Zespół antyfosfolipidowy obraz kliniczny i pułapki diagnostyczne

Transkrypt

1 Drn.med.MagdalenaCelińska Löwenhoff KlinikaAlergiiiImmunologii IIKatedraChoróbWewnętrznychUniwersytetuJagiellońskiego,CollegiumMedicum KierownikKatedry:Prof.drhab.JacekMusiał Zespółantyfosfolipidowy obrazklinicznyipułapkidiagnostyczne Wstęp Zespółantyfosfolipidowy(antiphospholipid syndrome APS)jestautoimmunologicznąchorobą,w którejobecnościprzeciwciałantyfosfolipidowo białkowychtowarzyszyzakrzepicawukładzieżylnymi tętniczymorazróżnegorodzajupowikłaniapołożnicze.zespółtenmożewystępowaćsamoistnie (niezwiązanyzinnymichorobami)lubtowarzyszyćinnymchorobomautoimmunologicznym,głównie układowemutoczniowitrzewnemu(systemic lupus erythematosus SLE). PatogenezaAPSniejestdokońcapoznana.Kluczowąrolęzarównowpowikłaniachzakrzepowychjak ipołożniczychodgrywająprzeciwciałaantyfosfolipidowe(antiphospholipid antibodies apl).wśród proponowanychmechanizmówprozakrzepowegodziałaniaaplnajczęściejwymieniasię:aktywację komórekśródbłonkanaczyniowego,zaburzeniafunkcjiβ2-glikoproteiny I jako naturalnego antykoagulantu,zwiększenieaktywnościprotrombinyprzyupośledzeniuprzeciwzakrzepowych właściwościbiałkacoraznasilonepowstawaniemikrocząstekpochodzeniapłytkowegoi śródbłonkowegoaktywującychkrzepnięcie.jeżelichodzioudziałaplwpowikłaniachpołożniczych,to najprawdopodobniejhamująoneinwazjętrofoblastuizaburzająprzebudowęodcinkówmięśniowych tętnicspiralnychorazwywołujązmianyzakrzepowewnaczyniachdoczesnej,kosmówkiiłożyska. Kryteria diagnostyczne zespołu antyfosfolipidowego W2005rokuzmodyfikowanokryteriadiagnostycznezespołuantyfosfolipidowego(1). APSrozpoznajesię,gdyspełnionejestprzynajmniej1kryteriumkliniczneiminimum1kryterium laboratoryjne. Kryteria kliniczne rozpoznania APS: 1.zakrzepicanaczyń: 1epizodzakrzepicywnaczyniachtętniczych, żylnych(zwyjątkiemzakrzepicyżył powierzchownych)lubwłosowatychwobrębie jakiejkolwiektkankilubnarządu,potwierdzonej badaniemobrazowym,dopplerowskimlub histologicznym.wobraziehistologicznymnie powinnosięstwierdzaćcechzapalenianaczyń. 2.niepowodzeniapołożnicze: Kryteria laboratoryjne APS: 1.antykoagulanttoczniowy(lupus anticoagulant LA)obecnywosoczu,wykryty 2 krotniew odstępach 12tygodni,metodamizalecanymi przezinternationalsocietyonthrombosisand Haemostasis(patrzniżej) 2.przeciwciałaantykardiolipinowewklasieIgG

2 a) 1obumarcieprawidłowegomorfologiczniepłodu po10.tygodniuciąży(prawidłowamorfologiapłodu udokumentowanazapomocąusglubbadania bezpośredniego) lub b) 1przedwczesnyporódmorfologicznie prawidłowegonoworodkaprzed34.tygodniemciąży wzwiązkuzestanemprzedrzucawkowym,rzucawką bądźciężkąniewydolnościąłożyska lubigmobecnewsurowicylubosoczu,w średnimlubdużymstężeniu(tzn.