... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Regulaminu rozpatrywania wniosków i przyznawania dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych ze środków PFRON... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Wnioskodawa (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... wydany w dniu... dowód osobisty. PESEL... NIP... miejscowość... ulica... dokładny adres kod... poczta... powiat... województwo... nr telefonu... I. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) : 1. znaczny: inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany: inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki: pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym (l) właściwe zaznaczyć

2 II. Rodzaj niepełnosprawności (1) : 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe ) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Sytuacja zawodowa (1) : 1. zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 IV. Rodzaj źródła utrzymania (1) : 1. wynagrodzenie za pracę 2. przychody z działalności gospodarczej 3. renta stała*/emerytura* 4. renta okresowa*/szkoleniowa* 5. zasiłek dla bezrobotnych 7. zasiłek socjalny 8. alimenty * /inne* V. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania: 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy* 2. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (proszę podać kondygnację) 3. opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* 4. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 5. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* VI. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) : 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi (l) właściwe zaznaczyć * niepotrzebne skreślić

3 VII. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby niepełnosprawne) Lp Imię i nazwisko - niepełnosprawność Dochód netto (4) pokrewieństwo Stopień (2) Rodzaj (3) (zł) VIII. W okresie ostatnich trzech miesięcy, poprzedzających miesiąc, w którym złożono wniosek o dofinansowanie, przeciętny miesięczny dochód (NETTO) przypadający na jedną osobę pozostającym w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł. Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym... IX. Korzystanie ze środków finansowych PERON 1. na likwidację barier architektonicznych Wpisać odpowiednio TAK/NIE Rok otrzymania dofinansowania Wysokość przyznanego dofinansowania (w zł) 2. na likwidację barier technicznych 3. na likwidację barier w komunikowaniu się 4. dofinansowanie na inny cel przedmiot dofinansowania X. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł ( sponsorów ), przeznaczonym na ten cel (2) Proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z punktu I. (3) Proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z punktu II. (4) średni miesięczny dochód NETTO za ostatnie trzy miesiące poprzedzające miesiąc, w którym złożono wniosek

4 XI. Przedmiot dofinansowania XII. Cel likwidacji barier architektonicznych... XIII. Przewidywany termin rozpoczęcia i czas realizacji barier architektonicznych... XIV. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w cel likwidacji barier i orientacyjny koszt... Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania ( 80 % ) wynosi... zł. (słownie:... zł. ) Uprzedzony/a odpowiedzialności wynikającej z art. 297 l, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, późn. 553 ) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz ) w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Głubczycach w celu realizacji procedur dofinansowania. Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Oświadczam, że nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Państwowym Funduszem Osób Niepełnosprawnych i rozwiązanej z przyczyny leżących po mojej stronie.

5 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik:... syn/córka.. imię ( imiona) i nazwisko imię ojca seria i nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty PESEL... NIP... miejscowość... ulica... nr domu.. nr lokalu... dokładny adres nr kodu. poczta... powiat..... województwo..... nr tel./faxu (z nr kier.). ustanowiony opiekun*/pełnomocnik*... postanowieniem Sądu Rejonowego*.... z dnia sygn. akt na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza..... z dnia. repet. Nr... Adnotacje przyjmującego wniosek:... (data i popis) Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i popis)

6 Załączniki Nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Nazwa załącznika 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik 2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających z Wnioskodawcą ( w przypadku takich osób ) 3. Zaświadczenie / oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 4. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy ( o ile dotyczy ) 5. Udokumentowana podstawa prawna do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych - akt własności, umowa najmu 6. Zaświadczenie o zameldowaniu w miejscu likwidacji barier architektonicznych 7. Zgoda właściciela budynku, jeżeli wnioskodawca nie jest właścicielem ( o ile dotyczy ) Dołączono do wniosku * Uzupełniono * ( zaznaczyć właściwe ) Data uzupełnienia Wypełnia PCPR 8. Wstępny kosztorys 9. Odręczny szkic 10. Pozwolenie budowlane ( jeżeli wymagają tego przepisy ) 11. Inne wymagane dokumenty ( stosowne do zakresu robót objętych dofinansowaniem ) * właściwe zaznaczyć krzyżykiem

7 Załączniki Nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej Imię i nazwisko Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji: * dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe lub choroba psychiczna inne (jakie?) Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:* wózek inwalidzki kule łokciowe inne (jakie?) Konieczność pomocy drugiej osoby * Nie Tak - uzasadnienie Uzasadnienie wniosku ( dlaczego wskazana jest likwidacja barier ) : (Data) * Właściwe zaznaczyć (pieczęć i podpis lekarza)