Miejscowe i ogólnoustrojowe konsekwencje periodontitis i peri-implantitis. Przegląd piśmiennictwa

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 1, Miejscowe i ogólnoustrojowe konsekwencje periodontitis i peri-implantitis. Przegląd piśmiennictwa Local and general consequences of periodontitis and peri-implantitis: A literature review Miłosława Pancerz-Łoś 1, Zbigniew Kmieć 2, Zdzisław Bereznowski 1, Agnieszka Witalis 1 1 Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej AMG Kierownik: dr hab. n. med. Z. Bereznowski, prof. ndzw. 2 Z Katedry i Zakładu Histologii Kierownik: prof. dr hab. n. med. Z. Kmieć HASŁA INDEKSOWE: Zapalenie przyzębia, zapalenie wsierdzia, zapalenie okołowszczepowe, przedwczesny poród KEY WORDS: Parodontitis, endocarditis, peri-implantitis, preterm birth Streszczenie Przyzębie jest zespołem tkanek otaczających zęby, utrzymujące je w zębodołach szczęk i tworzących z uzębieniem jedność morfologiczno-czynnościową warunkującą główne funkcje fizjologiczne narządu żucia. Połączenie nabłonkowe wokół szyjki zęba oraz biologiczno-morfologiczna bariera powstająca wokół implantów w trakcie procesu osseointegracji posiadają zbliżoną morfologiczno-funkcjonalną strukturę. Uszkodzenie struktury i funkcji wspomnianej bariery prowadzi do rozwoju procesu zapalnego tkanek przyzębia i/lub przyczepu nabłonkowego wokół implantów. Z wcześniej przeprowadzonych badań wynika, iż głównymi patogenami odpowiedzialnymi za periodontitis i peri-implantitis okazały się: Porphyromones gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actynomycetemcomitans i Treponema denticola. Wysoka koncentracja bakterii oprócz miejscowego, szkodliwego działania na przyzębie, stwarza możliwość negatywnego wpływu na odległe tkanki i narządy i stwarza ryzyko powstawania chorób odogniskowych tj. zapalenie wsierdzia i mięśnia sercowego, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie tęczówki i siatkówki oraz reumatoidalne zapalenie stawów. Dlatego wszystkich chorych należy objąc planowaną opieką stomatologiczną ze szczególnym uwzględnieniem zabiegów higienicznych. Summary Periodontium is composed of tissues, which surround the tooth. It holds the tooth in alveolar sockets and creates morphological and functional unity that determines major physiological functions of the masticatory apparatus. The epithelial connection around the tooth and biological and morphological barrier produced around implants during the process of osseointegration have a similar morphological and functional structure. Damage to the structure and function of the barrier leads to inflammatory processes in the periodontium and epithelial connection around implants. The results of earlier studies indicate that the most important pathogens responsible for periodontitis and periimplantitis are: Porphyromones gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actynomycetemcomitans and Treponema denticola. A high concentration of bacteria, besides local and damaging effect on the periodontium, may affect distant tissues and organs, resulting in the development of endocarditis, endomyocarditis, glomerulonephritis, iritis, retinitis and rheumatoid arthritis. That is why all patients should be under a scheduled dental care with special emphasis put on hygiene procedures. 44

2 Periodontitis i peri-implantitis Przyzębie jest zespołem tkanek otaczających zęby, utrzymujące je w zębodołach szczęk i tworzących z uzębieniem jedność morfologiczno-czynnościową warunkującą główne funkcje fizjologiczne narządu żucia (1). Najważniejszym warunkiem gwarantującym zdrowie tkanek przyzębia jest prawidłowa funkcja biologicznej bariery, łączącej powierzchnię zęba z otaczającym dziąsłem, powstającej z hemidesmosomalnego połączenia komórek nabłonka i grubej błony podstawnej, zbudowanej z kolagenu typu IV i glikoproteiny: lamininy, która przylega do szkliwa (2). Połączenie nabłonkowe