>40gpllub MPL,lub>99.centyla),wykryte 2 krotniew odstępach 12tygodnistandaryzowanąmetodą ELISA lub c) 3samoistneporonieniaoniewyjaśnionej przyczynieprzed10.tygodniemciąży,powykluczeniu przyczynanatomicznych,zaburzeńhormonalnychu matkiorazchromosomalnychuobojgarodziców. 3.przeciwciałaprzeciwkoβ2-glikoproteinie I obecne w surowicy lub osoczu (w mianie > 99. centyla), wykryte 2 krotniewodstępach 12tygodnistandaryzowanąmetodąELISA Kryteriówtychnienależystosować,gdyobjawyklinicznechorobywystąpiływokresie<12tygodni lub>5latodwykryciaaplwsurowicykrwi. Obraz kliniczny ObrazklinicznyAPSzależyodłożyskanaczyniowego,wktórymdoszłodozakrzepicy.Spektrum objawówwykraczaniecopozatezawartewkryteriachklasyfikacyjnych.najczęściejsązwiązanez zakrzepicążylną,którawwiększościprzypadkówdotyczyżyłgłębokichkończyndolnych.znacznie rzadziejzakrzepicawystępujewżyłachszyjnych,kończyngórnychijamybrzusznej.czasem obserwujesięzakrzepowezapalenieżyłpowierzchownychkończyndolnych.bardzoistotnącechą zakrzepicywprzebieguzespołuantyfosfolipidowegojestjejnawrotowość,najczęściejwtymsamym łożysku.ztegowzględuczęstympowikłaniemwystępującymupacjentówjestzespółpozakrzepowy, którymożebyćrównieżpowikłaniemzakrzepicywobrębiedrobnychnaczyńskóry.wokoło14% przypadkówzakrzepicażyłgłębokichpowikłanajestzatorowościąpłucną. Zakrzepicatętniczadotyczyprzedewszystkimtętnicmózgowych.Zakrzepicatętnickończyndolnychi górnychwystępujeniezwyklerzadkoimanifestujesięjakoostreniedokrwienie. Wrzadszychprzypadkachzakrzepicaobejmujenaczynianarządówwewnętrznych. Włożyskupłucnym,opróczzatorowościbędącejpowikłaniemzakrzepicyżyłgłębokich,może rozwinąćsięnadciśnieniepłucneoetiologiizakrzepowejizakrzepicamałychnaczyń,niektórzy autorzyobserwowalirównieżzwiązekkrwawieniapęcherzykowegozwystępowaniemapl(2).

3 Wrzadkichprzypadkachmożedojśćdozakrzepicytętnicwieńcowychiwkonsekwencjidoostrego zespołuwieńcowego.częściej,wporównaniuzpopulacjąogólną,zdarzasiętoumłodychchorych< 45.rokużycia.Natomiastzmianynazastawkachserca(najczęściejnazastawcemitralnej)należądo częstychzjawisk.manifestująsięonepogrubieniempłatkówiograniczeniemichruchomościlub drobnymiwegetacjaminazastawkach.zmianytesąspowodowanedrobnymizakrzepami,które organizująsięnapowierzchniwsierdziazastawkowego,stanowiącczynnikryzykaincydentów naczyniowo mózgowych. Zakrzepicatętniciżyłnerkowychjestbardzorzadka.Uokoło1/3pacjentówwystępujenatomiast wewnątrznerkowamikroangiopatiazakrzepowa,manifestującasięnadciśnieniemtętniczym, białkomoczem,krwinkomoczemorazzwiększeniemstężeniakreatyninywsurowicykrwi.autorzy ostatniejmodyfikacjikryteriówdiagnostycznychzalecająstosowanieterminu nefropatiazwiązanaz obecnościąapl.należypodkreślić,żezmianynaczyniowewnerkachsąidentyczneupacjentówz pierwotnymiwtórnymaps.niezalecasięrutynowegowykonywaniabiopsjinerki,chybażeistnieją kutemuinnewskazaniamedyczne(1). ZmianyzakrzepowewinnychnarządachjamybrzusznejwprzebieguAPSzdarzająsięwmniejniż1% przypadków.możedojśćdozawałukrezki,śledziony,trzustkilubnadnerczy,atakżeniedokrwienia