Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 WNIOSEK"

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych na zadanie (nazwa zadania) 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... z dnia... wydany przez... ADRES ZAMIESZKANIA Kod pocztowy -. Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr m... Miasto Wieś. Telefon Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x) przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny (dla osoby ubezwłasnowolnionej) lub pełnomocnik Wnioskodawcy (na podstawie pisemnego pełnomocnictwa) Imię i nazwisko... Dowód osobisty: seria i nr... wydany w dniu.... przez... Nr PESEL... Miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr kodu poczta... powiat... województwo... nr telefonu...

2 3. Rodzaj niepełnosprawności (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt umysłowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Czy Wnioskodawca korzysta? : 1) z przedmiotów ortopedycznych (wymienić jakich) ) ze sprzętu rehabilitacyjnego (wymienić jakiego) Informacja o osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne): Lp. Imię i nazwisko Pokrewieństwo Wiek Niepełnosprawność stopień rodzaj niepełnosprawności niepełnosprawności /grupa inwalidzka 5. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym wraz ze mną pozostaje łącznie... osób, a przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł. 2

3 6. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia, cenę jednostkową brutto zakupu urządzenia): 7. Czy wnioskodawca posiada urządzenia podobne do wnioskowanych lub spełniające podobną funkcję, jeżeli tak należy opisać dlaczego korzystanie z nich stanowi barierę techniczną dla wnioskodawcy. Tak Nie Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu likwidacji barier technicznych: (w uzasadnieniu należy opisać niepełnosprawność wnioskodawcy i ograniczenia wynikające z niepełnosprawności oraz opisać w jaki sposób zakup wnioskowanego urządzenia umożliwi lub znacznie ułatwi wnioskodawcy wykonywanie codziennych czynności lub samodzielne funkcjonowanie)

4 9. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: - termin rozpoczęcia... - przewidywany czas realizacji zadania Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia): miejscowość kod pocztowy ulica nr 11. Koszty przedsięwzięcia i wnioskowana kwota dofinansowania: Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania... zł 1. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania... % 2. Inne źródła finansowania (np. deklarowany udział sponsora)... zł... % 3. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON... % 4. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu:... zł kwota słownie: Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na zakup wnioskowanego urządzenia (stan na koniec miesiąca przed złożeniem wniosku): Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON na likwidację barier Tak. technicznych (1) Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Nie. Stan rozliczenia Źródło: PFRON (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce 4

5 Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON na inne zadania: likwidacja barier architektonicznych, w komunikowaniu się, zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny, pożyczki, programy celowe: PEGAZ, Komputer dla Homera, Drogowskaz, Aktywny Samorząd itp.) (1) Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Tak. Nie. Stan rozliczenia Źródło: PFRON Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON (1) TAK NIE Kwota zaległości... Czy Wnioskodawca był stroną umowy zawartej z PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy (1) TAK NIE Nr i data rozwiązanej umowy, przedmiot umowy, przyczyna rozwiązania Czy Wnioskodawca posiada uprawnienia kombatanckie? (1) (informacja dla celów sprawozdawczych) TAK Nie. Jeżeli tak, to jakie? Kombatant. Wdowa po kombatancie. (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce 1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadania, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2014r., poz. 1182). 2. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do PCPR informacje o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Uwaga. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki wniosku. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 5

6 Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, (w przypadku dzieci do lat 16 kopii orzeczenia o niepełnosprawności). 2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim. 4. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu środków na wkład własny. 5. Udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, jeżeli takie występuje. 6. Dokumenty potwierdzające wysokość poniesionych nakładów na realizację zadania, jeżeli takie wystąpiły. 7. Ofertę cenową na wnioskowany sprzęt. 6

7 Załącznik nr 1 do wniosku O Ś W I A D C Z E N I E W N I O S K O D A W C Y o posiadaniu środków na wkład własny (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli w celu dofinansowania likwidacji barier technicznych. Niniejszym oświadczam, że Ja... (imię i nazwisko) zamieszkały(a) w: ul.... nr domu..., nr mieszkania... posiadam środki finansowe na wkład własny w wysokości wymaganej zasadami realizacji zadania. (kod pocztowy)... (miejscowość)..., data (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) * niepotrzebne skreślić 7