wokół szyjki zęba oraz biologiczno-morfologiczna bariera powstająca wokół implantów w trakcie procesu osseointegracji posiadają zbliżoną morfologiczno-funkcjonalną strukturę. W warunkach fizjologicznych powstała bariera strukturalno-czynnościowa jest wystarczająco skuteczna, aby chronić naturalne zęby, jak również implanty po okresie osseointegracji przed penetracją w głąb tkanek bakterii oraz szkodliwych produktów ich metabolizmu. Uszkodzenie struktury i funkcji wspomnianej bariery prowadzi do rozwoju procesu zapalnego tkanek przyzębia i/lub przyczepu nabłonkowego wokół implantów. W naturalnym uzębieniu proces ten określany jest mianem zapalenia przyzębia periodontitis, w przypadku tkanek okołoimplantacyjnych mianem zapalenia okołowszczepowego czyli peri-implantitis (3, 4). Zmiany miejscowe w przebiegu periodontitis i peri-implantitis Rozprzestrzenienie się tego procesu może w konsekwencji doprowadzić do destrukcji tkanki łącznej i kostnej wokół zębów, czy implantów i ich utraty (5). W patomechanizmie obydwu chorób istotną rolę odgrywa miejscowa aktywność bakterii oraz nieswoista i swoista odpowiedź ze strony układu odpornościowego gospodarza. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że mikroorganizmy odgrywające decydującą rolę w zapaleniu tkanek przyzębia odpowiedzialne są za peri-implantitis z następczą destrukcję tkanki kostnej wokół implantów (6). Podjęto próby określenia różnic między rodzajem patogenów odpowiedzialnych za zapalenie przyzębia, a tymi które odgrywają decydującą rolę w peri-implantitis. Stwierdzono obecność tych samych głównych rodzajów bakterii, tj. Porphyromones gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actynomycetemcomitans i Treponema denticola w szczelinie dziąsłowej wokół naturalnych zębów u osób ze zdrowym przyzębiem, wokół prawidłowo zintegrowanych implantów, jak również w kieszonkach przyzębnych u chorych z zapaleniem okołowszczepowym (peri-implantitis), czy periodontitis (7, 8). Istotna różnica pomiędzy wymienionymi grupami badanych polegała na zawartości ilościowej poszczególnych patogenów. W przypadku peri-implantitis wspomniane patogeny występowały w ilości powyżej 10 6 w każdej próbce (9). Tak wysoki poziom bakterii nigdy nie występował wokół stabilnych implantów ze zdrowym przyzębiem. Warto zaznaczyć, że w tkankach zmienionych zapalnie wokół implantów wykryto obecność bakterii Staphylococcus spp, jak również grzybów z rodzaju Candida spp, które nie są czynnikami patogenetycznymi w periodontitis (10). Aspe i wsp. zaobserwowali zjawisko transmisji patogenów z kieszonek przyzębnych naturalnych zębów do kieszonek wokół implantów. W przypadku wysokiego miana patogenów w kieszonkach przyzębia miało to istotne znaczenie dla powstawania tzw. infekcji krzyżowej. (cross-infection) (11). Odpowiedź immunologiczna Odkładanie płytki bakteryjnej wpływa w dużej mierze na reakcje immunologiczne gospodarza. Niespecyficzne antygeny bakteryjne działając na swoiste i nieswoiste komórki układu odpornościowego gospodarza powodują wytwarzanie przez nie cytokin m.in. IL-1, IL-6 i TNF. Cytokiny, to biologicznie aktywne białka produkowane głównie przez monocyty, makrofagi a także fibroblasty, które uczestniczą w reakcjach odporności wrodzonej i nabytej oraz integrują funkcje układu odpornościowego z czynnościami innych układów, np. krwiotwórczego, nerwowego lub dokrewnego (12). Zauważono, że IL-1, TNF, czy lipopolisacharyd (LPS) indukują ekspresję mrna IL-6. Wzrost poziomu IL-6 stymuluje wzrost liczby i aktywności osteoklastów, a następnie uwalnianie jonów wapnia (Ca) i tym samym resorpcję kości. Działanie I1-6 polega również na zahamowaniu aktywności fosfatazy zasadowej, kluczowego enzymu w mineralizacji tkanek twardych, i syntezy kolagenu. Efektem działania I1-1, I1-6 czy TNF jest indukcja cyklook- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 45

