów ze stentami wieńcowymi Agnieszka Kołacz II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Lublinie Implantacja stentu 5% pacjentów poddawanych jest operacji
Bardziej szczegółowoPrzewlekłe nowotwory mieloproliferacyjne Ph-ujemne
Przewlekłe nowotwory mieloproliferacyjne Ph-ujemne Marta Sobas Nowotwory mieloproliferacyjne Przewlekłe nowotwory mieloproliferacyjne Dojrzałe komórki Dysplazja Blasty Transformacja do ostrej białaczki
Bardziej szczegółowoLeczenie Hemlibra przypadki kliniczne (doświadczenia własne)
Leczenie Hemlibra przypadki kliniczne (doświadczenia własne) Ewa Stefańska-Windyga Instytut Hematologii i Transfuzjologii Warszawa 23.03.2019 r. Początki Kwiecień 2016 pierwsi pacjenci w badaniu Haven
Bardziej szczegółowoCzęstość występowania zespołu antyfosfolipidowego u kobiet z utratą ciąż w wieloośrodkowych badaniach w Polsce
Ginekol Pol. 2011, 82, 749-754 P R A C E O R Y G I N A L N E Częstość występowania zespołu antyfosfolipidowego u kobiet z utratą ciąż w wieloośrodkowych badaniach w Polsce Frequency of antiphospholipid
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 14
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 14 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 32 letnia pacjentka zgłosiła się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r.
Dziennik Ustaw Nr 269 15678 Poz. 1593 1593 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na podstawie
Bardziej szczegółowoAktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych jelit
Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Odział Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Al. Dzieci Polskich 20, 04-730, Warszawa Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHORYCH NA OPORNEGO LUB NAWROTOWEGO SZPICZAKA PLAZMOCYTOWEGO (ICD10 C90.0)
Załącznik B.54. LECZENIE CHORYCH NA OPORNEGO LUB NAWROTOWEGO SZPICZAKA PLAZMOCYTOWEGO (ICD10 C90.0) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie lenalidomidem chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego.
Bardziej szczegółowoMetotreksat - mity i fakty. Co o stosowaniu tego leku mówią badania środa, 02 lipca :47
Metotreksat - podstawowy lek stosowany zgodnie z zaleceniami EULAR w pierwszej linii leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) - nie posiada ulotki przygotowanej dla pacjentów reumatoidalnych. Część
Bardziej szczegółowoLECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 764 Poz. 86 Załącznik B.75. LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8) ŚWIADCZENIOBIORCY
Bardziej szczegółowoAneks IV. Wnioski naukowe i podstawy do zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu
Aneks IV Wnioski naukowe i podstawy do zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu 137 Wnioski naukowe CHMP rozważył poniższe zalecenie PRAC z dnia 5 grudnia 2013 r. odnoszące się do procedury zgodnej
Bardziej szczegółowoPodsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon
VI.2 VI.2.1 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon Omówienie rozpowszechnienia choroby Deksametazonu sodu fosforan w postaci roztworu do wstrzykiwań stosowany jest
Bardziej szczegółowoMgr inż. Aneta Binkowska
Mgr inż. Aneta Binkowska Znaczenie wybranych wskaźników immunologicznych w ocenie ryzyka ciężkich powikłań septycznych u chorych po rozległych urazach. Streszczenie Wprowadzenie Według Światowej Organizacji
Bardziej szczegółowoPrzeciwciała antyfosfolipidowe czynnik zagrożenia żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i zakrzepicą tętniczą
Przeciwciała antyfosfolipidowe czynnik zagrożenia żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i zakrzepicą tętniczą Antiphospholipid antibodies risk factors for venous thromboembolism and arterial thrombosis Krystyna
Bardziej szczegółowoZAPOBIEGANIE KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A I B (ICD-10 D 66, D 67)
Załącznik B.15. ZAPOBIEGANIE KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A I B (ICD-10 D 66, D 67) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY Kwalifikacji świadczeniobiorców do terapii pierwotnej i wtórnej
Bardziej szczegółowoŻylna choroba zakrzepowo-zatorowa w perinatologii
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 2, 102-108, 2009 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w perinatologii STEFAN SAJDAK, RAFAŁ MOSZYŃSKI Streszczenie Choroba zakrzepowo-zatorowa i jej
Bardziej szczegółowoPołożnictwo i ginekologia
CRASH COURSE Redaktor serii Daniel Horton-Szar Położnictwo i ginekologia Nick Panay, Ruma Dutta, Audrey Ryan, J. A. Mark Broadbent Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Jerzego Florjańskiego Wydawnictwo
Bardziej szczegółowoLECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 719 Poz. 27 Załącznik B.68. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) ŚWIADCZENIOBIORCY I. Terapia sildenafilem
Bardziej szczegółowo