CZĘŚĆ A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) imię (imiona) i nazwisko

Transkrypt

1 Załącznik do procedury MOPS-37 Nr sprawy: MOPS/DR/.../.../... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH NA WNIOSEK OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY MIEJSKIEJ KRAKÓW Niniejszy wniosek jest załącznikiem do procedury MOPS-37 określającej podstawowe prawa i obowiązki stron przy realizacji niniejszego zadania. Procedura dostępna jest na stronie internetowej wywieszona w gablotach w siedzibie MOPS przy ul. Józefińskiej 14 parter lub dostępna w punkcie informacyjnym w pokoju nr 10. CZĘŚĆ A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta... nr tel./faxu (z nr kier.)... II. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL...miejscowość... ulica...nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta.... powiat... województwo...:... nr tel./faxu (z nr. kier.)... III. POSIADANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Proszę wpisać rodzaj posiadanego orzeczenia

2 IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCY 1. osoba samotna 2. osoba zamieszkująca samotnie 3. osoba zamieszkująca z rodziną 4. osoba zamieszkująca z osobami nie spokrewnionymi 5. osoba samotna objęta pomocą w formie usług opiekuńczych: - instytucjonalna* - sąsiedzka* V. OPIS BUDYNKU I MIESZKANIA 1. budynek jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne* budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (proszę podać kondygnację) 3. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... VI. PRZEDMIOT I CEL DOFINANSOWANIA WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE: (PROSZĘ PODAĆ WYKAZ PLANOWANYCH ROBÓT/ZAKUPÓW) W CELU: Przewidywany łączny koszt. VII. MIEJSCE REALIZACJI, TERMIN ROZPOCZĘCIA I PRZEWIDYWANY CZAS REALIZACJI... (proszę podać adres) (proszę podać termin rozpoczęcia i czas realizacji) VIII. KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA (NIE WIĘCEJ NIŻ 95% WARTOŚCI) cyframi:... IX. INFORMACJA O OGÓLNEJ WARTOŚCI DOTYCHCZAS PONIESIONYCH NAKŁADÓW PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NA REALIZACJĘ ZADANIA (PROSZĘ PODAĆ KWOTĘ PONIESIONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NAKŁADÓW NA REALIZACJĘ ZADANIA DO KOŃCA MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC, W KTÓRYM SKŁADANY JEST WNIOSEK ORAZ DOTYCHCZASOWE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA LUB PROSZĘ WPISAĆ NIE DOTYCZY )

3 Wartość:... Źródła finansowania:... X. OŚWIADCZENIA OŚWIADCZAM, ŻE W OKRESIE OSTATNICH TRZECH MIESIĘCY ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD, W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH, PODZIELONY PRZEZ LICZBĘ OSÓB WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM WYNIÓSŁ...ZŁ LICZBA OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM... UPRZEDZONA/Y O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART ,2 I 3 KODEKSU KARNEGO ZA PODANIE INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM. O ZMIANACH ZAISTNIAŁYCH PO ZŁOŻENIU WNIOSKU ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ W CIĄGU 14 DNI. JESTEM ŚWIADOMA/Y ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA UMIESZCZENIE I PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH, W BAZIE DANYCH MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ DLA POTRZEB NIEZBĘDNYCH PODCZAS REALIZACJI, ZADAŃ USTAWOWYCH ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 ROKU O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ. U. z 2002 R. NR 101, POZ. 926, Z PÓŹN. ZM.). OŚWIADCZAM, ŻE NIE MAM ZALEGŁOŚCI WOBEC PFRON ORAZ W CIĄGU TRZECH LAT PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU NIE BYŁEM/AM STRONĄ UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW FUNDUSZU I ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYM LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRONIE. OŚWIADCZAM ŻE NIE PONIOSŁAM/EM ŻADNYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA (ZAKUP MATERIAŁÓW, ROZPOCZĘCIE PRAC ITP) PRZED DNIEM ZŁOŻENIA WNIOSKU ORAZ NIE PONIOSĘ ICH DO DNIA ZAWARCIA UMOWY Z MOPS W KRAKOWIE. OŚWIADCZAM, ŻE POSIADAM ŚRODKI WŁASNE NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM(AM) SIĘ Z ZASADAMI UDZIELANIA POMOCY W RAMACH ZADANIA (PROCEDURA MOPS NR 37). OŚWIADCZAM, IŻ WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZEPROWADZENIE WIZJI LOKALNEJ/KONTROLI W MIEJSCU REALIZACJI ZADANIA ORAZ NA REJESTRACJĘ I UTRWALANIE PRZEBIEGU WIZJI (M.IN. SPORZĄDZANIE NAGRAŃ, FOTOGRAFII LUB FILMÓW). Uzyskałam/em dofinansowanie ze środków PFRON, w tym za pośrednictwem Oddziału PFRON (jeżeli tak proszę podać nr zawartej umowy, cel, datę przyznania dofinansowania oraz stan rozliczenia w przeciwnym wypadku proszę wpisać Nie uzyskałem żadnego dofinansowania ze środków PFRON ). * niewłaściwe skreślić... (data i podpis Wnioskodawcy*, Przedstawiciela ustawowego* Opiekuna prawnego* Pełnomocnika*)

