OFERTA. Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych, zszytych i zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy:... powiat:... województwo...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ Pieczęć Wykonawcy OFERTA Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych, zszytych i zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy:... ulica:... kod i miejscowość:... powiat:... województwo... adres do kontaktów (jeŝeli jest inny niŝ adres Wykonawcy)... osoba do kontaktów:... tel.... fax... NIP... REGON... Do Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Zabrze, ul. 3 Maja Ubiegając się o zamówienie na: Usługę ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych. 1. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami Zamawiającego, za kwotę:...zł (słownie:...) 2 Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeŝeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. 3 Jesteśmy związani niniejszą ofertą do daty wskazanej w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj. 30 dni od daty zakończenia terminu składania ofert. 4 Zawarta w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia treść Wzoru Umowy została przez nas zaakceptowana i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyŝej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Znając treść art Kodeksu Karnego Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogoś innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, poŝyczki pienięŝnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez 8

2 bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pienięŝnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5., oświadczamy, Ŝe dane zawarte w ofercie, dokumentach i oświadczeniach są zgodne ze stanem faktycznym. 7. Załącznikami do niniejszej oferty są (wymienić wszystkie załączniki): nazwa i numer dokumentu nr strony w ofercie data i podpis Wykonawcy lub osoby upowaŝnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy 9

3 Załącznik nr 2 do SIWZ... Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE Ubiegając się o zamówienie na : Usługę ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych, Oświadczamy, Ŝe spełniamy warunki określone art. 22 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U r. Nr 113 poz. 759 z późn. zm.) dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności lub czynności, jeŝeli ustawy nakładają obowiązek ich posiadania, 2. posiadania wiedzy i doświadczenia, 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej. Data... Pieczęć i podpis przedstawiciela Wykonawcy upowaŝnionego do składania ofert. 10

4 Załącznik nr 3 do SIWZ... Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE Ubiegając się o zamówienie na: Usługę ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych, Po zapoznaniu się z treścią art. 24 ust. 1 Ustawy Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113 poz. 759 z późn. zm.) oświadczamy, Ŝe nie ma podstaw do wykluczenia naszej firmy z postępowania o udzielenie w/w zamówienia oraz Ŝe nie wykonywaliśmy bezpośrednio czynności związanych z przygotowaniem w/w postępowania jak równieŝ nie posługiwaliśmy się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności. Data... Pieczęć i podpis przedstawiciela Wykonawcy upowaŝnionego do składania ofert. 11

5 Załącznik nr 4 do SIWZ SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA Zamawiający: Nazwa: Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego Adres: Zabrze, ul. 3 Maja NIP: REGON: UBEZPIECZENIE NA RZECZ PACJENTÓW Z TYT. ZDARZEŃ MEDYCZNYCH Przedmiot i zakres ubezpieczenia: Ubezpieczenie obejmuje zdarzenia medyczne w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r. (Dz. U Nr 112, poz. 654) i określone w ustawie z dnia 06 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U Nr 52, poz. 417), które miały miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej. Suma ubezpieczenia: zł w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, z tym Ŝe w przypadku: - zakaŝenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta wynosi maksymalnie zł w odniesieniu do jednego pacjenta, - śmierci pacjenta wynosi maksymalnie zł w odniesieniu do jednego pacjenta. Udział własny: brak Franszyza integralna: brak Franszyza redukcyjna: brak ZAŁOśENIA DO UBEZPIECZENIA Zakres opisany powyŝej jest zakresem minimalnym. JeŜeli w ogólnych warunkach ubezpieczeń znajdują się dodatkowe uregulowania, z których wynika, Ŝe zakres ubezpieczeń jest szerszy od proponowanego powyŝej to automatycznie zostają włączone do ochrony ubezpieczeniowej Zamawiającego. Zapisy w ogólnych warunkach ubezpieczenia, z których wynika, iŝ zakres ubezpieczenia jest węŝszy niŝ zakres opisany powyŝej, nie mają zastosowania. Zamawiający informuje, Ŝe w ubezpieczeniu mają być zastosowane udział własny i franszyzy opisane w SIWZ lub niŝsze. Zastosowanie wyŝszych spowoduje odrzucenie oferty. INFORMACJE OGÓLNE ZOZ: ma kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia komercyjnie udziela świadczeń medycznych 12