3 M. Pancerz-Łoś i inni sygenazy prowadząca do uwolnienia prostaglandyny E 2 (PGE 2 ) (13). Obecność prostaglandyn z grupy E stwierdzono między innymi w zmianach okołowierzchołkowych, w których najprawdopodobniej powodują resorpcję kości i modulują miejscowe procesy immunologiczne (14). IL-1 jest jedną z głównych cytokin zapalnych, której działanie polega na oddziaływaniu na komórki śródbłonka, wywołując migrację i adhezję leukocytów do zapalnie zmienionych tkanek. Wzmaga uwalnianie histaminy przez bazofile, degranulację eozynofili, a oddziałując na śródbłonek wzmaga jego przepuszczalność. Indukuje również aktywność prokoagulacyjną oraz stymuluje wytwarzanie czynnika aktywującego płytki (PAF) (15). Ponieważ stężenie IL-1 w płynie kieszonki dziąsłowej jest podwyższone w przebiegu periodontitis w porównaniu ze zdrowym przyzębiem, podjęto badania nad jej rolą w rozwoju peri-implantitis (16, 17). Początkowo stwierdzono, że wysoki poziom IL-1β w płynie kieszonki jest najprawdopodobniej związany z oznakami wczesnego peri-implantitis. W późniejszych badaniach zauważono, że istotną rolę w peri-implantitis odgrywa czas jaki upływa od wszczepienia implantu do wystąpienia pierwszych objawów zapalenia. Badania Panagakosa i inne wykazały podwyższony poziom IL-1 wokół implantów z wczesnymi oznakami peri-implantitis (18). Nie znaleziono natomiast związku pomiędzy poziomem IL-1,a późnymi oznakami peri-implantitis. Niski poziom IL-1β związany był najprawdopodobniej z długoletnim funkcjonowaniem implantów (>6 lat). Podobny poziom IL-1β wykrywany w przypadkach zapalnie zmienionych tkanek wokół implantów może wskazywać na przewlekły, brzeżny stan zapalny cechujący się powolnym przebiegiem, a nie ostrą postacią zapalenia (19, 20). Zauważono również podwyższony poziom innych cytokin prozapalnych tj. IL-8 oraz TNF w przebiegu periodontitis i peri-implantitis (20, 21). Działanie IL-8 polega na zwiększeniu napływu granulocytów obojętnochłonnych oraz pobudzaniu angiogenezy naczyń krwionośnych. TNF wraz z IL-1 indukuje destrukcję tkanki łącznej oraz kości (21, 22). Poza wymienionymi stanami patologicznymi istnieją również stany fizjologiczne, w których istnieje zmniejszona spoistość tkanek i zwiększone ukrwienie tkanek przyzębia. W czasie ciąży dochodzi bowiem do znacznego wzrostu stężeń estrogenów i progesteronu, które mogą zmniejszać również keratynizację nabłonka dziąsła, zwiększać zawartość glikogenów w nabłonku, w skutek czego osłabia się wydolność czynnościowej bariery nabłonkowej. Ogólnoustrojowe konsekwencje periodontitis i periimplantitis Tak wysoka koncentracja bakterii oprócz miejscowego, szkodliwego działania na przyzębie, stwarza możliwość negatywnego wpływu na odległe tkanki i narządy i stwarza ryzyko powstawania chorób odogniskowych. Reakcja zapalna spowodowana przez bakterie lub produkty ich metabolizmu może doprowadzić do zniszczenia tkanek przez enzymy uwolnione z lizosomów granulocytów obojętnochłonnych lub komórek tkanki łącznej (23, 24). Produkty metabolizmu bakteryjnego jak indol, skatol, merkapteny, siarkowodór itp. mogą przenikać przez nabłonek przyczepu dziąsłowego do tkanki łącznej, powodując jej uszkodzenie i upośledzają czynność komórek (25). Liczne bakterie wytwarzają enzymy powierzchniowe lub pozakomórkowe tj. kolagenaza, hialuronidaza itp., które rozkładają kolagen i substancję podstawową tkanek łącznych. Zmniejszona spoistość tkanek ułatwia przenikanie cytotoksycznych produktów i dalsze niszczenie tkanek. Bogate unaczynienie tkanek przyzębia pozwala na przedostawanie się mikroorganizmów, szkodliwych produktów przemiany materii i mediatorów zapalenia do krwioobiegu (26). Uwalniane w nadmiarze z komórek jednojądrzastych mediatory procesu zapalnego prowadzą do uszkodzenia tkanek gospodarza. Mogą one między innymi indukować bądź zaostrzać wiele schorzeń ogólnoustrojowych takich jak. zapalenie wsierdzia i mięśnia sercowego, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie tęczówki i siatkówki oraz reumatoidalne zapalenie stawów. Wpływ na choroby serca i naczyń Istotną rolę wydają się tu odgrywać endotoksyny substancje o budowie lipopolisacharydów, stanowiące składnik strukturalny ściany komórkowej różnych gatunków bakterii Gram-ujemnych (27). Antygeny bakteryjne wpływając na układ odpornościowy gospodarza powodują wytwarzanie cytokin, 46 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1