przełyku,żołądka,dwunastnicy,jelitacienkiegoiokrężnicy.zakrzepicawłożyskuwątrobowym przebiegapodpostaciązespołubuddaichiariegolubzakrzepicydrobnychżyłwątrobowych.w przebieguapsstwierdzasięrównieżnadciśnieniewrotne. Objawyzestronyukładunerwowegomająnajczęściejpostaćudaruniedokrwiennegolub przemijającegoniedokrwieniamózgu(transient ischaemic attack TIA).Występująuokoło1/5 pacjentów,najczęściejuludzimłodych.wwynikupowtarzającychsięepizodówniedokrwieniai mikrozawałówmożedojśćdorozwojuotępienianaczyniopochodnego.wśródobjawówwymienia sięczasempląsawicę,migrenę(uokoło20%pacjentów),padaczkę,zaburzeniapamięcioraz poprzecznezapalenierdzeniakręgowego,jednakżeichzwiązekzapsniejestdokońcapotwierdzony. Objawyzestronynarządówzmysłówdotycząnajczęściejokaiprzebiegająpodpostaciązakrzepicy żyłylubtętnicyśrodkowejsiatkówki,przemijającejnagłejślepotylubneuropatiinerwuwzrokowego. WkryteriachklinicznychAPSwymieniasię3rodzajeniepowodzeńpołożniczych(patrz:Tabela). CzęstośćutratyciążyunieleczonychkobietzAPSsięga80%.Doinnychpowikłańpołożniczych,nie ujętychwkryteriachklasyfikacyjnychzaliczasię:przedwczesnyporód,stanprzedrzucawkowy, niewydolnośćłożyskaorazopóźnionywzrostwewnątrzmacicznypłodu.wartopodkreślić,żechoć niektórzyautorzywiązaliobecnośćaplzpierwotnąniepłodnością(3)iniepowodzeniami zapłodnieniain vitro(4),towdużejmeta analizieniepotwierdzonotakiegozwiązku(5).dlategoteż niezalecasięwykonywaniabadańwkierunkuapsukobiet,uktórychrozpoznawanajestniepłodność pierwotna. NajbardziejtypowymobjawemskórnymAPSjestsinośćsiatkowata(livedo reticularis).jestto przewlekleutrzymującesię,nieustępującepoogrzaniuskóryfiołkowe,czerwonelubniebieskawe zabarwienieskóryukładającesięwewzórsiatkilubcętek.najczęściejlokalizujesięnatułowiu, ramionachikończynachdolnych.możeukładaćsięwregularne zamkniętekręgi lubnieregularne przerwanekręgi iwtedynazywanejestprzezniektórychlivedo racemosa.objawtenczęsto współistniejezobjawamizakrzepicytętniczej.rzadziejwystępująowrzodzeniaizmianymartwicze

4 skóry.czasemzmianyskórneklinicznieprzypominajązapalenienaczyń,wówczasdecydującejest badaniehistopatologicznewycinkaskóry,wktórymniestwierdzasięnaciekówzapalnych. ObecniedoklinicznychkryteriówklasyfikacyjnychAPSniezaliczasięjużtrombocytopenii,zewzględu namałąswoistośćobjawu.obserwujesięjączęściejupacjentówzapszwspółistniejącymsle.maz regułyumiarkowanycharakter(liczbapłytekmieścisięzazwyczajwprzedziale tys./µl). Eksperci zalecają,abyzatrombocytopenięwprzebieguapsuznaćliczbępłytek<100tys./µl. PacjencizaPLimałopłytkowością,którzyniespełniająklinicznychkryteriówAPS(nieprzebyli powikłaniazakrzepowego)wymagająszczególnegonadzoru,ponieważmożeunichdojśćdo zakrzepicy,pomimotrombocytopenii(1).przeciwciałaantyfosfolipidoweczęstostwierdzasiętakżeu chorychzrozpoznanąwcześniejmałopłytkowościąautoimmunologiczną(idiopathic