6 Wartość w zł Łączna wysokość obrotów ,30 Wartość kontraktu z NFZ ,30 Główne elementy obrotu poza kontraktem z NFZ: 1. Ministerstwo Zdrowia Odpłatne świadczenia zdrowotne Wynajem i dzierŝawa Rodzaj świadczeń (usług medycznych) poza NFZ Badania EMG Badania bakteriologiczne Badania cytologiczne Badania diagnostyczne Badania endoskopowe Badania genetyczne Badania histopatologiczne Badania laboratoryjne Badania TK Badania cytologiczne Dializy Badania EEG Konsultacje specjalistyczne Badania RTG Badania USG Liczba Pracownicy ogółem 921 w tym 143 rezydentów Lekarze ogółem 238 w tym 143 rezydentów Lekarze kontraktowi 75 Pielęgniarki ogółem

7 Lecznictwo otwarte Liczba przyjętych w ostatnim roku pacjentów (ilość porad) Lecznictwo zamknięte Oddział Nefrologiczny Pododdział Dializoterapii Oddział Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Chirurgiczny Liczba lekarzy kontraktowych 2 Liczba łóŝek 17 łóŝek 8 stanowisk 2 25 łóŝek 5 łóŝek Torakochirurgiczny 5 30 łóŝek Urologiczny 4 25 łóŝek Neurologiczny 12 łóŝek 3 Udarowy 16 łóŝek Chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci i Traumatologii łóŝka Hematologii i Onkologii Dziecięcej 1 25 łóŝek Intensywnej Terapii Dziecięcej 4 11 łóŝek Patologii Noworodka 3 20 łóŝek Intensywnej Terapii Noworodka 5 11 łóŝek Ośrodek Rehabilitacji Dziennej dla Dzieci 2 - Nefrologii Dzieci 3 16 łóŝek Pododdział Dializoterapii Dzieci 3 stanowiska Endokrynologii Dzieci 4 11 łóŝek Anestezjologii i Intensywnej Terapii 12 7 łóŝek Ogólnopediatryczny 4 25 łóŝek Gatrostroenterologii i Hepatologii Dzieci 3 18 łóŝek Opiekę lekarską podczas dyŝurów pełnią zarówno lekarze zatrudnieni na umowie o pracę, jak i na kontraktach. ANKIETA OCENY RYZYKA ZAKAśEŃ SZPITALNYCH TAK NIE 1 W ZOZ działa Zespół d/s. ZakaŜeń Szpitalnych 2 W ZOZ rejestrowane są zakaŝenia szpitalne wszystkie wybiórczo 3 Liczba stwierdzanych rocznie zakaŝeń szpitalnych krwiopochodnych 0 (wzw B, wzw C, hiv) gronkowca 15 innych 34 14