4 Periodontitis i peri-implantitis które odpowiadają za uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń i przyspieszone odkładanie cholesterolu w ścianie naczynia. Prowadzi to do destabilizacji istniejących blaszek miażdżycowych, stwarzając ryzyko ostrych incydentów wieńcowych zwiększając ryzyko zawału serca (28). Dodatkowym czynnikiem w opisywanym patomechanizmie jest indukowany przez cytokiny wzrost wydzielania metaloprotein uszkadzających ścianę naczynia. W badaniach molekularnych blaszek miażdżycowych stwierdzono obecność DNA patogenów przyzębnych tj. Streptococcus sanguis, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia i Actinobacillus actinomycetemcomitans oraz, najczęściej wykrywane, Bacteroides forsythus i Porphyromonas gingivalis (29). Wydaje się, że czynnikiem zwiększającym ryzyko zawału serca u chorych z zapaleniem przyzębia i przyzębnymi ogniskami zakażenia jest wydzielane przez Streptococcus sanguis białka związanego z agregacją płytek krwi. W badaniach eksperymentalnych wykazano indukowanie przez tę substancję agregacji trombocytów i powstawanie zakrzepów w małych tętnicach (30). Zaobserwowano, że cytokiny prozapalne, IL-1, IL-6 czy TNF, mogą stymulować produkcję fibrynogenu w wątrobie, co prowadzi do podwyższenia jego stężenia w osoczu. Fibrynogen, który w postaci włoknika jest głównym niemorfologicznym składnikiem skrzepu krwi, reguluje także właściwości reologiczne krwi oraz pobudza migrację i proliferację komórek mięśni gładkich naczyń. Obok wzrostu stężenia fibrynogenu w chorobach przyzębia dochodzi do wyraźnego wzrostem poziomu białka C-reaktywnego (31, 32)., czynników wyraźnie korelujących ze zwiększeniem ryzyka choroby wieńcowej, niezależnie od innych powszechnie znanych czynników. Wpływ na przebieg ciąży W badaniach przeprowadzonych natomiast przez Offenbachera stwierdzono, iż bakterie odpowiedzialne za zapalenie przyzębia tj. Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema Denticola, Fusobacterium nucleatum mogą mieć wpływ na wcześniactwo lub niską masę urodzeniową noworodków (33). Jako poród przedwczesny przyjmuje się poród przed 37 tygodniem ciąży, a jako niską masę urodzeniową noworodków wagę poniżej 2500g (34). Miejscowy proces patologiczny może być źródłem oddziaływania bakteryjnego, toksycznego, alergicznego bądź nerwowego na organizm (35). Zagrożenia układu matka łożysko płód, występuje na drodze przenikania toksyn i antygenów bakteryjnych z ogniska zębowego poprzez krwioobieg matki, łożysko do płodu. Konsekwencja obecności w krwioobiegu matki bakterii, endotoksyn oraz czynników odpowiedzi immunologicznej gospodarza może powodować powstawanie zmian rozwojowych w różnych narządach płodu, jak również przedwczesnych porodów i poronień, niskiej wagi urodzeniowej będących efektem intoksykacji płodu (36). Stwierdzono również, iż u matek wcześniaków, chemokiny były produkowane przez płyn owodniowy czy łożysko. Przykładem może być zwiększona synteza PGE 2 przez łożysko, którego podwyższone stężenie wpływa bezpośrednio na przedwczesny poród (37). Niektóre z cytokin prozapalnych tj. Il-6, Il-8 czy TNF mogą być potencjalnymi markerami przedwczesnego porodu. Stwierdzono bowiem, że poziom tych cytokin jest zdecydowanie wyższy w surowicy matek wcześniaków z infekcją płynu owodniowego w porównaniu z grupą kontrolną (38, 39). Do zakażenia tego najprawdopodobniej dochodzi w wyniku powtarzających się bakteriemii i przesiewu mikroorganizmów z tak