thrombocytopenic purpura ITP),uktórychniedoszłolubnigdyniedojdziedopowikłań zakrzepowych.dorzadszychobjawówhematologicznychzespołuantyfosfolipidowegozaliczasię równieżanemięhemolitycznąorazwsporadycznychprzypadkachkrwawienia(upacjentówz obecnymlaiprzeciwciałamiprzeciwkoprotrombinieztowarzyszącymniskimstężeniem protrombiny[6,7]). WAPSstwierdzasiętakżeobjawyzestronyukładuruchu.U40%pacjentówwystępujebólstawów, związanyzwyklezichzapaleniem(częściejwapszwspółistniejącymsle).wrzadkichprzypadkach możedojśćdoaseptycznejmartwicykościnatlezakrzepowym. Sytuacje szczególne Katastrofalnyzespółantyfosfolipidowy Jesttobardzorzadkasytuacjakliniczna(<1%przypadkówpacjentówzAPS),wktórejdochodzido niewydolnościwielonarządowej(zajętychjest 3narządów),najczęściejnerekipłuc,spowodowanej przezzakrzepicęwmałychnaczyniach.częstoobserwujesięrównieżzajęciecentralnegosystemu nerwowego(csn),sercaiskóry.wpatogenezieobjawówklinicznychważnąrolęodgrywazespół ogólnoustrojowejreakcjizapalnej(sirs)wywołanynadmiernąprodukcjącytokinwodpowiedzina uszkodzenieimartwicętkanek.doczynników,któremogąwywołaćkatastrofalnyapsnależą:ostre zakażenia,zabiegioperacyjne,odstawienielekówprzeciwkrzepliwych,nieterapeutycznyinr,leki urazylubstres.objawyzwyklerozwijająsięnagleiobejmujągorączkę,duszność,bólbrzucha, obrzękiobwodowe,zmianyskórne(plamica,livedo reticularis,martwicaskóry)izaburzenia świadomości.pojawiasięniewydolnośćoddychaniaikrążeniaorazniewydolnościnerek. KatastrofalnyAPSczęściejwystępujeukobietaśredniawiekuwynosi38lat(przedziałod10.do ponad70.rokużycia).śmiertelnośćjestwysokaisięga50%,mimointensywnegoleczenialekami przeciwkrzepliwymi,glikokortykosteroidamiwdużychdawkach,plazmafereząipodawaniem dożylnychimmunoglobulin.wprzypadkuzakażeńwskazanejeststosowaniecelowanej antybiotykoterapii.upacjentówzwspółistniejącymslebyłypodejmowanepróbypodawania cyklofosfamidu,którenieprzyniosłyjednakspodziewanejkorzyści(8).należypodkreślić,żejestto jedynasytuacjakliniczna,kiedywizolowanymapsuzasadnionejestzastosowanieleczenia immunosupresyjnego. DopewnegorozpoznaniakatastrofalnegoAPSkoniecznejestspełnieniewszystkich4poniższych kryteriówklasyfikacyjnych:

5 1.zajęcie 3narządów,układówlubtkanek,zwykleudokumentowanewbadaniuobrazowym (zajęcienerektowzrostkreatyninemiio50%,ciężkienadciśnienietętniczelubbiałkomocz) 2.rozwójobjawówrównocześnielubwciągutygodnia 3.potwierdzeniezamknięciamałychnaczyńw 1narządzielubtkancewbadaniuhistologicznym (koniecznestwierdzeniezakrzepicy,wtymwypadkuniekiedywspółistniejezapalenienaczyń) 4.laboratoryjnepotwierdzenieobecnościprzeciwciałantyfosfolipidowych(aPL). Rozpoznaniejesttylkoprawdopodobne,kiedyspełnionesą: kryteria2,3i4zzajęciem2narządów,układówlubtkanek,albo kryteria1,2i3(bezpotwierdzeniaaplzpowoduzgonuchorego,uktóregowcześniejniewykonano oznaczeń),albo