8 4 ZOZ zgłasza do Sanepid zakaŝenia szpitalne/choroby zakaźne wszystkie krwiopochodne 5 ZOZ posiada centralną sterylizatornię 6 W ZOZ uŝywane są sterylizatory narzędzi na suche, gorące powietrze 7 Prowadzona jest wewnętrzna kontrola procesów sterylizacji 8 Testy uŝywane do kontroli procesów sterylizacji i pracy sterylizatorów: wskaźniki fizyczne wydruk komputerowy testy Bowie-Dicka testy paskowe testy zintegrowane testy biologiczne 9 UŜywane są puszki Schimmelbuscha jako opakowana do sterylizacji 10 Inne opakowania uŝywane do sterylizacji puszki kontenerowe rękawy papierowo foliowe inne 11 Do mycia rąk uŝywane jest mydło w: dozownikach kostkach 12 Do dezynfekcji rąk uŝywany jest środek dezynfekcyjny w dozownikach 13 Cały personel poddawany jest szkoleniom z zakresu zapobiegania infekcjom szkolenie tylko przy przyjęciu do pracy systematycznie 14 W ZOZ opracowane są następujące procedury postępowania mycia i dezynfekcji rąk w czasie pobierania krwi przy wykonywaniu iniekcji podczas dezynfekcji podczas sterylizacji ze sprzętem endoskopowym z zuŝytym sprzętem jednorazowym ze skaŝonym mat. biologicznym 15 Przestrzeganie procedur jest systematycznie kontrolowane 16 MoŜliwa jest izolacja pacjentów chorych zakaźnie 17 ZOZ posiada myjnię do endoskopów półautomatyczną automatyczną sterylizator 18 Cały personel naraŝony na zakaŝenie wzw jest zaszczepiony przeciwko Ŝółtaczce typu B (na podstawie dokumentacji w Zakł. Leczniczym) 15

9 Zakres świadczonych usług medycznych Lecznictwo zamknięte Poradnie specjalistyczne Zakład rehabilitacji -ośrodek dla dzieci Fizykoterapia Diagnostyka specjalistyczna Stacja dializ Apteka szpitalna ZOZ : przygotowuje w aptece szpitalnej leki robione posiada laboratorium diagnostyczne posiada laboratorium mikrobiologiczne posiada pracownię histopatologiczną posiada pracownię tomografii komputerowej (TK) prowadzi działalność dydaktyczną prowadzi działalność w zakresie doskonalenia zawodowego kadr lekarskich, pielęgniarskich itp. Certyfikaty posiadane przez ZOZ Certyfikat ISO 9001:2008 ZARZĄDZANIE RYZYKIEM OC ZOZ : funkcjonuje Zespół do spraw minimalizacji ryzyka roszczeń medycznych ZOZ zastosowane są procedury nadzoru nad roszczeniem: procedury określania związku przyczynowo skutkowego roszczenia procedury podejmowania prób wycofania roszczenia procedury postępowania w celu doprowadzenia do ugody 16

10 ROSZCZENIA Z TYTUŁU ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ 1) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia: roszzczenie pacjenta zakaŝonego wirusowym wszczepiennym zapaleniem wątroby HCV. 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: brak podstaw do uwzględnienia powództwa i przyjęcia odpowiedzialności za fakt zakaŝenia wirusem HCV. 5. Wysokość roszczenia: zł 6.Aktualny stan likwidacji roszczenia: postępowanie sądowe sprawa umorzona postanowienie z klauzulą prawomocności). 2) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia : powikłania i zgon po przeprowadzonej operacji wyłuszczenia guzów z nerki. 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: bezzasadne 5. Wysokość roszczenia: ,00 zł. 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia : postępowanie sądowe w toku I instancja. 3) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia: niewłaściwa opieka medyczna, nieuzasadnione podanie leków 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: bezzasadne 5. Wysokość roszczenia: , 00 zł. 6.Aktualny stan likwidacji roszczenia: sprawa sądowa powództwo oddalone. 4) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia : następstwa niezapewnienia pacjentce bezpieczeństwa udzielanych świadczeń w czasie pobytu w szpitalu, rozpoznanie: ciąŝa połoŝona pozamacicznie, tzw. ciąŝa szyjkowa. 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: bezzasadne 5. Wysokość roszczenia: ,00 zł. 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia: sprawa sądowa, zakończona, powództwo oddalone prawomocnie 5) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia: następstwa niestarannych i nieostroŝnych działań przy dokonanym zabiegu operacyjnym, co miało polegać na wycięciu blizny w miejscu po wcześniejszej przeprowadzonej operacji.. 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: bezzasadne 5. Wysokość roszczenia: , 00 zł. 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia : sprawa sądowa, zakończona, powództwo oddalone. 6) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody:

