Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych na zadanie (nazwa zadania) 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... z dnia... wydany przez... ADRES ZAMIESZKANIA Kod pocztowy -. Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr m... Miasto Wieś. Telefon Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x) przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny (dla osoby ubezwłasnowolnionej) lub pełnomocnik Wnioskodawcy (na podstawie pisemnego pełnomocnictwa) Imię i nazwisko... Dowód osobisty: seria i nr... wydany w dniu.... przez... Nr PESEL... Miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr kodu poczta... powiat... województwo... nr telefonu...

2 3. Rodzaj niepełnosprawności (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt umysłowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Czy Wnioskodawca korzysta? : 1) z przedmiotów ortopedycznych (wymienić jakich) ) ze sprzętu rehabilitacyjnego (wymienić jakiego) Informacja o osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne): Lp. Imię i nazwisko Pokrewieństwo Wiek Niepełnosprawność stopień rodzaj niepełnosprawności niepełnosprawności /grupa inwalidzka 5. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym wraz ze mną pozostaje łącznie... osób, a przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł. 2

3 6. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia, cenę jednostkową brutto zakupu urządzenia): 7. Czy wnioskodawca posiada urządzenia podobne do wnioskowanych lub spełniające podobną funkcję, jeżeli tak należy opisać dlaczego korzystanie z nich stanowi barierę techniczną dla wnioskodawcy. Tak Nie Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu likwidacji barier technicznych: (w uzasadnieniu należy opisać niepełnosprawność wnioskodawcy i ograniczenia wynikające z niepełnosprawności oraz opisać w jaki sposób zakup wnioskowanego urządzenia umożliwi lub znacznie ułatwi wnioskodawcy wykonywanie codziennych czynności lub samodzielne funkcjonowanie)

4 9. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: - termin rozpoczęcia... - przewidywany czas realizacji zadania Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia): miejscowość kod pocztowy ulica nr 11. Koszty przedsięwzięcia i wnioskowana kwota dofinansowania: Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania... zł 1. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania... % 2. Inne źródła finansowania (np. deklarowany udział sponsora)... zł... % 3. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON... % 4. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu:... zł kwota słownie: Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na zakup wnioskowanego urządzenia (stan na koniec miesiąca przed złożeniem wniosku): Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON na likwidację barier Tak. technicznych (1) Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Nie. Stan rozliczenia Źródło: PFRON (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce 4

5 Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON na inne zadania: likwidacja barier architektonicznych, w komunikowaniu się, zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny, pożyczki, programy celowe: PEGAZ, Komputer dla Homera, Drogowskaz, Aktywny Samorząd itp.) (1) Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Tak. Nie. Stan rozliczenia Źródło: PFRON Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON (1) TAK NIE Kwota zaległości... Czy Wnioskodawca był stroną umowy zawartej z PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy (1) TAK NIE Nr i data rozwiązanej umowy, przedmiot umowy, przyczyna rozwiązania Czy Wnioskodawca posiada uprawnienia kombatanckie? (1) (informacja dla celów sprawozdawczych) TAK Nie. Jeżeli tak, to jakie? Kombatant. Wdowa po kombatancie. (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce 1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadania, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2014r., poz. 1182). 2. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do PCPR informacje o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Uwaga. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki wniosku. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 5

6 Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, (w przypadku dzieci do lat 16 kopii orzeczenia o niepełnosprawności). 2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim. 4. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu środków na wkład własny. 5. Udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, jeżeli takie występuje. 6. Dokumenty potwierdzające wysokość poniesionych nakładów na realizację zadania, jeżeli takie wystąpiły. 7. Ofertę cenową na wnioskowany sprzęt. 6

7 Załącznik nr 1 do wniosku O Ś W I A D C Z E N I E W N I O S K O D A W C Y o posiadaniu środków na wkład własny (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli w celu dofinansowania likwidacji barier technicznych. Niniejszym oświadczam, że Ja... (imię i nazwisko) zamieszkały(a) w: ul.... nr domu..., nr mieszkania... posiadam środki finansowe na wkład własny w wysokości wymaganej zasadami realizacji zadania. (kod pocztowy)... (miejscowość)..., data (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) * niepotrzebne skreślić 7

8 Załącznik nr 2 do wniosku... Dnia... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA (Załącznik do wniosku osoby ubiegającej się o dofinansowanie likwidacji barier technicznych) (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Data urodzenia Rodzaj niepełnosprawności (schorzenie) Prosimy wymienić urządzenie /sprzęt, którego zakup umożliwi lub znacznie ułatwi pacjentowi wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub samodzielną egzystencję Prosimy opisać ograniczenia wynikające z niepełnosprawności pacjenta uzasadniające potrzebę zakupu ww. urządzenia/sprzętu Stosowane przez pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne (wózek inwalidzki, kule łokciowe, laska, balkonik, protezy, itp.) pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie Uwaga: Wszelkie informacje w zaświadczeniu wypełnia lekarz. Zaświadczenia z dopiskami innych osób niż lekarz wystawiający zaświadczenie nie będą honorowane. 8