kryteria1,2i4,albo kryteria1,3i4itrzeciincydentpojawiasiępo1tygodniu,aleprzedupływem1miesiącapo pierwszymincydenciepomimoleczeniaprzeciwkrzepliwego(14). Diagnostyka APS kogo, kiedy i gdzie badać? APSjestciężkąnabytątrombofilią(tj.stanemnadkrzepliwościkrwi).Rozpoznaniechorobywiążesięz koniecznościąprzewlekłegoleczeniaprzeciwzakrzepowego(wgniektórychautorówdożywotniego,ze względunadużeryzykonawrotu).należypamiętać,żeprzewlekłeleczenieprzeciwzakrzepowewiąże sięniestetyzezwiększonymryzykiempowikłańkrwotocznych.dlategoważnejest,abyrozpoznanie zespołubyłopewneiwiarygodne.podkreślasięturolęreferencyjnychlaboratoriów,któremają doświadczeniewoznaczaniuantykoagulantutoczniowego(la),przeciwciałantykardiolipinowychi przeciwkoβ2-glikoproteinie I metodąimmunoenzymatyczną(elisa).wrozpoznaniuapsistotne jeststwierdzenieobecnościprzeciwciałwśrednichidużychmianachorazprzewlekłeutrzymywanie siętakiegomianawsurowicykrwi(dlategobardzoważnejestminimumdwukrotnewykonanie oznaczenia patrz Kryteria klasyfikacyjne).jeszczeistotniejszeznaczeniemastosowanie odpowiednichtestówdooznaczaniala.sposóboznaczeń,opartyometodykoagulometryczne, powinienbyćtrójstopniowy.ponieważżadenzdostępnychobecnietestówprzesiewowychdo wykrywanialaniejestw100%czuły,dlategozalecasięzastosowanie2testówprzesiewowych, opartychnaróżnychzasadachoznaczenia:testudrvvt(diluted Russel Viper Venom time)itestu apptodużejwrażliwościnaobecnośćla.wdrugimetapieoznaczeńwykluczasięniedobór czynnikówkrzepnięcialubfaktleczeniaprzeciwzakrzepowegojakopotencjalnychprzyczyn wydłużeniaczasuappt.wtymcelumieszasięosoczebadanezosoczemprawidłowymwproporcji 1:1.Trzecietapoznaczeńpoleganawykonaniutestówpotwierdzeniazeznacznymnadmiarem fosfolipidów(9). Podkreślasięrównieżkoniecznośćzachowaniaodstępuczasowegoodostregoincydentu zakrzepowo zatorowego,ponieważpacjencisązazwyczajwtedyleczenipełnymidawkamiheparyny niefrakcjonowaneji/lubantagonistówwitaminyk,adodatkowomożedochodzićdowzrostustężenia markerówostrejfazy,m.in.czynnikaviii,comożemiećistotnywpływnainterpretacjęwyniku.u

6 pacjentówleczonychprzewlekleantagonistąwitaminyk(gdziemamyprzedłużonyczaskrzepnięcia), zalecasięwykonywanieoznaczeniapowstrzymaniuleku(izastąpieniugoheparyną drobnocząsteczkową)naokres1 2tygodnilubgdyINRjestniższyniż1,5.Ostatniądawkęheparyny drobnocząsteczkowejpacjentpowinienotrzymaćna12godzinprzedplanowanympobraniemkrwi (10). BadanialaboratoryjnewkierunkuAPSpowinnosięwykonywaćupacjentów,którzymająwysokie prawdopodobieństwowystępowaniazespołu,lubuktórychstwierdzasięniewyjaśnioneprzedłużenie apttwrutynowychtestachlaboratoryjnych.niezalecasięwykonywaniabadańuosóbwpodeszłym wieku,uktórychdoszłodowystąpieniaepizoduzakrzepicyżyłgłębokichlubzakrzepicytętniczej.są onebowiemzazwyczajwywołaneunichinnymiprzyczynami.wskazaniadobadańsądyskusyjnew