11 3. Przyczyna roszczenia: zarzut braku wykonania naleŝytej diagnostyki i wynikająca z tego zmiana techniki operacyjnej (z małoinwazyjnej na inwazyjną). Konieczność reperacji spowodowana rozległym, pierwszym zabiegiem operacyjnym. Ewentualne zakaŝenie. 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: wysokie prawdopodobieństwo zakaŝenia, ale charakter zabiegu, choroba podstawowa moŝe skutkować dramatycznym spadkiem odporności. Istnieje wysokie prawdopodobieństwo rozwinięcia się zakaŝenia niezaleŝnie od postępowania jednostki leczącej, a nadto zakaŝenia w innej jednostce. 5. Wysokość roszczenia: ,00 zł. 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia : sprawa sądowa w toku w II instancji. 7) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia: Powikłania po operacji tarczycy w postaci zmiany barwy głosu, czasowej chrypki, problemami z mówieniem. Stwierdzone poraŝenie i niedowład lewego fałdu głosowego - pacjenta 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia:. Roszczenie niezasadne. 5. Wysokość roszczenia: brak danych 6.Aktualny stan likwidacji roszczenia : pismo z PZU o braku zasadności wypłaty odszkodowania datowane na dzień r. 8) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia (dokładny opis wyrządzonej szkody): zadośćuczynienie i renta dla niepełnosprawnego dziecka, zarzut powódki, Ŝe stan zdrowia dziecka został spowodowany nieprawidłowym przeprowadzeniem porodu. Roszczenie skierowane do PZU S.A. 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: prowadzone są rozmowy dotyczące modyfikacji wysokości roszczenia. 5. Wysokość roszczenia: ,00 zł + renta 9000,00 zł miesięcznie. 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia : sprawa sądowa w toku w I instancji, niekorzystna dla ZOZ opinia biegłych. 9) 1. Data zgłoszenia roszczenia: r. 2. Data wyrządzenia szkody: r r., r r r r. 3. Przyczyna roszczenia: odszkodowanie za śmierć dziecka. zarzut nieprawidłowego przeprowadzenia leczenia, diagnostyki i rehabilitacji po porodzie 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: opinia biegłych pozytywna dla Szpitala, sprawa niezasadna. 5. Wysokość roszczenia: ,00 zł. 6..Aktualny stan likwidacji roszczenia: sprawa sądowa zakończona, oddalono powództwo w II instancji. 10) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia : zadośćuczynienie, odszkodowanie i renta z tytułu doznanych szkód i krzywd spowodowanych usunięciem jajnika, trzonu i szyjki macicy. 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: opinia biegłego pozytywna dla Szpitala, roszczenie bezzasadne. 5. Wysokość roszczenia: ,00 zł 18

12 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia: sprawa sądowa w toku, oddalono powództwo w I instancji, w II instancji przekazano sprawę do ponownego rozpoznania w I instancji 11) 1. Data zgłoszenia roszczenia r. 2. Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia : odszkodowanie, zadośćuczynienie z powodu zakaŝenia Ŝółtaczką typu B w trakcie zabiegu punkcji jamy opłucnej. 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: opinia biegłego negatywna dla Szpitala 5. Wysokość roszczenia: ,00 zł 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia : sprawa zakończona, zasądzono na rzecz powódki kwotę zł. Wypłacono odszkodowanie. 12) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia: zadośćuczynienie, odszkodowanie za pogorszenie sytuacji Ŝyciowej, spowodowanej śmiercią Na skutek błędnego zachowania lekarza pozwanego Szpitala dziecko zmarło. 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: niezasadne, przyczynienie się rodziców z uwagi na transport chorego w cięŝkim stanie samochodem zamiast karetką. 5. Wysokość roszczenia: ,00 zł. 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia: sprawa sądowa zakończona. Zasądzono na rzecz powodów zł + odsetki. Wypłacono odszkodowanie. 13) 1. Data zgłoszenia roszczenia: r 2. Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia : zadośćuczynienie za doznaną krzywdę. Komplikacje w trakcie przedwczesnego porodu, śmierć noworodka. 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: Szpital nie uznaje roszczeń wnioskodawców 5. Wysokość roszczenia: zł. 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia : wezwanie próby ugodowej. Szpital nie wyraził zgody na zawarcie ugody. 14) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia : zadośćuczynienie za krzywdę, spowodowanych śmiercią noworodka na skutek powikłań po przebytym zabiegu kardiochirurgicznym 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: opinie biegłych pozytywne dla Szpitala 5. Wysokość roszczenia: ,00 zł 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia : sprawa sądowa zakończona, powództwo zostało oddalone. Nie wniesiono skargi kasacyjnej. 15) 1. Data zgłoszenia roszczenia: r. 2. Data wyrządzenia szkody: r. 3. Przyczyna roszczenia: nieszczęśliwy wypadek, student idąc na zajęcie pośliznął się na mokrych schodach, na skutek tego zdarzenia doznał urazu kręgosłupa 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: nieszczęśliwy wypadek podczas zajęć na wyŝszej uczelni, kwestionujemy zasadność. 5. Wysokość roszczenie nie podano. 19