4 CZĘŚĆ B. WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS Wymagane załączniki do wniosku (wypełnia pracownik MOPS): Załączniki: 1. Kopia orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione czytelnie i w języku polskim zawierające informację o rodzaju posiadanych schorzeń utrudniających poruszanie się zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku. W przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dotyczącego niepełnosprawności, ale jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń o charakterze neurologicznym symbol orzeczenia: 10-N lub całościowych zaburzeń rozwojowych symbol orzeczenia: 12-C oraz z dysfunkcją wzroku: symbol orzeczenia 04-O, mogą zostać pozytywnie zweryfikowane pod względem formalnym pod warunkiem, że Wnioskodawca dołączy do wniosku zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające, iż następstwem schorzeń, stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu. W przypadku orzeczeń wydanych przez inny organ (np. ZUS), zaświadczenie lekarskie winno być wystawione przez lekarza specjalistę, potwierdzającego schorzenia powodujące utrudnienia w poruszaniu się. 3. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności innych osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą. 4. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych: akt notarialny lub umowa najmu na czas nieokreślony. 5. Kopia dokumentu potwierdzającego stałe zameldowanie w miejscu realizacji przedsięwzięcia. 6. Pisemna zgoda właściciela/właścicieli budynku na wykonanie robót we wnioskowanym zakresie (ze szczególnym uwzględnieniem wyrażenia zgody na wolną przestrzeń kąpielową z odpływem liniowym oraz wspornikiem kotary z kotarą). 7. Szkic pomieszczeń, których dotyczy likwidacja barier architektonicznych (z podaniem ich wymiarów, obecnego i projektowanego układu funkcjonalnego). 8. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 9. Pisemna informacja o innych źródłach finansowania zadania (np. oświadczenie sponsora). Załączono tak/nie Dokumenty wymienione w pkt. 1, 5, 8 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. PODPIS I PIECZĘĆ PRACOWNIKA MOPS.

5 Załącznik do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych na wniosek osób niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Kraków... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej..., dnia... miejscowość ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb PFRON likwidacja barier architektonicznych (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) 1. Imię i nazwisko Pacjenta... Data urodzenia... Miejsce zamieszkania. 2. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność ruchowa pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole ): leżący nie będący w stanie poruszać się na wózku inwalidzkim, nawet przy pomocy osób trzecich poruszający się na wózku inwalidzkim poruszający się przy pomocy balonika, trójnogu lub kul łokciowych Protezy: -kończyn górnych - kończyn dolnych

6 niepełnosprawność narządu wzroku Pacjenta: - niedowidzący - niewidomy Schorzenia Pacjenta utrudniające poruszanie się: Uwagi dodatkowe:..