sytuacjiprzypadkowegostwierdzeniaprzedłużonegoaptt,uosobybezobjawówklinicznych, nawracającychwczesnychporonieńlubwprzypadkusprowokowanejzakrzepicyżyłgłębokichu osobymłodej. ZatembadaniawkierunkuAPSsąuzasadnionewprzypadkach:niesprowokowanejzakrzepicyżył głębokichiniewyjaśnionej(idiopatycznej)zakrzepicytętniczejwosobymłodej(<50.rokużycia), zakrzepicywnietypowejlokalizacji,późnejutratyciążyorazzakrzepicylubutratyciążyupacjentówz chorobamiautoimmunologicznymi(sle,reumatoidalnezapaleniestawów,małopłytkowość autoimmunologiczna,anemiaautoimmunohemolityczna)(10). JeżelichodziodiagnostykęAPSukobietzniepowodzeniamipołożniczymi,towartopodkreślić,żeaPL należyoznaczaćprzedzajściemwciążę,przyczymczasodzakończeniaostatniejciążyniepowinien byćkrótszyniż3miesiące. Leczenie i profilaktyka Zasadyleczeniaostrychincydentówzakrzepowo zatorowychsątakiesamejakupozostałychchorych (wyjątekstanowikatastrofalnyzespółantyfosfolipidowy,patrz wyżej).profilaktykapierwotnai wtórnazakrzepicyuchorychzaplirozpoznanymapszależyodklinicznychitzw.serologicznych czynnikówryzykazakrzepicy.ryzykozwiększawspółistnieniesleiwystępowanieczynnikówryzyka choróbsercowo naczyniowych. DorozpoznaniaAPSwystarczyspełnienietylkojednegozkryteriówklasyfikacyjnych,jednak stwierdzono,żesąpewnecechyserologicznedużegoryzykazakrzepicyuchorychzapl.docech dużegoryzykanależy: 1.ObecnośćLA 2.ObecnośćLA+przeciwciałaantykardiolipinoweklasyIgG,lubobecnośćLA+przeciwciała przeciwkoβ2-glikoproteinie I klasyigg 3.Obecnośćwszystkichtrzechrodzajówprzeciwciał,tzw. triplepositivity Docechmałegoryzykazakrzepicyzaliczamy: Izolowane,przejściowododatnieprzeciwciałaantykardiolipinowelubprzeciwkoβ2-glikoproteinie I w niskich mianach (11).

7 UpacjentówzaPLiprofiluodużymryzykuzakrzepowym,alebezprzebytejzakrzepicy,zalecasię zwalczanieczynnikówryzykachoróbsercowo naczyniowychiewentualnedołączeniekwasu acetylosalicylowego(asa)wmałejdawce.ponadtouwszystkichchorychzaplnależystosować heparynędrobnocząsteczkowąwdawkachprofilaktycznychwewszystkichsytuacjachzwiększonego ryzykazakrzepicy. UpacjentówzSLEiaPLoprofiluwskazującymnadużeryzykozakrzepicysugerujesięASAi hydroksychlorochinę,zwłaszczaprzywspółistnieniuinnychczynnikachryzyka. UchorychzaPLipierwszymepizodemzakrzepicyżylnejlubtętniczej,którzyniespełniająkryteriów rozpoznaniaapszalecasiępostępowaniejakuchorychbezaps. WprzypadkuchorychspełniającychkryteriarozpoznaniaAPS,poprzebytejzakrzepicyżylnejzaleca sięprzewlekłeleczenieantagonistąwitaminyzdocelowyminrwprzedziale2,0 3,0.Leczenie krótkoterminowe(3 6miesięcy)możnarozważyćuchorychzpierwszymepizodemzakrzepicy, wywołanejprzejściowymczynnikiemryzykaizprofilemaplomałymryzyku. PoprzebytejzakrzepicytętniczejzalecasięstosowanieASAiantagonistywitaminyKzdocelowym INRwprzedziale2,0 3,0lubsamegoantagonistywitaminyKzdocelowymINR>3,0. Zastosowanieglikokortykosteroidówzarezerwowanejestdlachorychzewspółistniejącąaktywną chorobąautoimmunologiczną,lubwprzypadkumałopłytkowości<50tys./µl,orazwrzadkich przypadkachkatastrofalnegoaps. NiemazgodnościcodosposobuleczeniaiprofilaktykiukobietzAPSwciąży.Najczęściejzalecasię następującepostępowanie(12): 1.Ukobietzprawidłowoprzebiegającąciążą,wktórychprzypadkowowykrytoobecnośćaPL nie stosujemyleczenia,lubwłączamyasawmałejdawce(75 150mg). 