13 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia : wezwanie do przyjęcia odpowiedzialności, etap przesądowy dokumentacja przesłana do PZU, brak odpowiedzi. 16) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia : zadośćuczynienie i odszkodowanie za doznaną krzywdę oraz renta. Błąd medyczny nie wykonano cesarskiego cięcia w sytuacji zagroŝenia Ŝycia noworodka oraz źle znieczulono pacjentkę do porodu 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: kwestionujemy brak związku przyczynowego pomiędzy stanem neurologicznym dziecka oraz porodem i pobytem w ZOZ. 5. Wysokość roszczenia: zł. + renta w wysokości 700 zł miesięcznie. 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia : sprawa przesądowa, wezwanie do zapłaty. 17) 1. Data zgłoszenia roszczenia: r. 2. Data wyrządzenia szkody: r. 7. Przyczyna roszczenia : dolegliwości w Ŝyciu codziennym, z jakimi boryka się poszkodowany, a które są efektem przeprowadzonego zabiegu operacyjnego zatoki szczękowej lewej. 8. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: bezzasadne 9. Wysokość roszczenia: ,00 zł. 10. Aktualny stan likwidacji roszczenia : etap przesądowy, wezwanie do zapłaty 18) 11. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia (dokładny opis wyrządzonej szkody): zakaŝenie wirusem HBS podczas zabiegu operacyjnego w 1992 r. 14. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: bezzasadne, roszczenie błędnie skierowane do ZOZ. 15. Wysokość roszczenia: brak danych 16..Aktualny stan likwidacji roszczenia : korespondencja z PZU 19) 1. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia : nieprawidłowe postępowanie diagnostyczne lekarzy chorej małoletniej uskarŝającej się na bóle brzucha, odwodnionej. Nierozpoznanie rozlanego wyrostka robaczkowego. 4. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: bezzasadne. 5. Wysokość roszczenia: ,00zł 6. Aktualny stan likwidacji roszczenia : powództwo oddalone w I i II instancji, skarga kasacyjna powódki, pozwany wniósł odpowiedź na skargę. 20) 7. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia : błąd medyczny podczas operacji usunięcia kamienia z moczowodu oraz nefroktomii. 10. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: bezzasadne. 11. Wysokość roszczenia: , 00zł 12. Aktualny stan likwidacji roszczenia : sprawa przesądowa, wezwanie do zapłaty 20

14 21) 13. Data zgłoszenia roszczenia: Data wyrządzenia szkody: Przyczyna roszczenia upadek z łóŝka i złamanie kości udowej, podczas pobytu w Szpitalu w Oddziale Nefrologii 16. Opinia ZOZ o zasadności zgłoszonego roszczenia: bezzasadne. 17. Wysokość roszczenia: brak danych 18. Aktualny stan likwidacji roszczenia : wypłacono zł odszkodowania. Dodatkowe informacje: 1. Zamawiający korzysta z usług podwykonawców w zakresie świadczenia i realizacji usług medycznych, np. dyŝury lekarskie, lekarze kontraktowi, konsultacje medyczne, wykonywanie badań przez inne ośrodki 2. Zamawiający prowadzi aptekę wewnątrzszpitalną 21