8 Załącznik nr 2 do wniosku... Dnia... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA (Załącznik do wniosku osoby ubiegającej się o dofinansowanie likwidacji barier technicznych) (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Data urodzenia Rodzaj niepełnosprawności (schorzenie) Prosimy wymienić urządzenie /sprzęt, którego zakup umożliwi lub znacznie ułatwi pacjentowi wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub samodzielną egzystencję Prosimy opisać ograniczenia wynikające z niepełnosprawności pacjenta uzasadniające potrzebę zakupu ww. urządzenia/sprzętu Stosowane przez pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne (wózek inwalidzki, kule łokciowe, laska, balkonik, protezy, itp.) pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie Uwaga: Wszelkie informacje w zaświadczeniu wypełnia lekarz. Zaświadczenia z dopiskami innych osób niż lekarz wystawiający zaświadczenie nie będą honorowane. 8

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Data wpływu wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach Nr kolejny wniosku: PCR III 8215/K/../. ul. Artylerzystów 6, tel.

Data wpływu wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach Nr kolejny wniosku: PCR III 8215/K/../. ul. Artylerzystów 6, tel. Data wpływu wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach Nr kolejny wniosku: PCR III 8215/K/../. ul. Artylerzystów 6, tel. (068) 363-06-80 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Wniosek (osoby dorosłej)

Wniosek (osoby dorosłej) Wniosek (osoby dorosłej) Złotoryja, data... Nr wniosku... O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane wnioskodawcy-osoby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

WNIOSEK. 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: III-MP-BK /.../..

Nr sprawy: III-MP-BK /.../.. Nr sprawy: III-MP-BK.6150-. - /..../.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w sprawie zakupu urządzeń w ramach likwidacji barier w komunikowaniu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr wniosku: PCR-III.SR.8372/../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nisku 37-400 Nisko, ul. Kościuszki 7 Tel.: (15) 841 63 68 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH I. DANE WNIOSKODAWCY: Nazwisko:

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR... nr wniosku

Pieczęć PCPR... nr wniosku Załącznik Nr 1 Pieczęć PCPR... nr wniosku... data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K data wpływu do PCPR Nr akt: PCPR.ON.511 nr wniosku: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, 66 300 Międzyrzecz W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko... Nr wniosku... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Kościuszki 31 66 530 Drezdenko WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Nr wniosku... Data złożenia wniosku... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Dane personalne dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel... .../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY PCR.III.SR.3231/ /.. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. DANE WNIOSKODAWCY:

Bardziej szczegółowo

... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu...

... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu... WNIOSEK III-MJ-BA.616 -.-17/../17 o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny PCPR.PŚ.8213-SR/. / znak sprawy data wpływu kompletnego wniosku do PCPR w Szczecinku... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się Wypełnia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nidzicy Nr sprawy PCPR.55.6...201... Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w Nidzicy w dn.... Pieczątka i podpis pracownika PCPR W N I O S E K o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x)

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x) Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ PCR - III.K.3241/ /. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. DANE WNIOSKODAWCY:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko... Data wpływu... (wypełnia PCPR) Numer wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego I. Dane osoby niepełnosprawnej:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie) ...... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie) INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I DZIECKU/PODOPIECZNYM

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty) PCPR.8215-1-KOM/../ znak sprawy.. Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 2 do zasad przyznawania dofinansowań osobie fizycznej na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się

Bardziej szczegółowo

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO) nr wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY 59-220 Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel. 76 72 43 486 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny PCPR. 542.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy(proszę wypełnić drukowanymi literami)

Bardziej szczegółowo

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez...

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez... Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny pieczęć Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.... nr kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE......... data wpływu wniosku numer kolejny wniosku W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU

Bardziej szczegółowo

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu) Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych Do wniosku

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... data wpływu:... WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część A: DANE

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54.

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54. Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN-711- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy RN.620/../ Data wpływu wniosku do PCPR. 1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K data wpływu do PCPR Nr akt: PCPR.ON.512 nr wniosku: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, 66 300 Międzyrzecz W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz Tel. (0-15) 832 32 43 wew. 341.../sandomierski/20.r. nr wniosku/ powiat /rok złożenia...... pieczęć jednostki rozpatrującej

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Dane wnioskodawcy/dziecka (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) ...syn / córka... (imię (imiona) i nazwisko)

W N I O S E K. Dane wnioskodawcy/dziecka (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) ...syn / córka... (imię (imiona) i nazwisko) ... Data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) RON: 543.2...2017 W N I O S E K O dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu

Bardziej szczegółowo

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Wypełnia PCPR...... nr kolejny wniosku pieczęć wpływu i podpis pracownika Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Imię i nazwisko... PESEL...