2.Ukobietzniepowodzeniamipołożniczymiwwywiadachiniskimmianemprzeciwciał antykardiolipinowychlubprzeciwciałprzeciwkoβ2-glikoproteinie I zaleca sięstosowanieasaw małejdawceprzezcałąciążęorazrozważenieleczeniaheparynądrobnocząsteczkowąwokresie połogu. 3.UkobietzobciążającymwywiadempołożniczymiaPLoprofiluwskazującymnadużeryzyko zakrzepicyzalecasięasawmałejdawceiheparynędrobnocząsteczkową(np.enoksaparynęwdawce 1mg/kg/dobęlub40 80mg/dobę)przezcałyokresciążyipołogu.Możnaewentualniestosować heparynęniefrakcjonowanąwdawceprofilaktycznejlubpośredniej.leczenienależyrozpocząć wcześnie,jużodokoło7.tygodniaciąży.podawanieheparynydrobnocząsteczkowejnależyprzerwać ok.24godzinprzedplanowanąindukcjąporodulubzabiegiemcięciacesarskiego,anastępnie wznowić8godzinpoporodzie.heparynęniefrakcjonowanąmożnaodstawić4 6godzinprzed porodem. 4.UkobietzobciążającymwywiadempołożniczymiaPLoprofiluwskazującymnadużeryzyko zakrzepicyorazprzebytymincydentemzakrzepowo zatorowymzalecasięleczenieheparyną drobnocząsteczkowąlubniefrakcjonowanąwdawcedostosowywanej.ukobietotrzymujących heparynęniefrakcjonowanązalecasięmonitorowanieaptt,natomiastwprzypadkustosowania heparynydrobnocząsteczkowejsugerujesięoznaczanieaktywnościanty Xa,jeżelibadaniejest dostępne.

8 Niektórzyautorzydopuszczająukobietpoprzebytymepizodzieżylnejchorobyzakrzepowozatorowejlubpoudarzemózguorazwprzypadkunieskutecznościheparynydrobnocząsteczkowej leczenieantagonistamiwitaminykmiędzy14.a34.tygodniemciąży.stosowanietychlekówwe wczesnejciążyjestprzeciwwskazanezewzględunaichdziałanieteratogenne. 5.Poporodzie(przez4 6tygodnipołogu),ukobietzewskazaniamidoleczenia przeciwzakrzepowego,sugerujesięwłączenieantagonistówwitaminyk,takabyinrbyłwprzedziale terapeutycznym.lekitenieprzechodządopokarmu. Należyrównieżpamiętać,żekobietyzrozpoznanymAPSlubobecnościąaPLniepowinnystosować preparatówzawierającychestrogeny. Wśródleków,którychskutecznośćwAPSniejestjeszczepotwierdzonawymieniasię,obok hydroksychlorochiny,równieżstatyny.lekite,jakoinhibitorynf κb miałybyzapobiegaćaktywacji płytekkrwiinadmiernejekspresjiczynnikatkankowegowywołanychprzezobecnośćapl(11). Podsumowanie WdiagnostyceAPSnależypamiętać,żesamostwierdzenieobecnościaPLwsurowicykrwipacjenta nierównasięrozpoznaniuchoroby,comaswojeimplikacjelecznicze.należybraćpoduwagę całokształtobrazuklinicznegoiniezapominaćoróżnorodnychmanifestacjachklinicznych,których niewymieniasięwzmodyfikowanychkryteriachdiagnostycznych,takichjakmałopłytkowość,zajęcie