15 Załącznik nr 5 do SIWZ (wzór) UMOWA NR DZP/.../2011 poprzedzona postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Tekst jednolity: Dz. U. z 2010r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) Umowa zawarta w dniu... w Zabrzu pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Szpitalem Klinicznym Nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, z siedzibą w Zabrzu, przy ul. 3-go Maja wpisanym do: KRS Sąd Rejonowy Gliwice NIP: REGON: zwanym dalej Zamawiającym, który reprezentuje: dr n. med. Dariusz Budziński - Dyrektor Szpitala a... z siedzibą: wpisanym do:.. NIP:.. zwanym dalej Wykonawcą który reprezentuje: o następującej treści : 1 1. Na podstawie dokumentacji przygotowanej dla przeprowadzonego przez Zamawiającego postępowania nr ZP/../.../2011/PN/... oraz oferty przedstawionej przez Wykonawcę w tym postępowaniu, Zamawiający zleca a Wykonawca zobowiązuje się wykonać usługę: Ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych. 2. Integralną częścią niniejszej umowy jest SIWZ postępowania nr ZP/ /../2011/PN/ 3. Przedmiotem umowy jest: Ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tyt. zdarzeń medycznych Realizacja zamówienia (ubezpieczenia) obejmuje okres 12 miesięcy od daty zawarcia umowy. 2. Zawarcie umowy ubezpieczenia Wykonawca potwierdza poprzez wystawienie stosownych polis ubezpieczeniowych w zakresie określonym 1 ust. 3 oraz zgodnych z ofertą złoŝoną Zamawiającemu w niniejszym postępowaniu. 22

16 3 1. Łączną wartość umowy stanowi kwota wynikająca ze złoŝonej przez Wykonawcę oferty. kwota brutto... (słownie:... ) 2. NaleŜność będzie płatna w 4 równych kwartalnych ratach - do 25 dnia kaŝdego miesiąca. 3. Data obciąŝenia konta Zamawiającego jest datą wykonania zobowiązania Wszelkie zmiany umowy mogą nastąpić w formie pisemnej w ramach unormowania Ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 Nr 113 poz. 759 z późn. zm.) za zgodą Zamawiającego i Wykonawcy oraz pod rygorem niewaŝności. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany sum ubezpieczenia. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany zakresu ubezpieczenia. 4. Zamawiający zastrzega sobie prawo do podniesienia sum ubezpieczenia i sum gwarancyjnych w czasie trwania okresu ubezpieczenia w ramach zaoferowanych stawek taryfowych za zgodą towarzystwa ubezpieczeniowego. 5 W razie zaistnienia istotnej okoliczności powodującej, Ŝe wykonanie umowy nie leŝy w interesie publicznym, czego nie moŝna było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający moŝe odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyŝszych okolicznościach. Wykonawca ma prawo Ŝądać jedynie wynagrodzenia naleŝnego z tytułu wykonanej części umowy Ubezpieczenie będzie zawierane i obsługiwane przez brokera firmy Supra Brokers Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Fabryczna 10 działającą pod marką Supra Brokers. 2 Strony ustalają następujących przedstawicieli upowaŝnionych do współpracy w realizacji przedmiotu umowy. Ze strony Wykonawcy:... tel:... kom.:... fax: Ze strony Zamawiającego:... tel.:... kom.:... fax: Wykonawca nie moŝe bez zgody Zamawiającego przenieść zobowiązań wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie. 2. W sprawach nie uregulowanych umową zastosowanie mają przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych oraz Kodeksu cywilnego. 3. Spory wynikłe na tle realizacji niniejszej umowy rozpatrywać będzie Sąd Powszechny właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. 23

17 8 1 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zamawiającego jeden dla Wykonawcy. ZAMAWIAJĄCY: WYKONAWCA: 24