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko Kam., ul. Plac Floriański 1, Tel. /Fax 41 252 19 53, 41 262 95 51 wew.41,42 kom. 531 210 156 Wniosek złożono w PCPR www.pcprskarzysko.pl

Bardziej szczegółowo

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku Zdroju Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko Zdrój tel. 41 378 84 58, 370 81 88 e-mail: pcprbusko@interia.pl www.centrumbusko.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu 200/ /

Bardziej szczegółowo

Data wpływu wniosku: Nr sprawy: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 30.

Data wpływu wniosku: Nr sprawy: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 30. Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN. 716- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 30. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

Bardziej szczegółowo

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK Nr wniosku. Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nisku 37-400 Nisko, ul. Kościuszki 7 Tel.: (15) 841 63 68 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY

Bardziej szczegółowo

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nr sprawy: wypełnia PCPR W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON pieczątka wpływu wniosku CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się

W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się 1 pieczątka PCPR Ciechanów Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się --------------------------------------------------------------------------------------------------

Bardziej szczegółowo

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ... .../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Bariery techniczne to ograniczenia utrudniające lub uniemożliwiające osobie z niepełnosprawnością usprawnianie.

Bariery techniczne to ograniczenia utrudniające lub uniemożliwiające osobie z niepełnosprawnością usprawnianie. INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ZE ŚRODKÓW PFRON (obowiązuje tylko w powiecie grodzkim Zielona Góra) Bariery techniczne to ograniczenia utrudniające

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK. Imię i nazwisko... syn/córka..., imię ojca

W N I OSEK. Imię i nazwisko... syn/córka..., imię ojca Nr sprawy... Data wpływu... Przyjął.... W N I OSEK o d o f i n a n s o w a n i e z e ś r o d k ó w P a ń s t w o w e g o F u n d u s z u R e h a b i l i t a c j i O s ó b N i e p e ł n o s p r a w n y

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: pieczątka PCPR

Nr sprawy: pieczątka PCPR pieczątka PCPR Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się, w związku z indywidualnymi

Bardziej szczegółowo

... Data urodzenia:... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...

... Data urodzenia:... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):... ...... Nr sprawy Data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się dla osoby niepełnosprawnej. I. Informacje

Bardziej szczegółowo

/wypełnia pracownik PCPR/

/wypełnia pracownik PCPR/ .../.../... powiat rok złożenia nr wniosku program likwidacji barier 20.., /wypełnia pracownik PCPR/... data wpływu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK. o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się ... data wpływu kompletnego wniosku Łęczyca, dnia... WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się I. Dane Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny data wpływu.. WNIOSEK Nr wniosku. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. 1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

(data). (podpis) WNIOSEK

(data). (podpis) WNIOSEK Data wpływu wniosku do PCPR (data). (podpis) Potwierdzam odbiór zarejestrowanego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ze środków

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kam., Plac Floriański 1, Tel. /Fax (041) 252 19 53 www.pcprskarzysko.pl e-mail: pcpr.sko@wp.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu...

Bardziej szczegółowo

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia... Załącznik nr 1a do Zasad dofinansowania likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych... Numer sprawy Pieczęć PCPR w Bochni... Data wpływu

Bardziej szczegółowo

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku .../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Data wpływu kompletnego wniosku oraz pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

ADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku )

ADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku ) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie Numer wniosku......... 2018r. (data wpływu wniosku ) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK. o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się .... Data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

Bardziej szczegółowo

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko ...... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr wniosku W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny pieczęć Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.... nr kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Seria i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Powiat Województwo Tel/fax z nr kierunkowym (tel.

Seria i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Powiat Województwo Tel/fax z nr kierunkowym (tel. MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ Data wpływu: Godzina wpływu: Nr wniosku BK/DZ*/ / Nr sprawy DdRS.6103.1. / WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania...

Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Wnioskodawca (wypełnić drukowanymi literami) Imię

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych Wniosek złożono w PCPR w Hrubieszowie Nr sprawy: Załącznik Nr 1 pieczątka PCPR+data przyjęcia/wpływu wniosku+podpis osoby przyjmującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel , Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00... data wpływu kompletnego wniosku - wypełnia PCPR pieczątka wpływu wniosku PCPR. 533. _

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko:... dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr tel/faxu... e-mail

Imię i nazwisko:... dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr tel/faxu... e-mail Data wpływu wniosku do PCPR Sanok ul. Jezierskiego 21 PCPR-CZP.4418...2015... Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER :

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER : POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W BIGORAJU Nr sprawy: Wypełnia PCPR WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER : - ARCHITEKTONICZNYCH * - W KOMUNIKOWANIU SIĘ* - TECHNICZNYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie) ...... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie) INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I DZIECKU/PODOPIECZNYM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 69, 32 618 18 70 Nr sprawy: RSN.700.6..... 2016 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ PCR-III.A.3240/ / Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel. 067-349-12-08... / numer kolejny wniosku/... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) /pieczęć jednostki rozpatrującej

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się. 1 Nr sprawy RN.611/./ ( wypełnia PCPR ) Data wpływu wniosku do PCPR.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. O dofinansowanie zakupu urządzeń z zakresu likwidacji barier technicznych.

W N I O S E K. O dofinansowanie zakupu urządzeń z zakresu likwidacji barier technicznych. ... Data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) Znak sprawy: RON.543.3.2017 W N I O S E K O dofinansowanie zakupu urządzeń z zakresu likwidacji barier technicznych. ***************************************************************************************

Bardziej szczegółowo

/wypełnia pracownik PCPR/

/wypełnia pracownik PCPR/ .../.../... powiat rok złożenia nr wniosku program likwidacji barier 20.., /wypełnia pracownik PCPR/... data wpływu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Łęczyca, dnia... WNIOSEK

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Łęczyca, dnia... WNIOSEK ...... data wpływu kompletnego wniosku Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Łęczyca, dnia... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...

... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... Załącznik Nr 1 do Regulaminu rozpatrywania wniosków i przyznawania dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych ze środków PFRON... /... /... numer kolejny

Bardziej szczegółowo

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 22-22-906;.../.../...... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: WNIOSEK ... Nr wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: 068-477-77-95 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON. dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON. dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko... Data wpływu... (wypełnia PCPR) Numer wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego I. Dane osoby niepełnosprawnej:

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie... w Sieradzu

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie... w Sieradzu Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie... w Sieradzu data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji

Bardziej szczegółowo

SON.5040.BA- - / 20 ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH:

SON.5040.BA- - / 20 ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH: ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH: L.P 1 2 (WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE PRACOWNIK MOPS w TRAKCIE PRZYJĘCIA WNIOSKU) NAZWA ZAŁĄCZNIKA ZAŁĄCZONO

Bardziej szczegółowo

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w. 32. WNIOSEK

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w. 32. WNIOSEK Data wpływu wniosku:... Nr sprawy:... Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w. 32.. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*)

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ul. św. Sebastiana 1 A, 59-100 Polkowice, tel./ fax 76 729-92-33 e- mail : pcpr_ polkowice@ o pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ NUMER SPRAWY DATA WPŁYWU WNIOSKU PIECZĘĆ PCPR W PLESZEWIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące wnioskodawcy..

Bardziej szczegółowo

... nr PESEL. data urodzenia. seria... nr... wydany w dniu... przez... ulica...nr domu...nr lokalu. nr tel. z nr kier... ... ...

... nr PESEL. data urodzenia. seria... nr... wydany w dniu... przez... ulica...nr domu...nr lokalu. nr tel. z nr kier... ... ... POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA: MOPS DR 6126 /201 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE UL. JANA III SOBIESKIEGO 9, tel. 34 3229205 42-200 CZĘSTOCHOWA W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji

Bardziej szczegółowo

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nr sprawy: wypełnia PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny Pieczątka MOPS-BZiRON data wpływu... nr sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL...3.Dowód osobisty:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się Data wpływu kompletnego wniosku: Pieczęć PCPR... Nr kolejny wniosku:... WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się Wnioskodawca:...,...

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00... data wpływu kompletnego wniosku - wypełnia PCPR pieczątka wpływu wniosku PCPR.533. 1.

Bardziej szczegółowo

Nr akt: ON-6032-.../2014

Nr akt: ON-6032-.../2014 Nr akt: ON-6032-.../2014 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00... data wpływu kompletnego wniosku - wypełnia PCPR pieczątka wpływu wniosku PCPR. 533. _

Bardziej szczegółowo

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko... Nr wniosku... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Kościuszki 31 66 530 Drezdenko WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier technicznych

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel , Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00... data wpływu kompletnego wniosku - wypełnia PCPR pieczątka wpływu wniosku PCPR.533. 1.

Bardziej szczegółowo