odległych tkanek jak np. przyzębie. Przytoczone obserwacje wskazują na to, iż w każdym stanie zapalnym dochodzi do wzrostu ekspresji i poziomu cytokin pozapalnych. Ich działanie ma charakter wybitnie uszkadzający i kataboliczny (40). Podsumowanie Należy pamiętać o tym, że istnieje ścisły związek między prawidłowym stanem jamy ustnej a stanem zdrowia całego organizmu, bowiem zapalenia przyzębia mogą mieć konsekwencje daleko wykraczające poza tkanki jamy ustnej. Postrzeganie periodontopatii, zazwyczaj zbyt późno leczonych czy lekceważonych może wiązać się ze wzrostem ryzyka chorób ogólnoustrojowych tj. choroba wieńcowa, zawał serca, czy wcześniactwo u dzieci. Wynika stąd konieczność ścisłej współpracy pomiędzy lekarzami ogólnymi a stomatologami. Podjęcie le- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 47

5 M. Pancerz-Łoś i inni czenia stomatologicznego u osób z grupy zwiększonego ryzyka powinno obejmować zarówno badanie podmiotowe jak i przedmiotowe. Wszystkich chorych należy objąć planowana opieką stomatologiczną ze szczególnym uwzględnieniem zabiegów higienicznych. Piśmiennictwo 1. Jańczuk Z.(red): Choroby przyzębia. Zapobieganie, diagnostyka i leczenie. PZWL, Warszawa Kmieć Z.: Histologia I cytofizjologia zęba i jamy ustnej. Elsevier Urban & Partner, Wrocław Marchetti C., Farina A., Cornaglia A. I.: Microscopic, immunocytochemical, and ultrastructural properties of peri-implant mucosa in humans. J. Periodontol., 2002, 73, Flatebo R. S.,, Johannessen A. C., Gronningsaeter A. G., Boe O. E., Gjerdet N. R., Grung B., Leknes K. N.: Host response to titanium dental implant placement evaluated in a human oral model. J. Periodontol. 2006, 77, 7, McKinney R. V. Jr, Steflik D. E., Koth D. L.: Per, peri or trans? J. Prosthet. Dent., 1998, 52, De Boever A. L., De Boever J. A.: Early colonization of non-submerged dental implants in patients with a history of advanced aggressive periodontitis. Clin. Oral Implants Res. 2006, 17, 1, Leonhardt A., Renvert S., Dahlen G.: Microbial findings at failing implants. Clin. Oral Implants Res. 1999, 10, 5, Sumida S. I. i wsp.: Transmission of periodontal disease-assosiated bacteria from teeth to osseointegrated implant regions. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 2002, 17, Van Winkelhoff A. J. i wsp.: Early colonization of dental implants by putative periodontal pathogens in partially edentulous patients. Clin. Oral Implants Res., 2000, 11, Lee K. H., Maiden M. F., Tanner A. C., Weber H. P.: Microbiota of successful osseointegrated dental implants. J. Periodontol. 1999, 70, 2, Heydenrijk K. i wsp.: Microbiota around root-form endosseus implants: a review of the literature. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2002, 17, J. Gołąb, M. Jakóbisiak, W.: Lasek Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa Hultin M.: Microbiological findings and host response in patients with peri-implantitis. Clin. Oral Impl. Res., 2002, 13, Łoś D., Kmieć Z., Dijakiewicz M.: Udział cytokin prozapalnych I przeciwzapalnych w patogenezie torbieli korzeniowych. Implantoprotetyka 2004, Tom V, nr 3, Sims J.: IL-1 and IL-18 receptors, and their extended family. Current Opinion Immunol., 2002, 14, Grave D. T, Ochran D.: The contribution of IL- 1 and TNF to periodontal tissue destruction. J. Periodontol., 2003, 74, Cg Tsai, Yea-Pyng Ho, Ching-Charng Chen: Levels of IL-1 B and IL-8 in gingival crevicular fluid in adult periodontitis. J. Periodontol., 1995, 66, Lachmann S., Kimmerle-Müller E., Axmann D., Scheideler L., Weber H., Haas R.: Associations between peri-implant crevicular fluid volume, concentrations of crevicular inflammatory mediators, and composite IL-1A -889 and IL-1B genotype. A cross-sectional study on implant recall patients with and without clinical signs of peri-implantitis. Clin. Oral Implants Res., 2007, 18, 2, Pancerz-Łoś M., Kmieć Z., Bereznowski Z.: Czynniki