serca,nerek,skóry.upacjentówzniewydolnościąwielonarządowąnależybraćpoduwagęw diagnostyceróżnicowejkatastrofalnyzespółantyfosfolipidowy,awprzypadkupostawieniatego rozpoznaniawłączyćnatychmiastintensywneleczenie,równieżimmunosupresyjne. Wzwiązkuzeskomplikowanymitechnikamistosowanymiwdiagnostycelaboratoryjnejzespołu niezwykleistotnejest,abyoznaczenialaiaplbyływykonywanewreferencyjnychlaboratoriach zgodniezaktualnymiwytycznymi. PrzedpodjęciemdecyzjiterapeutycznejwartoprzeanalizowaćprofilaPLupacjentapodkątem stopniaryzykazakrzepicy. Piśmiennictwo 1.MiyakisS,LockshinMD,AtsumiT,etal.Internationalconsensusstatementonanupdateofthe classificationcriteriafordefiniteantiphospholipidsyndrome(aps).jthrombhaemost2006;4: CerveraR,PietteJC,FontJ,etal.Antiphospholipidsyndrome:clinicalandimmunologic manifestationsandpatternsofdiseaseexpressioninacohortof1,000patients.arthritisrheum 2002;46: PorterTF.Antiphospholipidantibodiesandinfertility.ClinObstetGynecol2001;44: SternC,ChamleyL,HaleL,KlossM,SpeirsA,BakerHW.Antibodiestobeta2glycoproteinIare associatedwithinvitrofertilizationimplantationfailureaswellasrecurrentmiscarriage:resultsofa prevalencestudy.fertilsteril.;70:

9 5.HornsteinMD,DavisOK,MasseyJB,PaulsonRJ,CollinsJA.Antiphospholipidantibodiesandinvitro fertilizationsuccess:ameta analysis.fertilsteril.2000;73(2): VivaldiP,RossettiG,GalliM,FinazziG.Severebleedingduetoacquiredhypoprothrombinemialupusanticoagulantsyndrome.Casereportandreviewofliterature.Haematologica1997;82: ErkanD,BatemanH,LockshinMD.Lupusanticoagulant hypoprothrombinemiasyndrome associatedwithsystemiclupuserythematosus:reportof2casesandreviewofliterature.lupus 1999;8: BucciarelliS,EspinosaG,CerveraR,ErkanD,Gómez PuertaJA,Ramos CasalsM,FontJ,Asherson RA,EuropeanForumonAntiphospholipidAntibodies.Mortalityinthecatastrophicantiphospholipid syndrome:causesofdeathandprognosticfactorsinaseriesof250patients.arthritisrheum. 2006;54(8): CerveraR.Updateonthediagnosis,treatment,andprognosisofthecatastrophicantiphospholipid syndrome.currrheumatolrep.2010feb;12:70 76.Review. 10.PengoV,TripodiA,ReberG,RandJH,OrtelTL,GalliM,deGrootPG.Updateoftheguidelinesfor lupusanticoagulantdetection.jthrombhaemost2009;7: Ruiz IrastorzaG,CuadradoMJ,Ruiz ArruzaI,BreyR,CrowtherM,DerksenR,ErkanD,KrilisS, MachinS,PengoV,PierangeliS,TektonidouM,KhamashtaM.Evidence basedrecommendationsfor thepreventionandlong termmanagementofthrombosisinantiphospholipidantibody positive patients:reportodataskforceatthe13 th InternationalCongressonAntiphospholipidAntibodies. Lupus2011;20: ZawilskaK,JaeschkeR,TomkowskiW,Mayzner ZawadzkaE,NizankowskiR,OlejekA,PasierskiT, TorbickiA,UndasA,JawieńA,GajewskiP,SznajdJ,BrozekJ.Polishguidelinesforthepreventionand treatmentofvenousthromboembolism:2009update.polarchmedwewn.2009;119suppl1:1 69.