biologiczne I immunologiczne uczestniczące w patogenezie peri-implantitis. Implantoprtetyka 2004, Tom V, nr 2, 14, Beklen A., Ainola M., Hukkanen M., Gürgan C., Sorsa T., Konttinen Y. T.: MMPs, IL-1, and TNF are regulated by IL-17 in periodontitis. J. Dent. Res., , 4, Petković A., Vojvodić D., Stamatović N., Lazić Z., Magić Z.: Determination of Inflamatory Cytokines Concentrations in Gingival Fluid Samples of Dental Implants and Control Teeth 2000, N.1, page Mc Cormack G., Morarty D., O Donaoghue D. P: Tissue cytokine and chemokine expression in inflammatory bowel disease. Inflamm. Res., 2001, 50, Konopka T.: Zapalenie przyzębia a choroby ogólnoustrojowe przegląd piśmiennictwa. Stom. Współ. 2001, 8, Szymaniak E.: Zębopochodne zakażenia ogniskowe. PZWL, Warszawa Krisanaprakornkit S. et al.: Inducible expression of human beta-defensin 2 by Fusobacterium nucleatum in oral epithelial cells: multiple signaling 48 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1

6 Periodontitis i peri-implantitis pathways and role of commensal bacteria in innate immunity and the epithelial barrier. Infect Immun., 2000, 68, 5, Meyer D. H., Fives-Taylor P. M.: Oral pathogens: from dental plaque to cardiac disease. Curr. Opin. Microbiol., 1998, 1, Zaremba M.,Górska R., Suwalski P., Kowalski J.: Ewaluation of the incidence of periodontitis associated bacteria in the atherosclerotic plaque of coronary blood vessles. J. Periodontol., 2007, 78, Żebrowski M.: Udział czynnika zapalnego w patogenezie niestabilnej choroby wieńcowej. Pol. Przegl. Kardiol., 1999, 1, 2, Romano F, Barbui A, Aimetti M.: Periodontal pathogens in periodontal pockets and in carotid atheromatous plaques. Minerva Stomatol., 2007, 56, 4, Herzberg M. C, Nobbs A., Tao L., Kilic A., Beckman E., Khammanivong A., Zhang Y.: Oral streptococci and cardiovascular disease: searching for the platelet aggregation-associated protein gene and mechanisms of Streptococcus sanguis-induced thrombosis. J. Periodontol. 2005, 76, (11 Suppl), Noack B., Genco R. J., Trevisan M. et al.: Periodontal infections contribute to elevated systemic C-reactive protein level. J. Periodontol. 2001, 72, Ridker P. M.: Role of inflammation in the development of atherosclerosis. Eur. Heart J., 2000, 2, (supl. D), Lopez N. J., Smith P. C., Gutierrez J. et al.: Higher risk of preterm birth and low birth weight in woman with periodontal disease. J. Dent. Res., 2002, 81, Offenbacher S., Beck J. D.: Periodontitis: A potential risk factor for spontaneous preterm birth. Comp. Periodont. 1998, 19, 32. J. Periodontol. 1996, 67, Offenbacher S., Katz V., Fertik G., Collins J., Boyd D., Beck J. D.: Periodontal infection as possible risk factor for preterm low birth weight. 36. Gibbs R. S.: The relationship between infections and adverse pregnancy outcomes: an overview. Ann. Periodontol. 2001, 6, 1, Review. 37. Romero R, Baumann p., Gomez C. et al.: The relationship between spontaneous rupture of membranes, labor, and microbial invasion of the amniotic cavity and amniotic fluid concentrations of prostaglandins and thromboxane B2 in term pregnancy. Am J. Obstet. Gynecol., 1993, 168(6Pt1), Davenport E. S., Williams C. E. C. S., Sterne J. A. C., Sivapathasundram V., Fearne J. M., Curtis M. A.: The East London study of maternal chronic periodontal disease and preterm birth weight infants: study design and prevalence data. Ann. Periodont., 1998, 3, Von Minckwitz G. et al.: Predictive value of serum interleukin-6 and -8 levels in preterm labor or rupture of the membranes. Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 2000, 79, 8, Loesche W.: Dental caries and periodontitis: contrasting two infections that have medical implications. Infect. Dis. Clin. North Am., 2007, 21, 2, , vii. Review. Zaakceptowano do druku: 17.XII.2009 r. Adres autorów: Gdańsk, ul. E. Orzeszkowej 18. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 49